应激性心肌病患者行冠状动脉及左心室造影后严重并发症的观察与护理

郑丽丽，陈秀青

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州　325000)



应激性心肌病患者行冠状动脉及左心室造影后严重并发症的观察与护理

郑丽丽，陈秀青

(温州医科大学附属第一医院，浙江温州325000)

摘要：总结15例应激性心肌病患者行冠状动脉及左心室造影后严重并发症的观察与护理。主要护理措施是密切观察是否有严重假性桡动脉瘤形成、室间隔穿孔、恶性心律失常、早期急性肺水肿、左心室附壁血栓形成、心源性休克等，早期发现患者病情变化，配合医生予以积极的治疗与护理。15例患者行冠状动脉及左心室造影后，1例出现严重假性动脉瘤，经动脉止血器止血配合徒手按压后血止；1例出现急性肺水肿伴高血压危象，转心脏监护室治疗2 d后病情好转；1例左室附壁血栓形成，经药物治疗2周后血栓消失；1例并发室性心律失常，意识丧失，自动出院；1例出现心源性休克经治疗预后不佳，家属放弃治疗出院后死亡。13例患者经治疗病情好转出院。

关键词：应激性心肌病；造影；并发症；护理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.06.016

应激性心肌病(stress-induced cardiomyopathy，SCM)又称心尖球形(囊)综合征、章鱼瓶综合征、壶腹样心肌病、圣瓶样心肌病、安瓿样心肌病、Tako-Tsubo综合征、急性压力心肌病、伤心综合征、破心综合征、心碎综合征、死亡恐惧综合征等[1]，于1991年由日本的Dote等[2]首次报道。SCM是一种以短暂的左心室功能紊乱为特征的急性可逆性心肌病[3]，部分患者发病前有强烈的精神或躯体应激，临床表现以突发胸闷伴头晕，心前区剧烈疼痛，可伴有呼吸困难、恶心、呕吐、低血压、晕厥等类似急性心肌梗死的表现，严重者还出现急性肺水肿、恶性心律失常、心源性休克等。2010年9月至2014年5月，本院心内科收治15例SCM患者，均行冠状动脉及左心室造影以明确诊断，现将SCM患者行冠状动脉及左心室造影严重并发症的观察及护理报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组15例，男5例，女10例；年龄36～79岁，平均年龄(65±11.1)岁；冠心病8例，急性冠脉综合征2例，急性下壁心肌梗死3例，急性广泛前壁侧壁心肌梗死2例；合并高血压11例、糖尿病6例、脑卒中1例、甲状腺功能亢进症1例、右肾嗜铬细胞瘤并发急性肾功能衰竭1例；发病前有急性精神应激状态2例；心电图ST段升高10例、ST段下降5例、T波单纯倒置6例、Q-Tc延长3例、完全性右束支传导阻滞1例、心房颤动1例、室性心动过速1例；超声心动图报告左室前壁、室间隔及心尖部收缩活动减弱，射血分数降低。11例患者行急诊冠状动脉及左心室造影，4例于入院1～5 d内完善相关术前检查后行冠状动脉及左心室造影。15例患者造影后报告冠状动脉均可见斑块，左室前壁收缩活动明显减弱，心尖球形膨出，心底部收缩活动代偿性增强，确诊SCM。造影后给予营养心肌、对症与对因治疗，注意休息，同时避免再次受到精神的刺激。

1.2结果1例出现严重假性动脉瘤，给予动脉止血器止血配合徒手按压后血止；1例出现急性肺水肿伴高血压危象，转心脏监护室(CCU)治疗2 d后病情稳定转回普通病房继续治疗；1例发生左室附壁血栓形成，经药物治疗2周后，超声心动图检查血栓消失；1例患者并发室性心律失常，意识丧失，自动出院；1例患者出现心源性休克，经积极治疗预后不佳患者家属放弃治疗，患者出院后死亡。13例患者造影后经对症治疗，心功能完全恢复正常，无遗留并发症，半年至2年内随访无再发。

2严重并发症的观察与护理

2.1严重假性动脉瘤形成冠状动脉造影经股动脉途径容易出现假性动脉瘤，经桡动脉穿刺途径少见，严重假性动脉瘤可压迫周围神经，造成血栓栓塞、皮下组织坏死等不良后果。桡动脉假性动脉瘤的形成因素主要考虑为患者桡动脉纤细，术中医生多次穿刺后引起动脉破裂，局部出血，术中使用抗凝药物等原因。患者造影后返回病房，常规带回动脉止血器，穿刺点处纱布覆盖固定，护士密切观察穿刺点局部纱布有无渗血情况，根据患者具体情况放松动脉止血器，一般于造影后1～2 h第1次放松动脉止血器360°，以后每2 h再放松360°，直至6 h后完全放松，每次放松后观察5～10 min，如果发现患者手臂有肿胀、麻木、肌张力高时及时检查，桡动脉假性动脉瘤形成时局部触诊可及搏动包块，听诊可闻及血管杂音。一旦怀疑患者出现桡动脉假性动脉瘤立即报告医生行超声心动图检查，定位假性动脉瘤破口处，在破口处做好记号，医生徒手按压15～30 min，此后隔天于相同部位再次徒手按压，按压结束后继续止血器压迫止血12～24 h，当患者瘤体缩小，再次复查超声心动图瘤体破口已经闭合，停止再次按压，去除止血器压迫止血，同时指导抬高患肢，注意有无麻木不适。本组1例出现桡动脉假性动脉瘤，患者返回病房时包扎纱布成鲜红色，主诉穿刺处及手臂上方疼痛肿胀，穿刺部位出现进行性增大的肿块，有搏动感及震颤，听诊有杂音，表浅病灶质地较硬，包块周边皮肤有较大范围的淤斑，急查超声心动图诊断假性动脉瘤，经止血器压迫止血后假性桡动脉瘤体并无增大，第2天患者穿刺处出现大小不等的水泡，告知患者水泡是肌张力高导致，局部不可按压，避免水泡破裂，1周后水泡自然吸收，局部皮肤淤斑逐渐消退，病情好转出院。

2.2急性肺水肿SCM合并慢性肾功能不全患者早期及急性期容易出现急性肺水肿，主要表现为胸闷、心悸、气促、乏力、呼吸困难，严重者可出现大汗淋漓、烦躁不安、口唇青紫、面色苍白，甚至有濒死感，肺部听诊可闻及湿啰音和哮鸣音，患者被迫采取端坐卧位。一旦发生急性肺水肿，立即常规鼻导管或面罩给氧，根据动脉血气分析结果，调整氧浓度及判断有无使用无创呼吸机或气管插管呼吸机辅助通气指征，同时配合药物治疗，给予利尿、强心、扩血管药物。SCM患者出现急性肺水肿时会分泌大量儿茶酚胺，导致外周血管收缩，血压大幅上升，增加后负荷，减少肾血管流量，大量水钠潴留会加重肾功能不全。因此护理上早期密切监测血压波动情况，必要时每5～10 min监测血压变化，观察患者全身水肿症状，正确记录24 h出入量，严格限制液体管理。本组1例造影术中出现急性肺水肿伴高血压危象，转入CCU进一步治疗，经强心、利尿、扩血管、改善心室重构等治疗2 d后，患者病情稳定转回普通病房，最终好转出院。

2.3室间隔穿孔(VSR)VSR是急性心肌梗死后出现的少见的严重并发症，但相对于SCM患者发生室间隔穿孔的报道甚少，源于确诊SCM的病例数不多。发生VSR的患者病情凶险，病死率高，预后极差。VSR发生部位与梗死血管供血范围有关，发生室间隔前下方心尖部多数因前壁心肌梗死所致，而下壁和(或)右室心肌梗死常发生在后间隔部[4]，因此心肌梗死合并SCM患者VSR发生率较高。一旦发生VSR，患者表现急性肺水肿、心源性休克症状，临床上采取抗心力衰竭、抗休克治疗，目前可行内科保守治疗基础上加介入封堵术或外科手术修复缺损。内科保守治疗主要改善心功能，使用硝酸酯类药物减轻心脏后负荷，使用Swan-ganz导管监测血流动力学参数，行主动脉内球囊反搏术辅助治疗，为内科介入封堵治疗及外科手术治疗争取时间。本组病例未出现VSR并发症。

2.4恶性心律失常SCM患者发生的恶性心律失常主要是室性心律失常，发生率为8.6%[5]。患者行造影返回病房后立即进行心电、血压、呼吸、血氧饱和度监测，并将数据连接到中心监护仪上，以便于观察。当发现患者频发室性早搏及室性早搏二联律、三联律，或者多源性室性早搏、短阵室速持续5 s以上、QRS波出现在前一搏动的T波上，立即报告医生。及时采血进行电解质监测，患者血钾<3.5 mmol/L时，遵医嘱予静脉或者口服补钾，使血钾维持在4.0～5.5 mmol/L；对于突发的恶性心律失常，予患者平卧位，建立静脉通路，遵医嘱使用抗心律失常药物。有研究显示β受体阻滞剂能够预防SCM发生，在左室流出道梗阻时能够减轻流出道压力阶差，且有一定的预防心律失常作用[6]。本组1例患者造影术中出现室性心律失常，表现为频发室性心动过速伴意识丧失，经口气管插管机械通气后急诊行冠状动脉及左心室造影，造影后患者再次出现室性心动过速，予同步电复律后转为窦性心律，左室造影示LVEF 31%，转入CCU治疗，最终家属放弃治疗。

2.5左心室附壁血栓形成Haghi等研究[7]认为左心室附壁血栓形成在SCM患者中的发生率约2.5%～8.0%。SCM伴左心室附壁血栓形成患者最严重的后果是血栓脱落导致周围动脉及重要脏器的栓塞。一旦确诊为左心室附壁血栓形成，患者绝对卧床休息，避免血栓脱落，遵医嘱口服双联抗血小板聚集药物拜阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，普通肝素钠50 mg加入等渗盐水至50 ml微泵输注，每隔4～8 h监测活化部分凝血活酶(APTT)结果，调整APPT值至50～80 s，治疗3～5 d后复查超声心动图了解血栓情况。使用抗栓药物治疗期间，密切监测患者有无出血倾向，既往有消化道溃疡病史的患者注意有无解黑便，监测大便隐血试验；有高血压和心房颤动病史患者注意有无头痛、头晕等不适，早期判断有助于避免出血事件的发生。本组1例患者术中经左心室造影确诊并发左心室附壁血栓，经上述方法治疗护理2周后复查超声心动图血栓消失。

2.6心源性休克SCM患者合并急性心肌梗死容易导致心源性休克，患者出现明显的重要器官灌注不足，如意识改变、面色苍白、四肢厥冷、少尿或者无尿，立即报告医生并配合医生行床旁漂浮导管监测，获取血流动力学数据，辨别心源性休克是否合并绝对循环血容量不足。根据血流动力学的结果，遵医嘱正确使用血管活性药物，根据出入量适当输液，必要时行主动脉球囊反搏术。对于呼吸困难的患者，通过动脉血气分析检查，采取氧疗措施，必要时采取呼吸机辅助通过气道正压通气改善患者通气状况，减轻肺水肿，纠正低氧和二氧化碳潴留，从而缓解呼吸困难。对于烦躁不安患者使用少量的镇静药，避免搬动患者，专人护理。本组1例患者冠状动脉造影后出现心源性休克伴意识不清，血压下降至50～60/20～30 mmHg，超声心动图检查提示LVEF 18%，予快速加压补液，去甲肾上腺素3 μg/(min·kg)加入等渗盐水至50 ml微泵输注，经上述处理仍不能维持血压，医生下达病危通知书，家属放弃治疗。

3小结

SCM患者行冠状动脉及左心室造影后严重并发症主要有严重假性动脉瘤形成、VSR、恶性心律失常、早期急性肺水肿、左心室附壁血栓形成、心源性休克等，护理上加强病情观察判断，及早发现患者病情变化，配合医生予以积极的抢救与治疗，以促进患者康复。

参考文献：

[1] 陈燕,胡剑威.我国女性应激性心肌病的临床表现及诊治特点分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2014,22(5):91-93.

[2] Dote K,Sato H,Tateishi H,et al.Myocardial stunning due to simultaneous multivessel coronary spasms:a review of 5 cases[J].J Cardiol,1991,21(2):203-214.

[3] 周益锋,王勇.Tako-Tsubo心肌病研究进展[J].心血管病学进展,2007,28(3):429-431.

[4] 何进舟,王爱玲,郭杰,等.急性心肌梗死并发室间隔穿孔的临床分析[J].安徽医科大学学报,2014,49(12):1828-1830.

[5] Madias C1,Fitzgibbons TP,Alsheikh-Ali AA,et al.Acquired long QT syndrome from stress cardiomyopathy is associated with ventricular arrhythmias and torsades de pointes[J].Heart Rhythm,2011,8(4):555-561.

[6] 王运红.应激性心肌病的发病机制及诊治进展[J].中外医疗,2013,32(22):191-192.

[7] Haghi D,Papavassiliu T,Heggemann F,et al.Incidence and clinical significance of left ventricular thrombus in tako-tsubo cardiomyopathy assessed with echocardiography[J].QJM,2008,101(5):381-386.

作者简介：郑丽丽(1984-)，女，本科，护师.

收稿日期：2016-01-20

中图分类号：R473.54

文献标识码：B

文章编号：1671-9875(2016)06-0557-03