美国克利夫兰诊所护理实习的体会

方雅璇

美国克利夫兰诊所护理实习的体会

方雅璇

关键词:美国；医院；临床护理；实习；体会

顺应2015年的医改潮流,中国的护理事业处于不断发展进步之中,中西方临床护理的对比往往对中国的护理事业的发展有借鉴意义。笔者有幸于2013年作为交换生到美国克利夫兰诊所间断实习两个多月,对于中美临床护理有很多感触,在此,仅对个人观点进行总结。中国与美国由于各自不同的社会背景、社会文化、社会责任和期望,造就了中美两国之间国家建设、经济生活以至于医疗体系的众多不同。例如,中国的社会医疗保险覆盖广大人民群众,而美国的医疗保险大多为高投入的商业保险,并不为广大人民所拥有。中国的医疗制度间接导致了医院负担重,医护人员过度辛劳的情况。因此,医疗改革、临床护理的改革,是很有必要的。为了更好地改革临床护理,就要充分了解其他国家临床护理的情况,以中国国情为基础,制订合理的改革计划。

1医院环境

中国医院是一个纯粹为了工作而工作的环境,医院的建设规模有限,住院环境通常很拥挤，缺乏宜人的环境和充分的延伸服务。而美国的知名医院一般具有很大的规模,并且医院建有停车大楼,很好地对车辆的停放进行了管理,医院环境整洁。美国医院的内外部环境都是为了给病人创造一个舒适的休养环境和利用医院的所有资源宣传医疗知识,建设良好的医院形象[1],同时也为医护工作者创造了一个良好的工作环境。

1.1门诊楼的设置中国大部分医院的门诊楼都设置了导医台、收费处、药房、体检处、医生办公室以及输液室等,格局比较简洁、拥挤,缺乏人性化的怡情的装饰。美国医院的门诊楼有以下几个特色:自动开关门,艺术性及医院标志性的装饰,休息等待区配备沙发,收费处、药房、体检处、医生办公室等错落有致、格局宽敞。门诊楼一层还有内置的购物商店、快餐店、员工餐厅等区域,方便工作人员和病人使用。

1.2住院部大楼的设置中国医院的住院大楼内的科室有很多的入口,有些医院的科室护士站前后都有入口,不利于科室的安全管理。部分科室设置有临床教室,可供医护人员集体交班、学习、与病人沟通。美国医院的科室一般设置加厚的钢材大门有自动开关或按钮，无法用手推动,大门正对着护士站,方便护士注意到进入科室的人员。科室有餐饮区和公共休息室。没有可供医护人员睡觉的休息室,也没有医生办公室。护士站有护士台、心电监护显示器等电子设备。餐饮房提供冷或热饮用水、冰块、咖啡、鲜奶、甜或咸的饼干,病人和医护人员在需要的情况下可食用。公共休息室是开放的,一般配有沙发、计算机,可供医护人员和病人讨论病情等。1.3住院病房设置中国的医院中普通病房住3人～6人,病人有单独的置物柜,除床单位外,每间房一台电视机,房内没有过多的医疗设备。科室在发病高峰期通常会选择在过道里加床。病房并不配备医疗材料,加重了护士的工作负担,也不利于处理紧急情况。美国的病房标准是一人一间,内置一张自动升降床、一套生命体征监测设备、一张移动的桌子、一条靠墙的沙发凳、一台挂壁式电视机,病房内有厕所,病房的进门处设有快速手消毒、临时工作台(包含所有可能使用的一次性使用的护理材料,如橡胶手套、绷带、胶带、电极片等)、医疗废物垃圾桶,方便医护人员即取即用和及时处理医疗废物。

1.4医院大楼间的联系中国医院的大楼多独立存在,并不相连。而美国医院的大楼之间有相连的空中通道,可供医护人员及病人方便通行。

1.5医院的延伸服务中国大部分的医院都有独立的食堂,没有图书馆。美国医院的门诊楼内设置餐厅、医院图书馆,可翻看书籍、上网查找资料、打印资料、租借ipad等。

此外,美国医院的每个大楼都有休闲的空间,如内置的喷泉、绿色植物、咖啡座等。美国很多地区为了节省空间,采用了停车大楼,例如医院建设了停车大楼供工作人员持卡使用,使得医院的外部环境宽敞整洁,行动方便。

2护理工作内容

中美临床护理操作原则基本相同,强调无菌原则,但由于使用的工具略有不同,因此操作过程有些不同。护理工作的分工、内容和要求也有很大不同。

2.1工作负荷中国医院护理工作多采用8 h或12 h制,弹性排班,午餐和午休时间较长,白班护士平均每人要照护十多例病人,夜班值班护士要照护科室里的所有病人,美国医院护理工作时制与国内一样,但白班护士平均每人照护约3例病人,夜班护士照护约6例病人。午餐时间1 h。

2.2工作内容中国护士的主要工作内容是配药、输液、观察和记录病人的生命体征、采集血标本、换床单及被套、做护理记录、其他基础护理、领药,管理科室的各种医疗材料的使用,催病人交住院费。美国护士的主要工作内容是每天对病人进行全身评估、测量生命体征、记录出入量、做护理记录、监督病人用药、换药等其他基础护理,根据护理程序实施护理并及时与医生沟通病人的情况。

中国护士在给药时常常集体配药后,再按顺序分发,最后再按顺序给药。这是一种具有安全隐患的操作,容易给错药。美国护士的给药是按照操作标准,每次只取一个病人的药,给药,然后再返回配药室取下一个病人的药,大大降低了护理错误的危险。其次,护士在给药前需要观察病人的生命体征、病人的过敏源、核对药物的作用、副反应和药物的相互作用,对此药物是否适合病人现在的状况做出判断,并及时联系主治医生寻求医嘱。对于长期卧床的病人,护士会制作一个2 h更换卧位的时间表,贴在病人正对面的墙上,以便病人及时翻身或提醒护士协助翻身。

2.3工作分工中国医院现多采用责任制整体护理制度。病人家属或护工可以分担部分基础护理内容。保洁人员做科室的卫生清洁工作。病人常常都需要家属和护工的陪同,有时过度的探视反而影响病人的休息[1],病人需要自己准备膳食,只有必须进行特殊肠内营养的病人才会由医院专门配餐。美国医院多为科室配备护工,其主要工作是更换床单、被套及管理科室的清洁卫生。护士助手分担部分基础护理工作。药剂师负责配置药物。在美国护士准则里,除立即使用的药物外,配药的工作原则上不应当由护士完成,而应当由药剂师完成。护士并非专业的财务管理人员,由护士催缴住院费容易激化护患矛盾。社会工作者负责解决病人的经济问题、家庭矛盾,促进病人配合治疗。物理治疗师负责到科室陪病人锻炼。配餐人员负责遵医嘱为病人配置营养餐,按时送到病房。医疗材料管理人员负责每天清点并补充科室的医疗材料和药物。病人并不需要家人的长期陪同,能够获得充分的安静休息的时间[1]。

2.4着装差异中国护士着过膝的白大褂、白裤、护士鞋、戴护士帽、戴挂表,可携带其他私人物品。美国护士工作时着及臀的短袖上衣(医院里常年恒温)、白裤、白色或灰色的运动鞋、不戴护士帽、戴腕表,随身携带听诊器(护士要随时准备着评估病人的病情)和内部联系电话(通过内部联系电话与医生及时沟通病人病情,并获得即时医嘱,每个班次只有一部内部电话,在交班时也要交接)。

2.5医学知识要求中国护士要有能判断病情和治疗方法的基本能力。就全国范围而言,护理工作者主要为专科毕业,三级医院的本科护士和研究生护士比例较高且仍在增长。美国护士也要有能判断病情和治疗方法的基本能力；但不同的是,护士须按护理评估、护理诊断、护理目标、护理措施、护理结果评价的流程做出专业的护理评判。三级医院要求护士必须完成护理本科的学习。

2.6交班中国医院要求护士每天与医生一起大交班,然后护士交班和床边交班,了解病人的病情变化,不进行全身评估。美国医院要求护士床边交班,不参与医生交班,同时完成对病人的全身评估并及时记录。

3护士工作技能

护理操作都必须有操作标准,中美护理操作虽有差别,但是大同小异。具体的差别:其一,中国的护理操作基本上都是用的可重复使用的消毒用品,因此在准备用物的过程中对于无菌操作的要求比较复杂,使用可重复使用的物品的好处是可以大大节约资源。而美国的护理操作基本上都是使用的一次性包装的消毒用物,比如清理伤口时使用的伤口护理包等,因此在准备用物时非常的方便和节约时间,但也比较浪费,会造成过多的医疗垃圾。其二,美国的护理操作与临床实践和最新的科研结果与时俱进,护士在临床操作中能够一丝不苟地完成;而中国大部分医院的护士不能够完全按照操作标准来执行操作,一部分原因是操作标准没有及时更新,另一部分原因是操作标准的制定脱离了临床的实际情况。其三,中国的护士在进行操作考试的时候,要更多地考虑到操作的优美性、操作的省力原则,有些对于肢体动作的优美性的过分要求会分散护士对真正的护理操作的关注程度,从而影响到操作的有效进行;而美国的护士更加讲究效果、注重无菌操作,并且由于病床和其他仪器大多是可以升降的,她们很少需要考虑省力原则的应用。最后,美国的护士很少需要做注射,并且对于比较难完成的注射,她们需要请专业的穿刺团队完成;而中国护士大都很擅长输液操作,科室内的护士完全能够独立完成输液,很少需要外援。

4护理急救技能考核

护理急救技能是非常重要的技能之一。然而,中国病人的急救大多数都是医生主导的,因此在过去很多年里,都没有重视对护士的急救技能的培训和考核。直到最近几年,才开始定期组织护士急救技能的考核。大多情况下考核都是预先通知的,有确定时间和操作标准,不需要所有护士同时参加,甚至每个科室都会安排好这次和下次参加考核的护士。相比而言,美国护士(即使是实习生)在到临床工作之前都必须考取急救证,因为他们的科室一般没有常驻医生,大部分时间只有护士在工作,因此临床急救就更多地依赖于护士。她们的急救考核会由医院专门的护理技能培训中心的人员安排,不会预先通知到具体的科室,护理技能培训中心的人员大部分是临床护士的老师。他们会随机地选择科室和时间设置模拟病人,并按下急救铃,此时,所有正在工作的护士都认为是病人出现了紧急情况,都会尽快处理好手头的工作,赶到报警的病房。率先进入病房的4名护士会成为这次急救过程的主导团队,2人轮流做心肺复苏,1人观察和准备除颤,另1人观察和记录,当考评人指示急救成功后,进行操作的护士要在记录表格上签字确认。考核结束后考评人会给出评价,抢救时间的记录都精确到毫秒。

急救技能是一个非常关键的技能,不能仅仅只从理论上学习,并且在实际操作中也不可能仅由1人完成,需要团队合作。由此可以看出,美国的医院护理技能考核比中国更加切合实际,更加有效。

5对护士的健康管理

护士的健康应该是医院需要关注的内容,美国医院要求护士,甚至是实习护士都要完成规定的健康体检和免疫接种,在完成前不能到医院工作。医院每年都会为所有的医院工作者组织1次免费的流感疫苗接种。美国的医院还为护士建立了很多的健康项目,包括优惠的医疗服务、健身项目、高年资护士对低年资护士的指导项目,他们不仅关注护士的身体健康,还关注护士的心理健康。医院管理者认为,员工具有良好的健康状况才能更好地完成医疗服务。中国的医院也为护士提供了体检,但是很少有为护士设立的健康项目,护士的健康问题大多时候都是由护士自己或科室内部解决。

6电子信息系统对中美护理的影响

电子信息系统对社会的各个层面都有深远的影响,近年来,中国很多的医院也建立了医院内部的电子医疗系统,解决了很多医疗文件书写的问题,但是还没有做到美国那样的科技化的程度。首先,中国的电子医疗系统偏重于医生的记录,对于护士的护理记录的设置却不够。很多时候,护士在完成电子系统的录入后,还要完成手写的护理记录,并没有减少实际的工作负担。护理记录不完善的原因有很多,比如:①护理内容贫乏,护士操作中缺乏护理评估、诊断、干预等内容,没有系统性的需要记录的护理内容;②设备缺乏,护士没有足够的电子设备,不能及时地将护理内容记录到档案中。对比而言,美国护士需要记录的内容更多,但是他们有更细化的记录系统,比如:对病人皮肤完整性的评价,系统中会有多个选项可供选择,很少需要护士键入。之前提到,美国护士在给药前要核对药物的作用等,因为医院里有很多移动工作站,能够通过电子条码等方式协助护士确认护理操作和使用的药物。护士在进行护理操作的同时,能够及时记录护理内容,保证了持续有效的病情记录,减少了护士手工记录的工作量[2]。移动工作站和电子信息系统的使用为护理记录提供了记录标准和系统指导,真正节约了护士操作所需要的时间,并且保证了护士更好地完成操作[3]。并且,这样的护理记录对于医生也具有更高的参考价值[3]。其次,美国的电子信息系统不仅体现在医疗记录上,还体现在医疗用品管理上[2]。比如,每个科室内部都有存放医疗用品和药物的房间,其中所有的储藏柜都采用电子系统控制,护士要取药,首先要使用护士编号进入系统,核验指纹,选择病人,再根据医嘱选择需要的药物,然后药柜会依次打开以供取药,取药后还可以扫描药物的条码再次查对,给药完成后,还要在移

动工作站上完成给药记录,并回答验证问题。这样的电子控制的辅助设备,帮助护士大大降低了给药错误的风险,同时也提高了职业安全。最后,美国医院的电子信息系统允许护士、医生、病人等相关人员进入,但是进入系统后获得的病案资料略有不同,并且该电子信息系统在各合作的医疗机构之间共享。医护人员入职或实习之前,要先通过网络的电子信息系统的培训,并通过考试,以确保所有人员在正式工作时都能顺利使用和完成记录。但是,美国很多的护士对于他们习惯使用电子信息系统而渐渐失去手工整理和记录病情的能力感到担忧,他们设想,如果有一天他们的系统受到入侵,突然失去作用,那么临床护士在这种情况下又将怎样应对突如其来增加的工作量,医院又将如何保证医院工作的正常进行。因此,他们认为在习惯使用电子信息系统时,仍需不断锻炼医护人员手写医疗记录等的能力。

7讨论与建议

美国医院的设置有许多优点,如艺术性的装饰不仅能愉悦心情,缓解就医压力和上班压力,还能够通过装饰进行医院的形象建设,具有很好的广告效应和品牌效应。内置的购物店和餐厅能够减少工作人员和病人出行的麻烦,使他们都能够更加方便地满足个人的临时需求。科室大门的设置体现了科室的安全性,护士站背面没有入口可以大大增加夜班护士的安全。公共餐饮区考虑到了不同病人的饮食需求,如低糖饮食、低盐饮食等。同时也可及时为病人和医护人员提供临时的营养需求，降低了个人携带食品的需要,有利于科室整洁性的管理。空中通道方便通行,减少电梯的拥挤程度。空中通道的全程暖气供应能方便在不同季节的出行,良好的温度控制能降低部分急重症病人在转运过程中的风险。美国护理工作细致、明确、专业化的分工能够保证每个工作人员专注于做好自己的工作,降低医疗失误的风险,提高护理质量。并且,护士的穿着、佩戴以舒适、安全、有利于高效工作为首要标准。另外研究证明,护士帽携带大量微生物,不利于感染的控制。设置图书馆是因为学习资料对医护人员非常重要,循证医学和循证护理都要求有强有力的证据支持系统。对护理人才高水平的要求是发展护理事业和更好地为病人服务的基础,护理人才的知识和能力与护理内容有很大的关系。

中国医院在以上设置方面还有所欠缺,此外,医院加床严重的现象降低了护患比例,不仅影响科室整洁性,也不利于病人的住院治疗。护士工作分工不明确,工作内容繁杂,繁重的工作经常使得中国的护士缺乏休息时间,增加了护士的劳动强度。护患比太低,工作压力大,也容易影响护理效果,造成护士职业病和职业倦怠等问题。

综上所述，中国医院应按照医院的具体情况和循证护理的原则优化护理操作标准;改善护理技能培训和考核的方法;合理划分护理工作内容;促进护士的身心健康;完善医疗信息系统的建设;提高护患比;加强护理团队的建设,提高护士的教育水平,改革护理内容、工作形式等要配合护理教育的改进。要改善医院护理的状况,优化医疗服务,创造一个让人身心愉悦的医院环境,促进病人更好、更快的康复,但还有以下困难:缺乏医疗资金支持;医院与社区的分工合作不当;病人对医疗知识和医院的了解的不足;缺乏专业医疗团队的建设。

8本文的局限性

由于笔者只在有限的医院实习过,对于中美护理的认识并不全面。谨以此文作为交流学习的媒介。

参考文献:

[1]胡艳军,刘小明,王昭.中美护理服务文化的差异[J].当代护士,2008(5):30-31.

[2]石兰萍.中美两国护理信息系统的临床应用对比[G]//中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛汇编.北京:中国医院协会信息管理专业委员会和卫生部医院管理研究所,2008:47-49.

[3]楼建华,沈南平.中美护理工作比较和借鉴[J].实用护理杂志,2000,16(11):55-57.

(本文编辑孙玉梅)

作者简介方雅璇,护士,硕士研究生,单位:430071,武汉大学HOPE护理学院。

中图分类号：R47

文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.16.043

文章编号：1009-6493(2016)06A-2046-04

(收稿日期:2015-06-27;修回日期:2016-03-14)