左心房内吻合治疗心下型肺静脉异位引流效果分析

陈忠建 翟波 王鹏高 石磊 董向阳 杨房 崔亚洲 陈振良 于文波

河南郑州市儿童医院 郑州 450000



左心房内吻合治疗心下型肺静脉异位引流效果分析

陈忠建 翟波 王鹏高 石磊 董向阳 杨房 崔亚洲 陈振良 于文波

河南郑州市儿童医院 郑州 450000

目的 探讨左心房内吻合术治疗心下型完全性肺静脉异位引流的效果。方法 对32例心下型完全性肺静脉异位引流新生儿实施深低温体外循环下左心房内吻合术。结果 本组手术顺利, 23例患儿术后延迟关胸,无手术死亡病例。5例心脏复跳后心率较慢安装临时心脏起搏器，术后1～5 d心率恢复正常。除2例因低心排综合征于术后早期死亡,其余患儿均治愈出院。3例患儿术后反复出现肺部感染,2例出现气胸，给予抗感染，胸腔闭式引流均匀恢复。1例心脏超声提示发现主动脉弓有缩窄，再次手术解除主动脉弓缩窄，痊愈出院。28例随访3个月～5 a，行心脏超声、胸片检查。患儿心功能良好, 吻合口血流速度正常。结论 对心下型完全性肺静脉异位引流新生儿实施左房后壁心内吻合手术，吻合口充分，有利于提高术后恢复效果。

心下型完全性肺静脉异位引流；左心房内吻合；效果

2008-05—2015-05，我院对32例心下型完全性肺静脉异位引流新生儿实施深低温体外循环下左心房内吻合术，术后恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例新生儿中男19例，女13例；年龄3～27 d。体质量2.2～4.6 kg。均伴不同程度的紫绀，气喘、纳差、多汗。其中18例直接由内科监护室辅助呼吸机辅助通气转入行急诊手术。术前通过心脏彩超检查明确诊断，均伴有不同大小的房间隔缺损(2～11 mm)。11例术前彩超对垂直静脉走形探查不清，行增强心脏CT检查明确垂直静脉走行。术前给予强心、利尿、调节内环境等治疗。

1.2 手术方法 气静全麻，常规建立体外循环后，常温并行循环下，分别在主动脉与上腔静脉之间下方和右房的右外侧分离出肺静脉的共干，右侧的上下肺静脉。再顺着肺静脉的共干向左侧分离出左侧肺静脉分支和垂直静脉。分离出肺静脉后开始降温，深低温(18°C～21°C)时将右房壁与房间隔打开，找到左房，将其后壁作切口。分离出肺静脉共干和垂直静脉后，沿膈肌水平缝扎切断垂直静脉，近端纵向切开至肺静脉共干。左房内切口用6-0prolene线端端缝合，用自体心包片将房间隔缺损修补。复温开放主动脉，心脏自动复跳。手术中转机时间67～136 min。

2 结果

本组23例患儿术后延迟关胸,无手术死亡病例。5例心脏复跳后心率120次/min左右，术中安装临时心脏起搏器。术后1～5 d心率逐渐恢复正常。术后有1例一期关胸，术后出现严重低心排。2 h后再次进手术室给予拆除缝线，再采取延迟关胸。除2例因低心排综合征于术后早期死亡,其余患儿均治愈出院。3例患儿术后反复出现肺部感染,2例出现气胸，给予抗感染，胸腔闭式引流综合治疗恢复，1例术后尿少，给予肾渗透治疗，3 d仍尿少，心脏彩超发现主动脉弓有缩窄，再次手术矫治主动脉弓缩窄，术后痊愈出院。28例随访3个月～5 a。随访期行心脏超声、胸片检查。患儿心功能良好, 吻合口血流速度2.2 m/s。心脏大小正常，心功能正常，患儿随同龄儿发育。

3 讨论

完全性肺静脉异位引流占先天性心脏病2%，心下型肺静脉异位引流约占20%～25%[1]。因垂直静脉引流在门静脉，下腔静脉，肝静脉等引流通道长，导致下腔阻力增高，而发生不同程度梗阻的静脉淤血及肺动脉高压，心功能不全，低氧酸中毒[2]，病死率高。通过心脏彩超检查多可明确诊断，部分心下型垂直静脉引流不能明确时，可行心脏CT造影检查明确垂直静脉走形，为手术提供依据[3]。但对于有明显梗阻的危重患儿检查，存在加重肺部阻力可能，需监护室医生和麻醉医生配合，如中途有变化，终止检查。由于患儿肺淤血和肺动脉高压，体循环血流量下降，易出现全身低灌注，早期出现代谢性酸中毒，术前应给予强心、利尿，纠正酸中毒，调整内环境，必要时需气管插管，呼吸机辅助通气。

我们采用左心房内吻合法，首先常规建立体外循环，并行循环下先在心脏右房右侧分离右肺静脉，顺着右肺静脉向左侧分离肺静脉共干，左侧肺静脉、垂直静脉。在右侧分离左侧或垂直静脉较困难，可将心脏上翻分离。再降温至18℃～22℃，阻升主动脉，灌注心肌保护液，心脏停跳，右房切口。先沿膈肌水平缝扎切断垂直静脉，注意垂直静脉要贴着膈肌缝扎切断，远端缝合严密防止大出血。近端不缝合，从近端纵向共干切开。部分患儿共干短小，如向左肺静脉延长切口，缝合吻合时由于离左肺动脉较近，易造成左肺动脉口狭窄、出现梗阻。本组手术中保留一部分垂直静脉可加大吻和口的面积，减少术后吻合口梗阻的发生。纵向切开房间隔，暴露出左心房，在左方后壁平行共干方向切开，向上剪至左房顶部，向下剪至距离二尖瓣根约3 mm左右。如果吻合口仍不够，可沿左心耳切开，扩大左房吻合口。用6-0prolene线连续缝合肺静脉+垂直静脉切口与左房后壁切口，并用自体心包片修补房间隔缺损要足够大，扩大左房的容积，减轻左房压力，利于肺静脉回流，减少压力性梗阻。复跳后注意肺动脉压力，除予强心药物外，给予扩张肺血管压力药物，减轻肺高压。必要时给予万他维吸入。心率稳定后，缓慢调整体外循环流量，逐步停体外循环，超滤提高红细胞压积，减少炎症介质。

传统心脏上翻法对心脏易造成挤压损伤，同时温度升高，不利心肌保护。加之上翻法暴露左心房与肺静脉共汇较困难，不利于缝合。且在缝合过程中不易暴露整个切口，易造成吻合口狭窄和出血。左心房后壁心内吻合方法的优点在于：可减少左房内切口吻合暴露较好；可显示左房内的瓣口，对二尖瓣保护性好；可清楚看到缝合的边缘情况，利于缝合时调整，为吻合提供较好条件。目前垂直静脉是否应该结扎还存在争议[4-5]，有学者认为开放可缓解肺静脉吻合口的压力[6]，远期自行闭合。部分学者认为远期存在左向右分流导致肺充血，肺动脉高压，心力衰竭的风险[7]。我们对本组患儿垂直静脉全部缝扎切断的优点在于[8]：切断后从垂直静脉近端向共汇切开，扩大肺静脉的吻合口。吻合过程中活动度较好，吻合口不易被牵拉变形，减少阻力性梗阻发生。而肺静脉异位引流都存在左心发育小，是因回左心血少得不到锻炼而容积小，而并非是真正的左心发育不良而造成的。后期左心功能都可得到较好锻炼和恢复。同时术中用自体心包片缝合房间隔缺损要足够大，如果房缺较小，可切开房间隔扩大切口，再用自体心包片缝合来扩大左房，减轻左房压力性梗阻[9]。此外为减轻左心的容量负荷，停机时的心率维持在>160次/min，如心率120次/min左右建议安装临时起搏器，提高心率，待稳定后或3 d后再将起搏心率下调。建议延迟关胸[10]，待循环稳定或3 d后考虑再关胸。

[1] 李守军，王维，郑哲，等.婴儿期完全性肺静脉畸形引流矫治术近期疗效分析[J]. 中华外科杂志，2010,48(10):731-733.

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[3] 杨健萍，周爱卿，李筠，等.完全性肺静脉异位引流诊断探讨(附91例报告)[J].中国医学影像技术，2003,19(8)：1 013-1 015.

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[7] Konstantinov IE. Primary sutureless repair of total anomalous pnlmonary venous connection. The value of intrapleural hilar reapproximation.[J] J Thorac Cardiovasc surg, 2006,132:729-730.

[8] 郑景浩,徐志伟,刘锦纷,等. 新生儿梗阻型完全性肺静脉异位引流的治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(12):709-712.

[9] Ricci M, Elliott M, Cohen GA, et al. Manaement of pulmonaryvenous obatruction after correction of TAPVC:risk factora for adverse outcome.[J] EUR J Cardiothorac Surg,2003,24:28-36.

[10]景延辉,贾兵,陈张根,等. 17例心下型完全性肺静脉异位引流的外科治疗[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(1):1-3.

(收稿 2016-01-23)

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1077-8991(2016)04-0016-02