王文健教授治疗代谢综合征经验举隅

范朝华(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科，上海200437)

·经验交流·

王文健教授治疗代谢综合征经验举隅

范朝华
(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院内分泌科，上海200437)

代谢综合征；中西医结合；临床经验；王文健

王文健教授是我国第一位中西医结合临床医学博士，上海市名老中医，从事中西医结合临床工作40余载，对内科诸症，特别是代谢综合征(MS)的诊治有丰富的经验，兹选先生临床医案数则，探讨其治疗经验。

1 医案

1.1 医案一宋某，男，32岁，2014年10月16日初诊。主诉发现空腹血糖升高2个月余。患者在初诊糖尿病时空腹血糖高达13.4mmol/L，外院即予诺和锐30胰岛素早20U晚12U后血糖得以基本控制，患者拟求中医治疗。刻诊：形胖，伴口干舌燥、易倦怠乏力，舌胖、舌尖偏红，苔薄白，脉滑数。实验室检查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2 h血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白10.2%，丙氨酸氨基转移酶84 U/L，γ-GT 64U/L，甘油三酯1.83mmol/L，胆固醇5.27mmol/L，高密度脂蛋白0.98mmol/L低密度脂蛋白3.74mmol/L，体质量86 kg，BM I 28.4。西医诊断：代谢综合征(肥胖、糖尿病、血脂紊乱、肝功能异常)，中医辨证属脾虚肝郁兼燥热，治以益气化湿、疏肝清热。处方：生黄芪15 g，生蒲黄15 g，茵陈15 g，泽泻9 g，黄连3 g，葛根15 g，生山楂15 g，玉竹15 g，桑叶15 g，天花粉15 g，苏叶15 g，垂盆草30 g，郁金9 g，焦栀子9 g，每日1剂，水煎服。并嘱患者平素控制饮食：总量控制、戒甜食、低油低脂、勤运动，戒烟酒，胰岛素原剂量续用。2014年10月30日二诊：患者诸症好转，复查空腹血糖6.3mmo/L，餐后2 h血糖8.3mmol/L，予原方加减，并瞩胰岛素减量至诺和锐30早14 U晚8U。治疗2个月后复查空腹血糖5.8mmol/L，餐后2 h血糖8.2mmol/L，丙氨酸氨基转移酶55 U/L，γ-GT 58 U/L，胆固醇4.68mmol/L，高密度脂蛋白1.16mmol/L，低密度脂蛋白3.10mmol/L，患者坚持服用中药，随症加减，胰岛素逐渐减量，至今随访半年余，患者病情稳定，体质量减轻5 kg，已停用胰岛素换用二甲双胍缓释片0.5 qn po，血糖控制良好，近期复查糖化血红蛋白6.1%，各项肝酶及血脂指标基本正常范围。

1.2 医案二王某，男性，56岁，2015年3月12日初诊。询问病史，患者有高血压史三年余，时有头晕头胀伴耳鸣，血压最高为180/110mmHg(1mmHg= 0.133 kPa)，平素服用玄宁2.5mg qd、代文80mg qd、拜阿司匹林100mg qd，血压控制仍不理想。查体：血压150/95mmhg，体质量指数BM I(27.8)，腰臀比0.98，舌淡胖、苔薄黄，脉弦。实验室检查：甘油三酯3.26mmol/L、胆固醇4.6mmol/L、高密度脂蛋白1.58mmol/L、低密度脂蛋白2.54mmol/L，葡萄糖5.3mmol/L，余肝肾功能等基本正常。西医诊断：代谢综合征(肥胖、高血压、血脂紊乱)，中医辨证属脾虚兼肝阳上亢，治以益气化聚、平肝潜阳。处方：生黄芪15 g，生蒲黄15 g，茵陈15 g，泽泻9 g，黄连3 g，夏枯草15 g，羌活9 g，石决明30 g，白芷9 g，黄芩9 g，天麻9 g，灵磁石30 g，石菖蒲9 g，每日1剂，水煎服。并嘱患者清淡饮食，低盐低脂低糖，适当运动。2015年3月26日二诊：测血压145/85mmHg，头晕发作较前减少仍有耳鸣时作，予上方加用怀牛膝15 g、蝉蜕6 g续用，之后坚持服用中药，随证加减，至6月中旬降压药减至代文单药治疗、阿司匹林继服，目前随访6个月余，患者血压控制良好，头晕耳鸣等不适症状均明显减少。

1.3 医案三江某，男性，55岁，2015年5月14日初诊。既往有糖尿病史三年，口服达美康60mg每日一次，血糖控制可，近期体检发现血压临界值、糖化血红蛋白6.3%、甘油三酯2.43mmol/L，尿微量蛋白177mg/L，尿微量白蛋白/肌酐(MA/Cr)275.38mg/g，24 h尿蛋白定量0.60 g/24 h，伴时感头晕乏力，腰膝酸软，尿频伴泡沫尿。患者为进一步改善血糖、血压、血脂及蛋白尿求诊。查体：血压130/85 mmHg，BM I 23.1，腰臀比0.83，心肺(-)，舌质偏暗苔薄白，脉滑。西医诊断：代谢综合征(高血糖、高血压、血脂紊乱、糖尿病肾病Ⅲ期)，中医辨证属脾肾亏虚兼血瘀，治以益气化聚，滋阴补肾活血。处方：生黄芪15 g，生蒲黄15 g，茵陈15 g，泽泻9 g，黄连3 g，天花粉15 g，绿豆衣30 g，六月雪15 g，紫苏叶15 g，怀牛膝15 g，川芎9 g，桂枝9 g，炮姜9 g，黄精15 g，山萸肉9 g，丹皮9 g，每日1剂，水煎服。2015年5月28日二诊：患者乏力症状有所改善，但仍有尿频且多，舌淡红苔薄白，脉细滑。予前方加益智仁10 g、桑螵蛸10 g益肾摄精，续服14剂。随访3个月余，患者症状明显改善，复查血压125/80mmHg，糖化血红蛋白6.0%，甘油三酯2.07mmol/L，尿微量蛋白66 mg/L，MA/Cr 58.92 mg/g，24 h尿蛋白定量0.28 g/24 h，上述指标较治疗前均有明显好转。

2 讨论

MS是指肥胖、胰岛素抵抗、糖调节受损或2型糖尿病、血脂异常、高血压、高尿酸血症及微量白蛋白尿等多种心血管疾病危险因素在个体内聚集的状态，并最终导致心脑血管疾病发生和发展的临床综合征[1]。据WHO预测，目前世界上估计有10亿人超重或肥胖，其中20%～25%患有MS，在一些老年群体中MS患病率甚至高达50%。国内研究显示，2010年上海成人MS的患病率高达19.81%[2]。

本病的基本病理基础为胰岛素抵抗，由此引发糖脂代谢的紊乱，最终在临床上表现为糖尿病、高血压、高脂血症、微量白蛋白等疾病组分。针对此类病症，王教授创新性地提出了中医“聚证学说”的基本框架，其病因或因先天禀赋不足，或因后天过食肥甘和倦怠少动，引起脏腑气化功能受损；在此基础上郁热、湿浊、瘀血等邪气乘虚留驻，结而成聚；聚证的主要病理变化是气化障碍，脾气不能游溢精气，精微物质不能正常布散。在临床上即表现为气机不畅，运化障碍，及精微化生不足引起的一系列症状，包括体胖、食多、气短、腹胀、乏力等。在明确病因病机的基础上，王教授创立了益气散聚法治疗该病，其方药组成为：生黄芪15 g，生蒲黄15 g，茵陈15 g，泽泻9 g，黄连3 g。其方解为黄芪甘温补中，提升脾气，推动气化枢机，助脾散精为君药；茵陈苦辛寒，清热利湿，黄连苦寒，清热、泻火、燥湿，二者均为臣药；泽泻甘寒，利水、渗湿、泄热，助黄连、茵陈清热，热随湿去，邪去则清气上行，助黄芪提升脾气，为佐药；生蒲黄味甘性微寒，血分药而兼行气分，上者可清，下者可利，滞者可行，为使药。全方标本兼治，攻补兼施，既推动气化，又消散病邪，使气血精微得以正常转化布输，化物归正。

同时病证关系一直是中西医结合医学的一个重大科学问题，王教授在总结长期临床经验的基础上首次提出“同病类证、同病类治”的病证结合观。表现在代谢综合征的治疗上，即为该病在临床上包括有不同的组分疾病，患者在大同(都有聚证)的基础上可辨出不同的亚型(类证)，对不同的类证，可以在益气化聚主方的基础上稍作加减，组成不同的类方进行治疗，实践证明遵循这样的原则处理取得了很好的疗效[3]。

本组3例患者同为代谢综合征，其伴有的组分疾病各有不同，分别为糖尿病、高血压和糖尿病肾病、蛋白尿，在治疗上王教授均以益气散聚方为主方，对其类证分别进行相应加减，如合并糖尿病者兼阴虚内热，予加用玉竹、天花粉、栀子等滋阴清热；对合并高血压患者兼肝阳上亢，予加用夏枯草、石决明、石菖蒲等平肝熄风；对糖尿病肾病、蛋白尿患者兼肾虚血瘀，予加用川芎、牛膝、黄精、山萸肉等活血补肾，在临床上均取得显著疗效，其原因即在于这些患者的核心病机即胰岛素抵抗是一致的，中医辨证的基本证型应该也是大同的。针对这一基本证型予以一个基本方治疗，同时对于疾病大同前提下的小异予以不同的“类方”进行个体化治疗，从而充分体现了其“同病类证”和“同病类治”的学术思想，在对疾病共性改变有效干预和治疗的同时充分保持和发扬中医个性化治疗的特色，是适用于代谢综合征群体患者治疗的规划化方案。

[1]康海静,王化良.代谢综合征的研究进展[J].医学综述,2007,13 (1)∶68-70.

[2]阮晔,李锐,黎衍云,等.上海市成人代谢综合征的流行特征[J].中华内分泌代谢杂志,2010,26∶740-744.

[3]王文健.“同病类证”与中医辨病论治[J].世界科学技术——中医药现代化,2011,23(2)∶1-6.

R442.8

B

1003—6350（2016）16—2731—02

2016-03-23)

doi∶10.3969/j.issn.1003-6350.2016.16.056

上海市高级中西医结合人才培养计划（编号：ZY3-RCPY-1-2071）

范朝华。E-mail：lanlanfanfan@sina.com