1例腹腔神经丛毁损致脊髓前动脉综合征患者的护理

王叶苹　赵　云



1例腹腔神经丛毁损致脊髓前动脉综合征患者的护理

王叶苹赵云

全球每天至少有500万癌症患者遭受疼痛折磨，其中50%为中至重度疼痛，30%是难以忍受的重度疼痛[1]，疼痛给患者的生理、心理、精神和社会等方面带来严重的影响，同时因疼痛得不到及时有效的治疗，从而严重影响了患者的生活及生存质量。控制疼痛成为癌性疼痛患者的姑息治疗中不可缺少的重要组成部分，对于用常规镇痛药难以控制的癌性疼痛，常采用神经毁损性阻滞[2]。腹部的顽固性癌痛常进行腹腔神经毁损阻滞术。腹腔神经丛毁损引起的低血压、腹泻等并发症多见，但由于腹腔神经毁损术后导致的脊髓前动脉综合征国内外鲜有报道，它是腹腔神经丛乙醇毁损术最严重的并发症，原因可能是乙醇损害了向腰段脊髓供血的动脉，各国学者25年报道600例腹腔神经丛阻滞中仅发生4例[3]，我科于2014年12月收治1例晚期胃癌疼痛患者，行腹腔神经丛毁损术镇痛，术后引起脊髓前动脉综合征，经过积极的处理出院，现报道如下。

1　病例介绍

患者，男，65岁，因“胃癌术后6年，腰背部以及腹部疼痛3个月(疼痛NRS评分为3分，爆发痛时6～7分)拟“癌痛综合征”于2014年12月15日入住疼痛科，入院后行盐酸羟考酮缓释片20 mg 12 h 1次口服镇痛，效果不佳，拟12月24日15:30 CT引导下行腹腔神经丛毁损术。入室后平卧位测量血压、心率、血氧饱和度正常，改俯卧位，将金属标记物置于T12～L1棘突间隙，CT扫描后选取T12～L1椎间盘层面棘突正中左侧旁开4 cm、右侧旁开4 cm处为穿刺点，常规消毒铺巾后，穿入21 G八光无水酒精注射疗法针，间断CT扫描，调整穿刺路径，将左侧针尖经椎间盘置于腹主动脉前缘，右侧针尖经椎旁置于T12椎体前缘膈脚后方，分别注入2%利多卡因10 ml+碘海醇2 ml+0.9 %氯化钠8 ml混合液各10 ml，CT扫描确认造影剂扩散良好，患者诉疼痛消失，15 min后经左针推注无水乙醇10 ml，退出左针至腹主动脉后缘，左右针分别注入无水乙醇10 ml，将针边回退边注射碘海醇封闭针道直至完全退出皮肤。患者术后19：00安返病房，疼痛NRS 0～1分，予氧气吸入、心电监护生命体征，俯卧位4 h后平卧位，常规予止血、补液、抗感染等治疗。次日凌晨2:00患者出现尿潴留，诉双下肢麻木行走困难，查体示患者双上肢肌力正常，双下肢肌力Ⅱ-Ⅲ级，L1～S1体表分布区麻木。MRI示T11椎体后缘见异常信号结节，T12胸椎、L1腰椎新见异常信号阴影，T1，T2及STIR上出现片状高信号影，符合脊髓前动脉综合征诊断。立即予硬膜外置管后推注地塞米松10 mg+维生素B121 mg(稀释至20 ml)，后又推注0.9%氯化钠注射液50 ml+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(以下简称甲强龙)80 mg。2 h后行大剂量注射用甲强龙冲击治疗(甲强龙1600 mg+0.9%氯化钠注射液100 ml泵控)。术后第2天双下肢肌力无改善，0～Ⅰ级，T11-12浅感觉消失，后逐上升至浅感觉消失平面T9-10，下肢肌力为0级，排尿障碍无缓解。Beevor征阳性。继续行甲强龙泵300 mg/h持续静脉推注，冲击治疗2 d后改用0.9%氯化钠注射液100 ml+地塞米松10 mg每日1次静脉滴注。同时予质子泵泮托拉唑、神经营养药注射用鼠神经生长因子、脑保护剂依达拉奉等药物治疗。患者于2015年1月26日好转出院。

2　护　理

2.1大剂量激素治疗护理甲强龙是一种合成的糖皮质激素，高浓度的水溶液作用强，起效快，可以起到高效的抵抗过敏、抗炎以及抑制免疫的功能[4]。在前期大剂量使用甲强龙会促进脊髓冲动，有利于降低脊髓脂质过氧化反应和组织退行性性变，降低对神经组织的损害[5]。

2.1.1用药护理在治疗过程中应加强药物使用的护理及并发症的预防。甲强龙注射剂遇紫外线及荧光可分解,用药时现用现配,输液用微量输液泵器采用避光处理,严格执行用药剂量和时间。此外,甲强龙作为特殊药物单独开通一路静脉应用,以免与其他药物发生化学反应,同时开通另一路静脉用做常规治疗和以备急救[6]。

2.1.2防止应激性溃疡大剂量的激素治疗易引起消化道应激性溃疡，因此治疗期间予甲氧氯普胺5 mg口服，每日3次，泮托拉唑静脉滴注，同时关注患者胃肠道情况，此期间患者出现恶心，未呕吐，除遵医嘱静脉推注欧贝注射液外，指导患者饮食以易消化、温凉的流质为主。

2.1.3防止高血压、水电解质紊乱甲强龙可导致水钠潴留而引起电解质的紊乱高血压。限制患者钠盐的摄入，定时监测血电解质；监测生命体征尤其是血压的变化，该例患者生命体征平稳。

2.1.4防止感染严格无菌操作，做好皮肤的护理。前期患者未排便，4 d后患者大便失禁，每日稀便数次，随时观察大便的性状、颜色等，便后及时清洗肛周皮肤，保持皮肤清洁干燥。

2.1.5对血糖的影响激素是通过促进糖原异生，减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程，减少机体对葡萄糖的使用，从而使血糖升高[7]。动态监测血糖，4次/日，密切观察有无因血糖升高而引发的一些症状，患者自术后至出院血糖控制平稳。

2.2因脊髓前动脉综合征导致并发症的防治与护理

2.2.1尿路感染该例患者因逼尿肌压迫反射性收缩导致尿潴留，留置导管导尿，10 d后查血白细胞升高(21.94×109/L)，中性细胞比率升高(91.24%)，尿液分析示白细胞4+，结晶1.1，指导患者多饮水，每日2000～2500 ml，观察尿液的性状，保持会阴部清洁干燥。定时夹管，每周更换导尿管，每日行膀胱冲洗，定期送尿培养和抗生素敏感试验，3 d后复查指标明显下降。

2.2.2潜在皮肤受损的可能由于皮肤感觉障碍，患者体位不能自主变动，骨隆突处皮肤及骶尾皮肤因长期受压出现压红，利用侧翻垫2 h翻身1次，侧卧时两腿之间垫一薄枕，减压贴保护受压皮肤，保持关节的功能位，患者出院前全身皮肤完整。

2.2.3坠积性肺炎患者因长期卧床，不能自主改变体位，胸廓活动度小，双肺野后部易蓄积分泌物[8]。每日雾化吸入两次，上下午各翻身拍背数次，鼓励患者有效咳嗽。因上肢肌力正常，鼓励患者床上活动上肢，做力所能及的事，以利于肺部分泌物的排出而减少肺部感染的发生。

2.2.4康复功能锻炼及静脉血栓的预防实时做好宣教及指导工作，早期除上肢锻炼以加强臂力外，每日5～6次进行下肢的被动活动，每次15～20 min，予髋关节外展位、内收位、内外旋转位；膝关节被动屈伸活动；每日温水泡脚至少两次，每次15～20 min，促进血液循环，防止静脉血栓的形成。为防止足下垂，护理人员早期常用手推握患者足部并活动踝关节，给予良肢位摆放、被动关节运动和肢体按摩，使足部保持背屈位。后期进行腰、背、腹部肌肉的主动锻炼，每日2～4次，每次10 min，从卧床向靠坐-扶坐-自坐-床边垂足坐等循序渐进的锻炼。患者出院前双下肢肌力无明显改善，但可行扶坐、自坐等动作，无任何护理并发症发生。

2.3心理护理患者因双下肢失去行走能力表现为少言寡语、脾气暴躁，护理时针对该患者的情况安慰和鼓励患者，正确对待术后并发症，及时与患者家属进行了沟通，以调动患者配合治疗和护理的主观能动性，配合做好后期的康复训练工作计划。

3　小　结

脊髓前动脉综合征也称为Beck综合征，是指脊髓前动脉发生闭塞后，其供应的脊髓腹侧2/3至3/4区域缺血，引起病变水平以下中枢性瘫痪，伴有分离性感觉障碍(痛觉和温觉缺失而震动觉和位置觉存在)和膀胱直肠功能障碍等一系列临床症状，引起此并发症的原因很多，但因腹腔神经丛毁损引起的罕见，因此术后应密切监护患者的生命体征，下肢的感觉、肌力及大小便情况，发现异常及时汇报医师[9]。动态进行疼痛评估，1～2 h评估1次，以便及时发现及时处理。

[1]欧阳学农.癌症疼痛治疗概况[J].福州总医院学报,2010，17(4)：258-260.

[2]Kongsgaard UE,Bjorgo S,Hauser M.Neurolytic blocks for cancer pain-still an usefull therapeutic strategy[J].Tidsskr Nor Laegeforen，2004,124(4)：481-483.

[3]宋文阁，王春亭，傅志俭，等.实用临床疼痛学[M].郑州：河南技术出版社，2008：195.

[4]张丽.甲泼尼龙琥珀酸钠促进甘露醇结晶的临床观察[J].中国现代护理杂志，2007,13(29):2817.

[5]刘瑞敏.急性脊髓损伤后大剂量甲强龙冲击疗法的护理体会[J].医学信息，2014，27(8)：413.

[6]李迎霞，宣治月.大剂量甲强龙冲击治疗急性颈脊髓损伤的观察与护理[J].医学理论与实践，2007,20(5)：594-595

[7]陈金花，俞雪飞，俞小蔚.大剂量激素冲击治疗糖尿病合并神经系统疾病患者的护理[J].中国实用护理杂志，2013,29(15)：31-32.

[8]蒋颖，顾娟.坠积性肺炎的成因及相关护理对策[J].齐鲁护理杂志，2009,15(23)：50-51.

[9]祁淑娥，孙海燕，杨立强，等.CT引导下腹腔神经丛毁损治疗顽固性腹部癌痛的护理[J].护士进修杂志，2013,28(8):763-764.

(本文编辑崔兰英)

210009南京市江苏省肿瘤医院疼痛科

王叶苹:女，本科，主管护师

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.072

2016-02-18)