1例急性早幼粒细胞白血病并发大咯血的抢救护理

高春平　柳　莹



·个案报道·

1例急性早幼粒细胞白血病并发大咯血的抢救护理

高春平柳莹

急性早幼粒细胞白血病(APL)是一种特殊类型的急性髓细胞白血病(AML),发病率占AML的10%～15%，临床可表现为严重而广泛出血，出血是APL患者首要死亡原因[1]。大咯血指一次咯血量大于100 ml或24 h咯血量大于500 ml[2]。大咯血可导致患者窒息、低血容量性休克、低氧血症、肺部感染等可危及患者的生命。而肺部感染、呼吸衰竭可导致或加重肺出血。2015年6月我科成功抢救1例APL并发大咯血、肺部感染、呼吸衰竭患者，现报道如下。

1　病例介绍

患者，女，24岁，因“皮肤瘀斑3周余”于2015年6月22日由外院转我院血液科治疗，6月23日患者咯鲜血4次，量约160 ml，伴呼吸困难，不能平卧，SpO286%～90%，R 40～60次/min转入我科，入科时查体：重度贫血貌，端坐呼吸，P 120次/min，R 60次/min，BP 120/80 mmHg(1mmHg=0.133kPa),SpO265%，频繁咯血，鲜红色。听诊双肺呼吸音低，双下肺闻及少量湿罗音。全身皮肤苍白明显，可见多处散在瘀斑，肛周及会阴部黏膜附有白斑，尿道口黏膜破溃，阴道少量出血(不在正常例假期间)。带入右锁骨下深静脉置管，入室后留置导尿。血气分析示：pH 7.47，PCO233 mmHg，PO254mmHg，Na+137 mmol/L，K+3.6 mmol/L，HCT 16%，HGB 5.4 g/L，BE 0.7 mmol/L。血常规:PLT 18×109/L。予以无创呼吸机辅助呼吸，模式S/T，IPAP/EPAP 12/6cmH2O，FiO2100%，输注红细胞、血小板、冷沉淀、血浆。之后生命体征平稳，P 110次/min，R 40次/min，BP 120/81 mmHg,SpO292%.但患者频繁咯血，主诉胸闷不适，咳嗽时SpO2下降至80%。在充分镇静和肌松后经口气管插管行呼吸机辅助通气，PC模式，F 15次/min，PEEP 5 cmH2O，PC 20cmH2O，FiO2100%。气道内吸出大量鲜红色液体，第1天气道出血1200 ml。在ICU期间经呼吸机辅助呼吸，美罗培南+万古霉素+伏立康唑联合抗感染，三氧化二砷治疗原发病，垂体后叶素、酚妥拉明等止血治疗，补充红细胞、血小板、冷沉淀、血浆，营养支持治疗及维持内环境稳定等积极治疗。患者出血逐渐停止，肺部感染得到控制，氧合情况明显改善。7月2日拔除气管插管，间断无创呼吸机辅助呼吸，病情逐渐好转，7月6日转血液科继续治疗。

2　护　理

2.1疼痛管理患者为年轻已婚女性，急性起病、病情重、进展快，对治疗效果及预后充满不确定感。另外，经口气管插管使患者不能正常表达，给患者带来不适感。针对患者以上的心理特点，遵医嘱给予芬太尼联合丙泊酚静脉泵入，适时评估RASS评分、BPS评分，维持RASS评分-2～0分，BPS评分3～4分。有效镇静与镇痛，患者可以适时表达自身的需要(通过写字板的方式)。因指南推荐[2]保持患者处于浅镇静(Light sedation,RASS-2～0分)状态有利于缩短重症患者的机械通气时间，降低谵妄发生率并改善预后。我科采用每日唤醒的策略，每日8:00暂停镇静剂，使患者完全清醒，护士告诉患者时间、地点、天气、温度或节气等。日常护理中为患者耐心讲解疾病相关知识，经口气管插管重要性及如何配合治疗。专人看护，减少约束。患者通过写字板表达，护士尽量满足患者的合理要求。护士针对病因、治疗特点给予详细解释并取得患者的理解与配合。如患者机械通气期间主诉口渴希望能喝水，护士告诉患者喝水会引起微量误吸，增加肺部感染机会，通过增加口腔护理次数(每2 h 1次)，合理安排输液速度，缓解患者口渴症状。经过合理镇静镇痛和精心护理，患者在没有任何约束的情况下能够耐受机械通气并积极配合治疗和护理，对预后充满信心。

2.2积极预防并发症

2.2.1低血容量性休克患者入室时PLT 18×109/L，合并大咯血，极易发生全身脏器出血，从而发生低血容量性休克和脑出血。如果并发脑出血，可引起颅内压增高，甚至诱发脑疝，危及患者生命。护理时应注意：(1)严密观察患者神志、瞳孔变化，镇静期间每2 h评估镇静深度，维持RASS评分在-2～0分，避免过度镇静。(2)持续心电监测，严密监测生命体征，若出现头痛、呕吐、血压增高、脉搏减慢，应警惕颅内出血引起颅内压增高甚至形成脑疝。(3)观察口腔黏膜、皮肤、阴道出血情况。经鼻胃管肠内输注营养液期间每2 h回抽胃残留，监测是否有消化道出血。留取粪标本做隐血试验。(4)遵医嘱正确输注血制品，经过输注血小板及白介素刺激血小板产生等治疗，血小板上升不明显，可能产生血小板抗体，遵医嘱给予甲强龙40 mg静脉推注联合丙种球蛋白10 g静脉滴注之后输注血小板，减少血小板破坏，之后血小板逐渐回升，4 d后升至66×109/L。(5)遵医嘱正确、及时使用止血药物。

2.2.2栓塞APL易出现出凝血功能异常，合并弥散性血管内凝血(DIC)的比例高达77.6%[3]。另外血制品的输注、止血药物的应用及镇静剂的使用均增加了栓塞的风险。护理上应注意遵医嘱正确留取血标本监测患者凝血功能。(2)严密监测患者神志、瞳孔及生命体征、实时Autar评分、测腿围。(3)指导患者床上做踝泵运动、四肢活动，预防深静脉血栓形成。(4)遵医嘱及时调整止血药物用量。

2.2.3感染恶性血液病患者医院感染率高，患者经口气管插管行呼吸机辅助通气、右锁骨下深静脉置管、留置导尿，必须高度重视，采取综合措施，合理镇静镇痛，缩短机械通气时间，预防呼吸机相关性肺炎的发生；根据2014年血管内导管相关感染的防控策略，集束化管理CVC,预防中心静脉导管相关血流感染；加强尿道口、会阴部综合性护理措施，预防导尿管相关泌尿系统感染的发生。

2.3个性化气道管理患者气道持续出血，为了防止血凝块堵塞气道，选用7.5号带声门下吸引气管插管，MR850和RT200带双加热导丝的呼吸机管道。每小时肺部听诊，评估吸痰必要性。使用密闭式吸痰管，及时抽吸痰液及气道出血，减少脱机时间，保持气道通畅。吸痰压力150 mmHg,动作轻柔，避免人为因素引起气道出血。持续声门下吸引维持其压力在40～60 mmHg。一次性压力传感器连接气管插管气囊注气口持续监测气囊压力，在翻身、呛咳等影响气囊压力后，及时调整气囊压力，维持压力在25～30 cmH2O,以保证有效通气和预防微量误吸[4]。每日气道出血量=一次性痰液收集装置内液体量-冲洗吸痰管及连接管使用的灭菌注射用水的量。精确计算出血量为医师制定最佳治疗方案提供有利依据。

2.4高质量的基础护理(1)口腔护理。选用含洗必泰的口腔护理液口腔护理每2 h 1次，动作轻柔防止口腔黏膜损伤。每次口腔护理时仔细观察口腔黏膜是否有充血、白斑。(2)会阴护理。患者入室时会阴部及肛周黏膜覆盖有白斑，尿道口黏膜破溃，使用银而洁清洁会阴、阴道及肛周，银而舒涂抹阴道内及会阴部、尿道口周围，每日护理3次，大便后清水洗净再给予会阴护理及肛周护理。(3)皮肤护理。尽量避免肌内注射，采血后增加按压时间，防止皮下血肿。每日床上温水擦浴2次，保持皮肤清洁。骶尾部喷3M液体敷料，保护肛周皮肤，预防阴道出血对肛周皮肤的浸渍。皮肤瘀斑范围做好记录并严格交接班。

2.5保护性隔离患者抵抗力低下，极易发生新的感染。安排患者住层流单间病房，专人护理，加强手卫生，每次操作前后洗手。我科有严格的探视制度，定时探视为主，按需探视为辅。探视人员如家属穿一次性隔离衣、带口罩帽子，穿鞋套，并培训手卫生。上呼吸道感染的医务人员及家属尽量减少出入患者房间。

2.6化疗的护理应用三氧化二砷(As2O3)治疗APL效果好，早期合理的应用As2O3对于抢救初治危重APL患者以及提高治愈率具有重要意义[5]。(1)遵医嘱正确配置药物，现配现用，配药过程中注意个人防护。(2)使用静脉输液泵从中心静脉置管以42 ml/h静脉泵入，用药前抽回血，确定中心静脉置管在位通畅，使用单独通路，有效减少了As2O3用药的不良反应，避免静脉炎的发生。王艳等[6]研究显示持续低速静脉注射法治疗APL可降低As2O3大部分药物不良反应，但药物外渗发生率高。(3)APL治疗过程中常见的As2O3毒副作用主要包括分化综合征(常见症状：发热、呼吸困难、胸腔积液、肺浸润、发作性低血压及急性肾衰竭等)、心脏毒性、肝肾毒性、神经系统、一过性水肿、消化道症状、皮肤黏膜症状[7]。本例患者应用As2O3过程中出现了恶心、呕吐、食欲减退，通过静脉注射枢星、肠内营养液稀释1倍后症状缓解。

3　讨　论

随着医学的进步，APL已经成为目前治疗效果最好的一型白血病，但出血是APL患者首要死亡原因[4]。本例患者肺部大量出血合并呼吸衰竭、肺部感染，增加了护理的难度。保持呼吸道通畅、肺出血的有效控制、疼痛管理及感染等并发症的预防成为护理的重点。实行医护联合查房，对患者进行系统全面的评估，提出每日护理重点、难点；通过循证的方法，为患者实施针对性的个性化的护理措施来实现护理目标。作为ICU专科护士，以护理程序为框架，通过不断学习与临床实践，提升自身发现问题、分析问题、解决问题的能力[8]，提高护理质量，从而为患者提供优质的护理服务，提高患者的满意度。

[1]唐雅琼,韩悦,仇惠英，等.重组人凝血因子Ⅶa治疗急性早幼粒细胞白血病合并重度出血八例报告并文献复习[J].中华血液学杂志,2015,36(2):158-160.

[2]Barr J,Fraser GL,Puntillo K,et al.Clinical practice guidelines for the management of pain,agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit[J].Crit Care Med,2013,41(1):263-306.

[3]Chang H,Kuo MC,Shih LY,et al.Clinical bleeding events and laboratory coagulation profiles in acute promyelocytic leukemia[J].Eur J Haematol,2012,88(4):321-328.

[4]朱艳萍,潘红,孙艳阳,等.一次性压力传感器在人工气道气囊压力监测中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(12):1123-1125.

[5]孟红彬.亚砷酸治疗急性早幼粒细胞白血病的研究进展[J].中国急救医学,2012,32(2)：164-165.

[6]王艳,钟涛,孟令伶，等.三氧化二砷两种给药方法治疗急性早幼粒细胞白血病患者的效果比较[J].解放军护理杂志,2014,31(14)：65-66.

[7]Emadi A,Gore SD.Arsenic trioxide-An old drug rediscovered[J].Blood Rev,2010,24(4-5):191-199.

[8]蒋艳,曹华,彭小华,等.医护一体化模式在优质护理服务中的应用研究[J].护士进修杂志,2012,27(5):405-407.

(本文编辑刘学英)

210029南京市江苏省南京医科大学第一附属医院二院院区ICU

高春平:女，本科，护师

柳莹，本科 主管护师，护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.069

2016-01-09)