静脉内心电图定位技术在PICC置管中的应用

杨婉仪　陈少敏　魏如蓉　田立美



静脉内心电图定位技术在PICC置管中的应用

杨婉仪陈少敏魏如蓉田立美

目的:探讨静脉内心电图定位技术在PICC置管中的应用。方法:对2015年3～9月30例患者采用心电图定位技术进行PICC置管，通过心电监护仪上Ⅱ导联P波在上腔静脉、右心房等不同部位的改变来判断PICC尖端位置。结果:30例患者均成功置管，导管尖端在上腔静脉的到位率为100%，其中在T6位置5例，T7位置21例，T8位置4例，置管后无需重新调整导管头端位置。结论:心电图定位技术在PICC置管中应用便捷、实时、安全，操作简单易学，可有效提高PICC置管成功率及尖端到达最佳位置率。

经外周静脉穿刺中心静脉置管；心电图；定位

经外周静脉穿刺中心静脉置管术(PICC)具有安全、方便、留置时间长、感染率低等优点，但PICC导管尖端的位置直接影响使用效果。目前各项指南和标准均推荐导管头端的位置应到达上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处(CAJ)[1-2]。研究显示,PICC尖端异位发生率为9%～27%[3-6]，导管尖端的异位与堵管、化学性静脉炎、血栓形成、心律失常等并发症密切相关[7-9]，严重者引起心包填塞导致死亡[10]。患者PICC置管后进行X线拍片，以确定导管尖端位置是否在上腔静脉，是目前临床上最广泛应用的定位方法，若定位后发现导管尖端不在上腔静脉时再重新调整导管位置。心房内心电图变化，依据P波的变化来判断中心静脉导管尖端的位置，并且通过X线得到了证实[11]。近年，国内的姚辉等[12]、冯毕龙等[13]也开展静脉内心电图引导PICC置管，对导管尖端的定位有实用性价值。为此，我院从2015年3月起尝试采用心电图定位技术置入PICC，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2015年3～9月需要长期输注各种药物、全静脉营养化疗及危重症患者，纳入标准：穿刺血管直径在4.2 mm以上，无凝血功能障碍，签署置管同意书的成年患者。排除标准：心电图ECG异常、严重心律失常(房颤)、安装心脏起搏器、凝血功能障碍、颈肩胸廓畸形及既往有心胸手术史等患者。符合纳入标准的患者30例，其中男21例，女9例。年龄32～78岁，平均(47.00±4.38)岁。颅脑外伤5例，化疗17例，全静脉营养支持8例。PICC置管位置均为上臂，使用超声引导下结合赛丁格穿刺置管，其中贵要静脉置管24例，肱静脉置管6例。

1.2方法

1.2.1仪器及材料采用HD11XE二维彩超，探头频率为11～12 MHZ，飞利浦监护仪、电极片3片，贝朗6 F双腔45 cm长PICC导管(含“J”型支撑导丝和无菌连接线)及无菌穿刺包、6.5 F赛丁格穿刺套件、贝朗通用心电连接转换器，无菌探头罩、无菌耦合剂和橡皮圈、无菌棉签。

1.2.2置管前准备置管前为患者连接心电监护并设置Ⅱ导联、连接LA，RA，LL 3个导联线，观察体表心电图和P波。B超探头在肘关节上2 cm开始探查穿刺血管、分支，测量穿刺血管直径、深度，选择血管直径在4.2 mm以上。选定穿刺位置后作标识，常规测量置管长度、臂围。

1.2.3置管按常规置管流程消毒、超声引导下结合赛丁格技术穿刺置管，将导管经鞘管送入静脉血管内(送管前先将管口前端的“J”型支撑导丝头拉进管口内，不突出管口)。导管送入离预测长度7 cm左右(靠上腔静脉入口)，重新将拉出的导丝尾(约2～3 cm)全部推进导管内，使得“J”型导丝头突出导管尖端口。用无菌导联线将导丝尾端与接转换器中部接口连接；转换器的两头：一头连接患者身上的RA电极片，另一头连接原心电监护仪上的RA连接线，通过转换器将导管、患者、心电监护仪三者联通起来。将转换器调至心内心电图，在心电图监控下缓慢推进导管；通过心电监护仪上Ⅱ导联P波的变化，来判断导管末端的位置：P波的振幅明显升高，这表明导管头端已经进入上腔静脉，到P波与QRS主波平齐或升至最高时即到达上腔静脉与右心房的交界处(CAJ点)，进入右心房后P波呈双向，由高尖再转低。本研究操作时将导管送进出现P波从最高位逐渐下降的位置(约下降20%)，表示已过窦房结，再将导管缓慢逐渐撤出，并稍作停顿，以找准P波的最高点(CAJ点)，根据个体差异在CAJ点撤出导管0～2 cm，然后撤出导管鞘、导丝，固定导管。置管后常规拍片确定导管尖端位置。

2　结　果

本组30例患者PICC置管中，均发生P波改变，心电图定位提示进入上腔静脉30例，置管后拍胸片导管尖端在上腔静脉的到位率为100%，其中在T6位置5例、T7位置21例，T8位置4例，置管后无需重新调整导管头端位置。置管过程及留管期间患者无出现胸闷、心悸、心慌等症状。

3　讨　论

3.1心电图定位在PICC中的原理心电图定位法是置管过程中，用电极经上腔静脉探入近心端拾取心房P波，根据P波的特征变化指导导管尖端定位的一种方法[14]。心电图的电生理起源于窦房结，窦房结位于上腔静脉与右心房交界处。P波为心房除极波，其形态和振幅取决于电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置，探测电极进入上腔静脉近右心房的起搏点(窦房结)时，即可引出高振幅的直立P波[15]。该项技术的安全性和有效性已经被欧洲等国家麻醉师和ICU医师所论证和接受。

3.2心电图定位优点心电图指导PICC尖端的定位是本研究的目的，通过心房内心电图监测Ⅱ导联P波的改变来判断导管在上腔静脉，置管和定位一体化，避免以往拍片后发现导管异位再进行调整的缺陷。也因导管已撤出导丝缺乏支撑力而导致调整困难，甚至调整失败导致作废，增加患者经费负担。心电图定位技术操作简单易学，特别适合孕妇、儿童、免疫力低下的人群，对于行动不便、难以搬动及昏迷患者，减少繁琐程序，节约来回到放射科拍片和等候的时间，避免放射线的损害。

3.3心电图定位技术要点(1)熟悉心电图，掌握P波的变化。(2)送导管时导丝推进不易过早，一般在预测长度剩7 cm左右(上腔静脉长5～11 cm，平均7 cm)推进导丝，过早在外周静脉推进导丝，突出的“J”型导丝头会导致送管困难。(3)转换器的连接要准确，连接后必须将转换键调至心内心电图，否则导管送进上腔静脉也观察不到P波的特异性改变，只在监测体表心电图。(4)把控好P波最高峰，一般送导管至P波从最高位下降20%左右的位置，再将导管边缓慢撤出边停留，控制好高峰点，不必送管过深至P波双向倒置(表示已进入心房)，以免引起患者心慌、心悸、胸闷等不适。(5)目前，国内使用的专门为实施心电定位的PICC导管为贝朗公司舒途坦6F双腔导管，其长45 cm，体型高大的患者可能要根据导管长度选择稍高的位置穿刺置管，否则有可能导管长度不及预测长度长。同时因导管为双腔，管径较粗，为2.1 mm，目前国内未有单腔引进，在患者选择使用时有一定的局限性。为此，本研究后期将研究心电图定位在其他导管上的应用，扩大技术的使用范围。

总之，心电图定位技术在PICC置管中的应用、便捷、实时、安全，可有效提高PICC置管成功率及尖端到达最佳位置率。

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(本文编辑陈景景)

528300佛山市广东省佛山市顺德区同江医院消化内科

杨婉仪：女，本科，副主任护师，科护士长

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.057

2016-01-14)