腹腔镜下不同手术方式治疗年轻子宫脱垂患者的有效性和安全性研究

张青冬，汪萍萍

(鄂东医疗集团黄石市中心医院湖北理工学院附属医院妇产科，湖北 黄石 435000)

腹腔镜下不同手术方式治疗年轻子宫脱垂患者的有效性和安全性研究

张青冬，汪萍萍

(鄂东医疗集团黄石市中心医院湖北理工学院附属医院妇产科，湖北 黄石 435000)

目的 探讨腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术(HUS)与经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)两种术式治疗年轻子宫脱垂患者的临床效果及安全性。方法选取黄石市中心医院2013年4月至2014年12月诊治的119例年轻子宫脱垂患者进行回顾性研究，根据手术方式分为HUS组57例和SSLF组62例，HUS组采用高位宫骶韧带悬吊术，SSLF组采用经阴道骶棘韧带固定手术治疗，比较两组患者的手术治疗效果。结果两组患者的手术时间、术中出血量、术后病率、解剖治愈率、自主排尿恢复时间、住院时间组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；HUS组患者的大腿及臀部疼痛率(3.51%)、新发尿失禁率(3.51%)、性交疼痛率(1.75%)、复发率(1.75%)与SSLF组(6.45%、6.45%、8.06%、4.84%)比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后两组患者的Aa、Ba、C、Ap、Bp测量值均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后，HUS组患者的PFDI-20评分、PFIQ评分分别为(7.6±2.3)分、(8.5±2.4)分，SSLF组PFDI-20评分、PFIQ评分分别为(8.0±2.5)分和(8.8±2.7)分，两组患者术后的PFDI-20评分、PFIQ评分较术前均显著的降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论高位宫骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定手术治疗年轻子宫脱垂患者均能够取得较好的临床效果，有利于患者术后生活质量的改善。

腹腔镜；位宫骶韧带悬吊术；经阴道骶棘韧带固定术；子宫脱垂；临床效果；安全性

女性盆底功能障碍为一组功能性逐渐发展为器质性的疾病，相关发病病因较为复杂，一般认为多次阴道分娩、长期腹腔内压力增加以及盆底筋膜功能不全，是导致盆底器官脱垂的主要病因[1]。临床上可以分为膀胱脱垂、阴道前后壁脱垂以及子宫脱垂，其中3度脱垂以及更为严重的脱垂往往导致严重影响患者排尿排便，对于患者的心理以及日常生活起居造成了极大的影响[2]。目前对于盆底器官脱垂的治疗仍然以手术治疗为主，骶棘韧带悬吊术作为盆底器官结构恢复性手术，通过基本恢复正常解剖结构减轻阴道前后壁以及子宫脱垂[3]。本文旨在探讨腹腔镜下高位宫骶韧带悬吊术(HUS)与经阴道骶棘韧带固定术(SSLF)两种术式治疗年轻子宫脱垂患者的临床效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2013年4月至2014年12月妇科收治的119例年轻子宫脱垂患者的临床诊治资料，依据手术方式分为HUS组57例和SSLF组62例。HUS组患者年龄31～43岁，平均(37.1±3.4)岁；平均体质量指数(BMI)(23.8±1.7)kg/m2；平均孕次(3.8±1.4)次，平均产次(1.9±1.2)次；POP-Q分度(美国Bump1996年提出)：2度32例、3度20例、4度5例。SSLF组患者年龄30～44岁，平均(38.3±4.2)岁；平均BMI(23.5±2.0)kg/m2，平均孕次(4.0±1.6)次，平均产次(2.1±1.4)次；POP-Q分度：2度36例，3度21例，4度5例。两组患者的上述基础资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①子宫脱垂患者的诊断及分度标准采用美国Bump教授1996年提出的盆腔器官脱垂定量分期法(POP-Q)；②患者年龄＜45岁，子宫脱垂程度3度以上并要求保留子宫的患者；③在本院先后进行手术治疗；④术前与患者签订知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①合并有子宫、卵巢、直肠等部位恶性肿瘤需进行手术治疗或既往有该类手术病史的患者；②术后未能够接受门诊随诊及随访观察；③患者的手术病历资料及随访资料不完整。

1.3 手术方法

1.3.1 HUS组 HUS+宫颈部分切除术：①全身麻醉，取膀胱截石位。②宫颈部分切除术：以术前评估为准，判断宫颈长度，探测子宫腔深度和屈度，环形切开宫颈黏膜达宫颈间质。③HUS：常规选择腹部穿刺孔，术中先探查双侧输尿管走行，于输尿管与宫骶韧带之间的腹膜下注射含有盐酸肾上腺素注射液的0.9%氯化钠液(1：20)，推开输尿管，于宫骶韧带外侧打开腹膜至宫颈内口水平，向上分离长3～4 cm，用不可吸收线折叠缝合宫骶韧带。

1.3.2 SSLF组 ①采用腰麻-硬膜外联合麻醉；②切开右侧宫颈黏膜，分离暴露右侧骶主韧带；③纵行切开阴道后壁黏膜3～4 cm，分离阴道壁和直肠间隙，食指钝性分离阴道直肠侧间隙达坐骨棘，向内下滑动即可达骶棘韧带；④置入阴道前后壁拉钩，暴露坐骨棘及骶棘韧带，用不可吸收线缝合右侧骶棘韧带距坐骨棘1.5 cm处2针，同时缝合右侧骶主韧带上；⑤术后阴道填塞碘伏纱块，留置导尿管24 h，常规应用抗生素。

1.4 观察指标及评价标准 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后病率(术后24 h体温监测，间隔4 h，连续2次体温超过38℃)、解剖治愈率(POP-Q分度≤1度)、术后恢复自主排尿时间、住院时间的差异；比较两组患者随访期间复发例数、术后大腿及臀部疼痛、新发尿失禁、性交疼痛发生率的差异；比较两组患者术前、术后6个月复查的POP-Q各指标点测定值的变化及差异(Aa、Ba、C、Ap、Bp)，生活质量评分采用盆底功能障碍性疾病症状问卷量表(PFDI-20)和盆底生命质量影响量表(PFIQ-7)。

1.5 统计学方法 数据统计采用美国SAS公司的SAS9.0版本，计量指标以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对t检验；计数资料采用百分率进行统计描述，两组组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的围手术期指标比较 两组患者的手术时间、术中出血量、术后病率、解剖治愈率、自主排尿恢复时间、住院时间组间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的围手术期指标比较(±s)

表1 两组患者的围手术期指标比较(±s)

组别HUS组SSLF组t/χ2值P值例数57 62手术时间(min) 64.2±28.6 60.5±22.7 0.785 0.419术中出血量(mL) 52.8±13.5 55.5±16.1 0.985 0.246术后病率[例(%)] 7(12.28) 9(14.520 0.128 0.721解剖治愈率[例(%)] 56(98.25) 60(96.77) 0.262 0.609自主排尿恢复时间(d) 3.4±2.0 3.7±2.1 0.796 0.408住院时间(d) 5.2±2.3 5.5±2.1 0.744 0.447

2.2 两组患者手术后并发症比较 两组患者均进行为期6个月的随诊和随访观察，HUS组患者的大腿及臀部疼痛率、新发尿失禁率、性交疼痛率、复发率与SSLF组比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者手术前后各POP-Q分度指标点测定值比较 术前、术后，HUS组和SSLF组两组间各POP-Q分度指标点(Aa、Ba、C、Ap、Bp)测量值比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后两组患者的Aa、Ba、 C、Ap、Bp测量值均较术前显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者手术后并发症比较[例（%）]

表3 两组患者手术前后各POP-Q分度指标点测定值比较(±s)

表3 两组患者手术前后各POP-Q分度指标点测定值比较(±s)

注：术后6个月，两组患者各POP-Q分度指标点测定值比较，aP＞0.05。

组别HUS组(n=57) Bp -0.32±0.14 -2.69±0.34a4.702＜0.01 -0.35±0.16 -2.72±0.41 4.711＜0.01时间术前术后6个月C t值P值SSLF组(n=62)术前术后6个月t值P值Aa 1.63±0.39 -2.85±0.57a5.192＜0.01 1.66±0.41 -2.73±0.49 5.004＜0.01 Ba 2.80±0.75 -2.76±0.49a6.331＜0.01 2.77±0.72 -2.80±0.54 6.402＜0.01 2.65±0.18 -5.78±0.82a5.038＜0.01 2.70±0.21 -5.67±0.93 4.981＜0.01 Ap -0.34±0.12 -2.80±0.32a4.692＜0.01 -0.32±0.14 -2.74±0.39 4.661＜0.01

2.4 两组患者手术前后生活质量评分比较 术前、术后HUS组和SSLF组组间PFDI-20评分、PFIQ评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，术后两组患者的PFDI-20评分、PFIQ评分均较术前显著降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后生活质量评分比较(±s，分)

表4 两组患者手术前后生活质量评分比较(±s，分)

注：与术前比较，aP＜0.05。

组别 例数HUS组SSLF组t值P值57 62 PFDI-20 PFIQ-7术前16.9±2.9 17.4±2.8 0.957 0.251术后6个月7.6±2.3a8.0±2.5a0.906 0.296术前18.8±3.2 19.6±3.4 1.319 0.174术后6个月8.5±2.4a8.8±2.7a0.638 0.582

3 讨 论

盆底器官脱垂为临床上较为严重的器官慢性退化性疾病，由于长期的盆底筋膜以及肌肉的高负荷收缩特别是等张收缩，导致盆底肌肉对泌尿生殖隔的支持作用下降，尿道内括约肌、肛提肌等会阴内部筋膜层组织松弛，进而出现阴道前后壁以及子宫的脱垂。患者可因长期脱垂器官表面慢性磨损性损伤，进而出现黏膜破溃、继发感染等，严重影响了患者的生活质量[4-5]。对于有保留生育能力要求以及性生活要求的年轻女性，手术治疗仍然为主要的治疗方式。既往通过切除子宫并联合宫颈部分切除的手术方式存在一定的缺点，其术后容易复发，阴道前后壁由于失去子宫的提拉作用可能加剧了术后复发病例脱垂程度[6-7]。腹腔镜下高危骶韧带悬吊术能够通过对于子宫骶韧带的固定，进而维持子宫的位置，放置子宫脱垂，改善盆底脱垂性疾病的治疗效果。

经阴道骶韧带固定术是治疗阴道穹隆脱垂和子宫脱垂的有效方法，将宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上，通过拉伸作用从而将子宫或者阴道断端提升到坐骨棘水平及以上，从而恢复正常的盆底解剖结构，而腹腔镜下高危骶韧带悬吊术具有较为相似的手术思路，其主要在腹腔镜清晰的观察下对于宫骶韧带以及骶棘韧带进行观察，并通过手术固定[8]。年轻女性子宫脱垂手术患者通畅脱垂程度以达2度或者3度，部分病例子宫脱垂可连带阴道前后壁以及膀胱脱垂，症状较重。此次研究数据后发现，两组手术时间、术中出血量差异无统计学意义。本研究中相关脱垂病例的手术主刀医生为富有盆底器官手术经验以及腹腔镜操作经验的医生完成，而两组病例术后盆底功能恢复均较为理想，提示了骶韧带悬吊术的可靠临床价值。对于年轻女性子宫脱垂的病例，可以采用网片植入的方式恢复盆底解剖，但其通过荟萃分析发现，网片植入术后患者出现了网片排斥反应，部分患者网片不吸收，导致术后长期的门诊随访，严重加重了患者的心理负担[9]。且临床上尚无较为理想的并发症处理方式，而骶韧带悬吊术可以避免这一缺点[10]。然而少数研究者认为骶韧带术后并发大腿及臀部疼痛率的概率较高，笔者研究后发现，两组患者的大腿及臀部疼痛率、新发尿失禁率、性交疼痛率的发生率均不超过3%，发生率较低，同时腹腔镜组与经会阴部手术的效果相似，安全性均较为理想[11]。两组术后盆底POP-Q解剖评分以及生活治疗评分差异无统计学意义，这些均证实不同的手术方式对于患者盆底器官脱垂的治疗效果较为相似，且效果均较为理想。Gupta等[12]也认为，腹腔镜组与经会阴部手术均可以显著改善盆底术后解剖，提高术后POP-Q评分，这与本研究的结论较为一致。

综上所述，高位宫骶韧带悬吊术与经阴道骶棘韧带固定手术治疗年轻子宫脱垂患者均能够取得较好的临床效果，有利于患者术后生活质量的改善。

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Efficacy and safety of two laparoscopic surgical methods in the treatment of young patients with uterine prolapse.

ZHANG Qing-dong,WANG Ping-ping.Department of Obstetrics and Gynecology,Huangshi Central Hospital,East Hubei Provincial Medical Group/the Affiliated Hospital of Hubei Polytechnic University,Huangshi 435000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical effect and safety of laparoscopic high uterosacral ligament suspension(HUS)and sacrospinous ligament fixation(SSLF)in the treatment of young patients with uterine prolapse.MethodsOne hundred and nineteen young patients with uterine prolapse in Huangshi Central Hospital from April 2013 to December 2014 were selected and divided into two groups according to the operation method:57 cases of HUS group(treated with HUS)and 62 cases of SSLF group(treated with SSLF).The surgical treatment effects were compared between the two groups.ResultsThere were no significant differences in operation time,blood loss,postoperative morbidity,anatomical cure rate,recovery time of automatic micturition and length of hospital stay between the two groups(P＞0.05).The thigh and hip pain rate(3.51%),new-onset urinary incontinence rate(3.51%),pain during intercourse rate(1.75%),relapse rate(1.75%)in HUS group were significantly higher those in SSLF group(6.45%,6.45%, 8.06%,4.84%),with statistically significant differences(P＞0.05).After surgery,the values of Aa,Ba,C,Ap,Bp in the two groups were significantly lower than those before surgery,and the differences were statistically significant(P＜0.05). After surgery,the postoperative PFDI-20 score and PFIQ score were(7.6±2.3)points and(8.5±2.4)points in HUS group,(8.0±2.5)points and(8.8±2.7)points in SSLF group,which were significantly lower than those before operation (P＜0.05).ConclusionHUS and SSLF in the treatment of young patients with uterine prolapse are able to achieve good clinical results,which is conducive to the improvement of the quality of life of patients after surgery.

Laparoscopy;High uterosacral ligament suspension(HUS);Sacrospinous ligament fixation (SSLF);Uterine prolapse;Clinical efficacy;Safety

R711.74

A

1003—6350（2016）22—3675—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.22.022

2016-04-19)

湖北省自然科学基金（编号：2015CFB701）

汪萍萍。E-mail：shaoyuting198209@sina.com