根本原因分析法在一例多用药不良事件中的应用

唐雪萍 李雪梅 杨红梅

四川省宜宾市第一人民医院 644000

根本原因分析法在一例多用药不良事件中的应用

唐雪萍 李雪梅 杨红梅

四川省宜宾市第一人民医院 644000

通过对我科一位患者多用药的不良事件进行分析，介绍根本原因分析法（Root Cause Analysis,RCA）在护理管理中的应用。方法 从根本原因分析法回顾性分析我科一例多服用药物的不良事件。结果 通过一系列的分析找出差错原因并确定根本原因，制定了增加调班及机动班护士、多种形式进行规章制度落实情况的考核、特殊药物的发放制度等整改措施，对整改效果进行确认。 结论 根本原因分析法为我科口服药发放提供一种系统的处理差错的科学方法，值得在临床工作中推广。

根本原因分析法；多用药；不良事件

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引起护理纠纷或事故的事件[1]。药物治疗错误（Medication errors）是指由医务人员、患者或药品消费者所致的有可能导致不合理用药或对患者造成伤害的可预防事件，可发生在药品流通的各个环节，如处方、分配和给药、药物检测阶段等。[2]我科发生了一起严重的用药错误，针对该事件，我科进行了根本原因分析（RCA）。具体实施按照组成团队、找出直接原因、确认根本原因、制定并执行改进计划四个阶段进行。[3]

1 事件简要经过

患者×××，男，72岁，因声带囊肿、高血压病入院，入院后完善相关辅助检查，于2015年10月28日在表麻下行双声带囊肿摘除术，术后医生开具医嘱：硝苯地平缓释片20毫克口服QD；学府逐於片2.4g（6片）BID。下午15：00，办公护士将口服药（硝苯地平缓释片和血府逐瘀片）发放给病人家属，并在药瓶上注明服用次数及数量；晚上 20:00，患者自行服用口服药，将硝苯地平缓释片误认为血府逐於片，口服6粒硝苯地平缓释片，20:35分，患者家属发现患者误服药物，立即告诉值班护士，护士立即告知管床医生后，Q1/2H观察血压情况，患者血压持续下降，遵医嘱立即予患者洗胃。事后，值班护士立即将此事件报告护士长，并于2015年10月29日，将此不良事件上报护理部。

2 严重程度评估与判定树

根据SCA评估：本案伤害程度属【中度】，事件发生频率为【2】，故SCA评估为【III】级；

根据IDT评估：根据IDT检视结果，本案存在系统问题。

3 事件调查与资料分析

3.1 成立RCA小组。

2015年10月30日，由护士长、办公护士、夜班护士两名、责任组长、管床医生、质控护士两名组成用药错误的RCA团队。

3.2 问题定义

2015年10月28日20:35分，耳鼻喉科病房，患者姜仁宗在病房服用6粒硝苯地平缓释片，导致患者血压持续下降，急诊行了洗胃处理。

3.3 搜集事件相关资料

召开专门的会议，对责任人进行深度访谈，按照事件发生的顺序，请相关人员描述事件发生的详细经过，并参考已上报的不良事件报告书和责任护士上报记录。现场查看患者的口服药，现场搜集病房环境，对患者及家属进行服药过程的访问；对相关药品的发放、患者的存放，患者服用过程等信息进行搜集；对护理人员的工作状态，劳动强度进行描述；对我科口服药发放及服用流程进行梳理。

3.4 寻找原因

通过“头脑风暴法”，运用5W1H方法，从人员、材料、环境三个方面找出可能的各种原因并绘制鱼骨图.共找出末端原因17条。

3.5 确认根本原因

对17条原因进行追溯，通过排除后是否还会发生，用“正”字进行记录，再根据二八法则，确定根本原因共3条。分别为：1、工作时间冲突；2、规章制度落实不到位；3、多种口服药混在一起，容易混淆。

3.6 制定和执行整改措施

3.6.1 增加调班护士、机动护士

改善前，上夜班只有一位护士，晚上21：00前工作内容多，繁琐，相同时间段内工作内容冲突，不能及时巡视病房，从2015年11月起，经质控护士讨论，增加调班护士，时间段：17:00-21:00，协助上夜班护士，并负责测量全病区体温，机动班护士24小时手机处于可联系状态，强化对机动班护士的管理。

3.6.2 多种形式进行规章制度考核

改善前，培训考核形式单一，枯燥，护士不易接受，护士掌握规章制度的内容，但是落实不到位，从2015年11月1日-7日，进行护士规章制度落实情况的调查，落实率为85%。从2015年11月8日起，护士长晨间提示，床旁交接班，巡视病房时等不同时间点不定期对护士进行规章制度落实情况的考核，对落实不到位者，当面进行反馈，并将考核情况纳入绩效考核指标。

4.效果

从2015年11月起，护士规章制度落实率大于95%，护士工作时间不发生冲突，工作有序；对特殊口服药患者能准时准确地协助患者服用药物。

5.结论

根本原因分析法通过在我科用药错误中的应用，使工作质量有所提高，说明根本原因分析法是切实有效的方法，值得在临床管理中的应用。

6.讨论

传统的管理理念常将护理不良事件的原因直接归咎于护理人员个人行为错误。然而绝大多数护理缺陷不是孤立的，是众多环节因素中某一个或几个发生改变所致，既有个人原因，也有系统原因。[4]绝大多数用药错误不是孤立的，既有个人原因，也有系统原因。当错误发生后，事情的关键不是追究谁犯了这个错误，而是弄清楚系统出现了什么问题以及为什么出现这样的问题。[5]避免类似事件的发生，从而营造一种安全文化。

[1]任仲杰.美国的医疗差错和不良事件上报系统[J].中华医院管理杂志，2006,22（6）：425-427.

[2]王玲，张艳.护士在无责呈报制度下主动呈报不良事件的现状分析及对策[J].护理管理杂志，2009,9（7）：46-48.

[3]刘可英，王丛英，刘进，等.根本原因分析法在门诊化疗给药分析中的应用[J].护理与研究，2012,26（26）：1614-1615.

[4]韩光曙.医院的安全文化与医疗安全[J].中华医院管理杂志，2004,20（3）：129-131.

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1672-5018（2016）09-298-01