地佐辛联合曲马多用于学龄前儿童术后镇痛的临床观察

卢建华，赵志钢

(1.广西医科大学第四附属医院麻醉科，广西 柳州 545005；2.柳州市中医院麻醉科，广西 柳州 545001)

地佐辛联合曲马多用于学龄前儿童术后镇痛的临床观察

卢建华1，赵志钢2

(1.广西医科大学第四附属医院麻醉科，广西 柳州 545005；2.柳州市中医院麻醉科，广西 柳州 545001)

目的 探讨地佐辛联合曲马多用于学龄前儿童骨科手术后静脉镇痛的效果。方法选取2012年6月至2013年10月在我院全身麻醉下行静脉自控镇痛(PCIA)的骨科手术患儿90例，根据随机数字表法随机分为曲马多组(A组)、芬太尼联合曲马多组(B组)、地佐辛联合曲马多组(C组)，每组30例。记录三组患儿术后2 h(T1)、6 h (T2)、24 h(T3)、48 h(T4)的行为学(FLACC)评分、舒适度(BCS)评分和不良反应情况。结果A组患儿在T1、T2时间点的FLACC评分分别为(3.33±0.84)分、(3.70±0.95)分，均高于B组(2.73±0.91)分、(3.04±0.98)分、C组(2.53±0.57)分、(2.50±0.63)分，差异均有统计学意义(P＜0.05)；A组在T1、T2、T3时间点的BCS评分分别为(0.50±0.51)分、(0.80± 0.76)分、(0.97±0.49)分，均明显低于B组[(1.00±0.79)分、(1.23±0.63)分、(1.47±0.51)分]、C组水平[(1.57±0.56)分、(1.37±0.76)分、(1.90±0.67)分]，C组在T1时间点的BCS评分明显高于B组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；术后不良反应C组(2例)明显低于B组(8例)和A组(10例)，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论地佐辛联合曲马多用于学龄前儿童术后静脉镇痛效果好，不良反应发生率低，术后的舒适度更满意，值得临床推广应用。

地佐辛；曲马多；术后镇痛；效果

由于儿童特殊的生理特点，加上对阿片类药物可能导致的呼吸抑制、嗜睡、恶心呕吐等不良反应的担心[1]，极大影响了麻醉医师对儿童术后疼痛进行有效的管理。如何实施安全、有效、不良反应少的术后镇痛方案，使患儿得到理想的镇痛效果，是临床麻醉医师迫切希望解决的问题。本研究通过采用地佐辛联合曲马多用于学龄前儿童术后的静脉镇痛，对镇痛效果及不良反应进行观察研究，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准及患儿家属知情同意，选取2012年6月至2013年10月在我院全身麻醉下行骨科手术的患儿90例，年龄3～6岁，ASAⅠ～Ⅱ级，根据随机数表法随机分为三组，每组30例。手术种类主要包括尺、桡骨骨折、肱骨骨折、股骨骨折、骨盆骨折等。所有患儿均无先天性心肺疾患、无肝肾功能障碍、近期无上呼吸道感染、发热、无过敏史。三组患儿的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 一般资料构成比较(±s)

表1 一般资料构成比较(±s)

组别A组B组C组例数30 30 30男/女13/17 15/15 16/14年龄(岁) 6.1±2.0 5.8±1.9 6.2±1.7体重(kg) 17.5±3.6 18.1±2.9 17.8±3.2手术时间(h) 86.5±16.9 83.1±17.6 87.3±21.2

1.2 麻醉方法 患儿入手术室后开放外周静脉通道，监测血压(BP)、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)，以咪达唑仑、丙泊酚(竟安)、舒芬太尼、苯磺顺阿曲库铵实施麻醉诱导，气管插管后行机械通气。术中以丙泊酚(竟安)、瑞芬太尼静脉恒速输注维持适当的麻醉深度，并根据需要追加苯磺顺阿曲库铵。术毕送至麻醉恢复室，待患儿清醒达到拔管指征后，拔出气管导管。拔管后观察10 min，FLACC≥4时，即开始使用静脉自控镇痛泵(PCIA)。

1.3 镇痛方法 三组患儿采用首次剂量+持续输注剂量+自控剂量模式。A组：曲马多20 mg/kg+昂丹司琼4 mg；B组：芬太尼10 μg/kg+曲马多10 mg/kg+昂丹司琼4 mg；C组：地佐辛0.5 mg/kg+曲马多10 mg/kg+昂丹司琼4 mg。三组均加入生理盐水稀释至150 ml。参数设定：首次剂量3 ml，持续输注剂量3 ml/h，自控剂量1 ml/次，自控锁定时间15 min。

1.4 观察指标与评价方法 所有患儿临床镇痛效果及不良反应由同一麻醉护士进行观察并记录。镇痛效果评估采用行为学FLACC评分法(见表2)：0分为完全不痛；1～3分，轻度疼痛；4～5分，中度疼痛；6～10分，重度疼痛。0～3分为镇痛满意。术后舒适度评估采用BCS评分：0分，持续疼痛；1分，安静时无痛、深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2分，平卧安静时无痛、深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3分，深呼吸时亦无痛；4分，咳嗽时亦无痛。如实记录术后2 h(T1)、6 h(T2)、24 h(T3)、48 h (T4)4个时点的上述数据和患儿出现头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、谵妄等不良反应的发生例数。

表2 FLACC评分办法

1.5 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行数据分析，计量数据以均数±标准差(±s)表示，三组间比较采用方差分析，两样本比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 FLACC评分结果 B组、C组在术后T1、T2时点的评分均低于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；各组在术后T3、术后T4时点的评分比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；B组、C组在各时点比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 三组患儿各时点FLACC评分比较(±s，分)

表3 三组患儿各时点FLACC评分比较(±s，分)

注：与A组比较，aP＜0.05。

组别T1T2T3T4 A组(n=30) B组(n=30) C组(n=30) F值P值3.33±0.84 2.73±0.91a2.53±0.57a8.393 0.001 3.70±0.95 3.04±0.98a2.50±0.63a14.385 0.000 2.77±0.86 2.37±0.61 2.40±0.62 2.986 0.056 2.33±0.66 2.23±0.73 1.93±0.64 2.830 0.065

2.2 BCS评分结果 B组、C组在术后T1、T2、T3的评分均高于A组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；C组在术后T1评分高于B组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 三组患儿各时点BCS评分比较(±s，分)

表4 三组患儿各时点BCS评分比较(±s，分)

注：与A组比较，aP＜0.05；与B组比较，bP＜0.05。

组别A组(n=30) B组(n=30) C组(n=30) F值P值T4 1.93±0.78 2.07±0.58 2.33±0.84 2.247 0.112 T1 0.50±0.51 1.00±0.79a1.57±0.56ab21.537 0.000 T2 0.80±0.76 1.23±0.63a1.37±0.76a5.116 0.008 T3 0.97±0.49 1.47±0.51a1.90±0.67a20.543 0.000

2.3 不良反应情况 C组恶心2例(6.7%)；B组不良反应有8例(26.7%)，其中恶心6例，呕吐1例，嗜睡1例，无谵妄及呼吸抑制；A组不良反应有10例(33.3%)，其中恶心5例，呕吐2例，嗜睡1例，谵妄2例，无呼吸抑制。三组比较C组出现不良反应最低，与B、A两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，

3 讨 论

长期以来，由于对小儿术后疼痛的产生机制缺乏全面了解，导致在小儿疼痛的认知方面存在一定的误区.一般认为小儿由于神经系统发育未成熟，不会感受类似成人一样的疼痛，无需应用与成人相同的术后镇痛。但是在孕25周时，胎儿的疼痛感受器就已经发育。研究表明，术后疼痛对患儿将产生一系列不良影响，包括术后长期的行为学改变及对疼痛耐受力降低，从而影响患儿今后情感、活动能力的发育和成长；镇痛不佳还会引起病死率和病残率的增加[2-3]。因此，重视患儿的术后镇痛，尽可能减轻患儿术后的痛苦和不适感，不仅可减轻手术造成的应激反应，有利于患儿的康复，而且有利于减轻患儿及家长的焦虑。

理想的小儿术后镇痛应该具有完善的镇痛效果，尽量避免嗜睡、呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应，提高围术期安全性和舒适度[4]。因此我们要对小儿术后镇痛的药物及模式进行适当的选择，以达到安全、有效、舒适的临床目标。曲马多是一种合成的与吗啡受体亲和力低的中枢性镇痛药，可用于治疗中等至严重的疼痛[5]。但随着应用剂量的增大，副反应相应增加。本研究结果提示单用曲马多进行术后静脉自控镇痛，有一定的镇痛效果，但是舒适度并不高，患儿恶心呕吐、嗜睡、谵妄等不良反应的发生率较高。从而限制了其在临床术后镇痛中的应用。芬太尼是目前最常用于术后镇痛的阿片类药物之一，但单独使用时剂量较大，易出现出汗、恶心、呕吐、头痛、头晕、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应，且易出现药物依赖问题[6-7]。本研究中，B组、C组患儿术后2 h、6 h的镇痛效果明显优于A组；且B组、C组患儿术后2 h、6 h、24 h的BCS评分明显高于A组。提示无论是芬太尼联合曲马多或地佐辛联合曲马多，均对术后的急性疼痛具有良好的镇痛作用，且舒适度较高，优于单用曲马多组。同时说明芬太尼与曲马多联合应用，可使阿片类药物的使用剂量减少，镇痛作用相加或协同。地佐辛是阿片受体混合激动-拮抗剂，主要激动κ受体，部分激动μ受体，无典型μ受体依赖，在临床上应用较广泛[8]。但是，其在镇痛及不良反应方面均存在一定的封顶效应，单独应用地佐辛时镇痛效果较为有限。在本研究中，地佐辛与曲马多联合应用，在术后各时点达到了与芬太尼联合曲马多组同样有效的镇痛作用；但在术后2 h，C组的BCS评分明显高于B组。提示地佐辛联合曲马多镇痛效果良好，在术后早期有更高的舒适度。考虑到地佐辛有轻度的镇静作用，从而使地佐辛联合曲马多能较早的达到镇静、镇痛效果。通过分析三组镇痛方案的不良反应发生情况，可以看到地佐辛联合曲马多的不良反应发生率明显低于芬太尼联合曲马多和单用曲马多，说明地佐辛联合曲马多较单用曲马多或芬太尼联合曲马多的安全性更高。

综上所述，芬太尼联合曲马多、地佐辛联合曲马多均能为学龄前儿童提供安全有效的镇痛效果，但地佐辛联合曲马多的不良反应发生率更低，术后早期的舒适度更高，能达到更满意的术后镇痛效果，值得临床推广应用。

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[6]闫琦,冯艺.等效镇痛剂量瑞芬太尼、舒芬太尼和芬太尼的镇静效应和不良反应的比较[J].中华麻醉学杂志,2012,32(7):853-856.

[7]孙和民,贾庆宇,孙占洋.芬太尼联合咪达唑仑在儿童术后镇痛作用中的疗效观察[J].河北医药,2014,36(11):1654-1655.

[8]刘震,王猛.地佐辛用于小儿耳鼻喉科术后静脉镇痛的临床观察[J].实用医药杂志,2015,32(8):721-722.

Effect of dezocine combined with tramadol for analgesia after operation in preschoolers.

LU Jian-hua1,ZHAO Zhi-gang2.1.Department of Anesthesiology,the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University,Liuzhou 545005, Guangxi,CHINA;2.Department of Anesthesiology,Liuzhou Traditional Chinese Medical Hospital,Liuzhou 545001, Guangxi,CHINA

Objective To investigate the effect of using dezocine combined with tramadol for postoperative analgesia in preschoolers.MethodsNinety children undergoing orthopedic surgery under patient-controlled intravenous analgesia(PCIA)were selected and divided into three groups according to random number table:ramadol group(group A),fentanyl-tramadol group(group B),dezocine-tramadol group(group C),with 30 patients in each group.The face, legs,activity,cry,consolability(FLACC)score,the Bruggrmann comfort scale(BCS)score and the incidence of adverse reactions were collected at 2 hs(T1),6 hs(T2),24 hs(T3)and 48 hs(T4)after operation.ResultsThe FLACC score in group A at T1,T2 were(3.33±0.84)and(3.70±0.95)in group A,significantly higher than those in group B[(2.73±0.91),(3.04±0.98)]and C[(2.53±0.57),(2.50±0.63)],P＜0.05.BCS score at T1,T2,T3 were(0.50± 0.51),(0.80±0.76)and(0.97±0.49)in group A,which were significantly lower than those in group B[(1.00±0.79),(1.23±0.63),(1.47±0.51)],C[(1.57±0.56),(1.37±0.76),(1.90±0.67)],P＜0.05.The BCS score at T1 in group C was significantly higher than that in group B(P＜0.05).The incidence of adverse reactions in group C(2 cases)was significantly lower than that in group B(8 cases)and A(10 cases),P＜0.05.ConclusionDezocine combined with tramadol can be widely used for postoperative analgesia in preschoolers,with satisfactory analgesia,less adverse reactions and a high level of comfort.

Dezocine;Tramadol;Postoperative analgesia;Efficacy

R726.1

A

1003—6350（2016）05—0738—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.05.018

2015-08-13)

广西壮族自治区2015年科技计划项目（编号：Z2015163）

赵志钢。E-mail：21740044@qq.com