超声定位在经皮肾镜取石术中的应用

赵华才，贾莉，陈远刚，谢明琪，尹强

(中国十九冶集团有限公司职工医院泌尿外科，四川 攀枝花 617023)

超声定位在经皮肾镜取石术中的应用

赵华才，贾莉，陈远刚，谢明琪，尹强

(中国十九冶集团有限公司职工医院泌尿外科，四川 攀枝花 617023)

目的 探讨超声定位在经皮肾镜取石术中的应用效果。方法选取我院2014年1月至2015年3月期间行经皮肾穿刺钬激光碎石术患者215例。所有患者采用超声定位引导下行经皮肾穿刺，建立通道，术中协助处理残余结石。结果所有患者均成功建立经皮肾通道，行钬激光碎石清石，其中1针穿刺成功185例，2针穿刺成功21例，多针穿刺成功9例。一步扩张法建立通道后置入内窥镜行钬激光碎石术，一期结石清除率为75.3%(162/ 215)，二期结石清除率为92.1%(198/215)。术后出现2例继发性出血，经行超选择性肾动脉栓塞后治愈。术后住院时间6～9 d，平均7.5 d。随访全部病例2～12个月，腰部疼痛、血尿等症状均消失，无结石复发。结论超声定位引导下经皮肾穿刺具有使用灵活方便、定位准确、成功率高的优点。其可避开穿刺路径上的脏器及帮助术中寻找结石，但超声较X线直观性差，需要掌握一定的操作技巧才可灵活使用。

超声；经皮肾镜；定位；取石

经皮肾镜取石术成功的关键是建立合理的经皮肾通道，选择合适的目标盏和穿刺方向又是建立合理通道的关键[1]。目前经皮肾镜取石术穿刺定位的方法有C臂X线定位和超声定位两种。因X线透视定位较直观，且为泌尿外科医生所熟悉，易被选择；但又有辐射、C臂笨重不易搬动等缺点。因超声定位无放射线，探头轻便可灵活使用，穿刺过程中实时监测针尖及针道的走向，能够避开穿刺路径中的脏器遮挡，因此逐渐有更多的泌尿外科医师选择超声定位。笔者从2014年1月至2015年3月对行经皮肾镜钬激光碎石术的患者使用超声定位，并采用一步扩张法建立经皮肾通道，取得满意效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组215例患者，男性112例，女性103例，年龄27～76岁，平均42岁。经超声、腹部平片(KUB)+静脉泌尿系造影(IVU)、CT等检查，诊断为上尿路结石：肾结石182例(双肾结石26例，多发性结石45例，鹿角形结石12例)，输尿管上段结石33例，结石最大径为12～52 mm，平均28 mm。术前对结石大小、形状、位置与肾盂肾盏的关系，是否并发肾积水及积水情况做出全面分析与评估，确定最佳穿刺点。

1.2 手术设备 美国GE公司AY-15CUK彩色多普勒超声机及3.5 MHz凸阵超声探头，16F或22F的T型把手撕开鞘(库利艾特)，德国Wolf 8/9.8F输尿管镜、F20.8标准肾镜，北京爱科凯能钬激光治疗机。

1.3 治疗方法 全部采用气管插管全麻。先取膀胱截石位，膀胱镜下逆行向患侧输尿管内插入F6输尿管导管，肾脏结石导管置入肾盂，输尿管上段结石导管尽量通过结石部，不能通过者导管抵于结石。膀胱留置尿管，并将输尿管导管固定于尿管上。然后患者改俯卧位，升高腰桥使腰部略显凸型(图1)，同时腰桥可固定肾脏，减少随呼吸上下移动的幅度，利于穿刺及扩张。经输尿管导管向肾脏内注射生理盐水，造成人工的肾积水以利于穿刺。使用凸阵超声探头，以12肋的尖部为中心，上下界为第11肋间及12肋下，前后界肩胛下线和腋后线为穿刺范围，对肾脏行超声检查。了解肾脏形态及内部结构，测定肾实质的厚度，重点了解积水情况及结石位置、大小，选择理想的目标穿刺肾盏。微调探头的位置避开拟穿刺路径上的脏器(肝、脾、结肠)，测定穿刺的深度。用18G穿刺针贴着探头表面，从凸阵探头中央进针。穿刺方向垂直于脊柱，同水平面成30°～60°角，超声实时监测针尖及针道走向，进入目标肾盏(图2)，从肾盏中央(穹隆部)进入集合系统，沿肾盏颈管的走形方向进入肾盂，观察肾盏颈管困难者，进入肾盏穹隆部即可置入导丝。拔出针芯见到清亮液体返流出后提示穿刺成功，置入0.035英寸斑马导丝(图3)。对于结石负荷大、复杂的结石拟行双通道及多通道碎石，先逐步穿刺留置相应的导丝，再对留置的导丝逐个扩张。穿刺入路着重考虑短通道入路，避免损伤周围，且满足最大限度地观察各个肾盏和尽可能取出多的结石，常选择中盏后组作为目标盏。退出穿刺针前沿针孔切开皮肤少许备扩张通道。根据结石大小选用F16、F22的T型把手撕开鞘(库利艾特)，沿导丝以旋转剪切力推进扩张通道(图4)。T型把手撕开鞘前端铅笔头状斜面较长，头端较尖，可以直接沿导丝刺破肾脏实质进入集合系统，从而达到一步扩张通道的目的。经皮肾镜的技术理论基础为从小至大，将针道逐渐扩张至所需的通道。序贯扩张为多个扩张器由小至大，逐步扩张达到所需的通道大小；而一步扩张法中是一步完成从小至大的扩张，将针道扩张至所需的通道大小。进入肾盏后沿肾盏颈管的方向进入肾盂，此时一手固定扩张器，另一手旋转推进扩张器外管鞘进入集合系统建立通道。置入肾镜或输尿管镜(图5)，引入600 μm钬激光光纤，根据结石大小、坚硬程度相应调整碎石能量，将结石粉碎，利用灌洗压力将碎石颗粒从鞘内冲出体外。视野无结石后，结合术前CT及KUB+IVU片再次超声扫面查找结石，引导内窥镜查找结石。术毕常规留置F5双J管和相应口径的肾造瘘管。术后4～6 d复查KUB，无较大残石者，拔除肾造瘘管；若残存较大结石，可在6 d以后在硬膜外或局部麻醉下经原通道二期碎石取石，不能取出的较大结石再次在超声引导下穿刺建立第二个经皮肾通道取石。术后1个月，拔除双J管评价疗效。

图1 体位

图2 超声引导下穿刺

图3 穿刺成功置入导丝

图4 一步法扩张通道

图5 置入内窥镜观察碎石

2 结 果

所有患者均采用超声定位穿刺建立经皮肾通道，其中1针穿刺成功185例，2针穿刺成功21例，多针穿刺成功9例。建立通道后行钬激光碎石术。一期单通道210例，双通道5例，二期再建通道8例。一期结石清除率为75.3%(162/215)，二期结石清除率为92.1% (198/215)。本组病例残余结石判定标准：5 mm及以上为残余结石；5 mm以下为残余碎片，未行特殊处理。手术时间25～90 min，平均45 min。术后出现2例继发性出血，经行超选择性肾动脉栓塞后治愈。术后无胸膜及结肠损伤、肾周血肿等发生。术后肾造瘘管留置时间5～7 d，平均6.5 d；术后住院时间6～9 d，平均7.5 d。随访全部病例2～12个月，腰部疼痛、血尿等症状均消失，腰部疼痛及血尿均消失，复查KUB和/或IVU复查无结石复发。

3 讨 论

超声引导下经皮肾穿刺建立通道具有定位准确、安全可靠、简单方便等优点[2]。经皮肾肾镜碎石术(PCNL)的理想通道[3]90-100是能最大限度的清除结石，又不造成肾脏出血和邻近器官的穿刺损伤。术中对肾脏进行超声检查，可了解肾脏形态及内部结构，重点了解积水及结石位置、大小及实质的厚度，选择理想的目标穿刺肾盏。微调探头的位置避开拟穿刺路径上遮挡的脏器(肝、脾、结肠)等，可测定穿刺的深度。在碎石过程中，内窥镜下不能查见结石后，再次行超声检查，可发现残石及协助内窥镜查找残石。我们总结超声引导下穿刺优势是：①超声无创伤、无放射线，可避免X射线对医生和患者人体的放射性损害，可重复使用；②能显示肾脏的内部结构、积水程度、结石与肾盂肾盏局部的关系；③能显示肾脏的外部结构，即同周围脏器的关系，穿刺过程中可动态观察，实时监测针尖及针道的走向，可避开穿刺路径上的脏器；④测定肾实质的厚度，在方便取石的前提下可选择较薄的肾实质穿刺，减少对患肾组织的损伤及减少出血；⑤相对于C臂X光机，使用超声探头灵活方便，快速定位的优点。

术后静脉性出血一般量较小，循环稳定不需外科干预，可自行愈合。但对于动脉性出血量大常较凶险，不能自愈，需要外科的干预才能愈合。术后严重的动脉性出血,国外学者报道发生率为0.9%～4.5%[4]，0.6%～1.2%的患者需要行选择性肾动脉栓塞或肾切除[5-6]。对于动脉性出血首选超选择性肾动脉栓塞术(Selective renal arterial embolization，SRAE)，止血效果确切，创伤小，可起到立竿见影的效果。曾国华等[3]212-218认为经皮肾镜取石术后大出血，不是通道的大小引起的，而穿刺点的选择不当是引起肾出血的重要因素。严格从肾盏的穹隆部进针，扩张过程中沿肾盏颈管走行，避免肾盏漏斗部的撕裂，可有效减少大出血的发生。本组患者术后出现2例迟发性出血，经行超选择性肾动脉栓塞后治愈，均是术中未能严格从肾盏穹隆部进针。超声引导下从肾盏穹隆部进针较X线定位困难，但只要对肾脏反复扫查，掌握一定技巧后，出现严重动脉血出血的病例并不比文献报道的高。在穿刺过程中可使用彩色多普勒技术，了解穿刺路径中的血管情况，尽可能的避开较大的血管，但对于泌尿外科医师来说，操作相对复杂，且实用价值不高，临床上使用较少。李响等[7]总结11例PCNL术后严重出血行选择性肾动脉栓塞后认：经皮肾术后严重出血与术中损伤动脉有关，在临床操作中具有不可预见性，术前应告知患者。术中规范化操作可减少术后严重出血的发生。

本组病例未出现肝、脾和结肠损伤，分析原因，超声不但能了解肾脏内部结构，也能了解肾脏周围的结构。对穿刺路径上的脏器，通过探头的微调可避开。其中有3例脾大和2例后位结肠患者，通过探头的微调避开脾脏和蠕动的肠道，这在X线定穿刺中是无法做到的。

经皮肾镜碎石取石术有较高的结石清除率，曾国华等[8]报道10 452例患者一期清石率为78.6%，我院一期结石清除率为75.3%。结石负荷大、分布广是患者的客观条件，但合理的通道建立对残余结石有较大的影响，而通道的位置完全取决于穿刺点的选择。临床上常选择中盏后组作为目标盏，具体需根据结石的分布和肾脏内部结构选择穿刺位置，最大限度的取尽结石。

超声影像较X线模糊，操作者使用水平对显示肾脏和结石影响很大，需要对超声有一定理解才能熟练使用，掌握一定的技巧可提高穿刺的成功率，本组病例1针穿刺成功185例(86%)，两针穿刺成功21例，两针穿刺成功率可达95.8%。我们总结掌握以下几个技巧，可明显提高穿刺成功率：(1)使用穿刺探头及穿刺架可提高穿刺成功率，尤其使用穿刺探头较方便，且对针尖的显示清晰。但穿刺架与探头之间的角度固定不变，只能通过调整穿刺探头才能调整穿刺针的方向，定位及穿刺较困难。在熟练掌握穿刺技术后可抛开穿刺探头及穿刺架的束缚，使用普通的凸型探头，灵活性明显提高。(2)在肾脏进行反复扫描观察后，选定目标肾盏，从弧形探头的中央进针，贴着探头与探头成约5°角进针，进入皮下组织后即可看见针尖，引导针尖进入目标肾盏。(3)探头的长轴与肾脏长轴一致，对肾脏的上下两极及前后面有较深了解后，选择中盏背侧组作为目标盏，能最大限度的观察肾内的各个盏口及清除结石。而对于长经较小的超声探头，也可采用长径与肾脏垂直的方向定位，能更好的显示针尖走向。(4)进入肾盏的位置选择肾盏的穹隆部，有积水时超声下可分辨；无积水时较困难，可通过插入的输尿管导管注水造成人工肾积水协助定位。鹿角型结石充满多个肾盏，常无积水，可将结石作为目标穿刺。以结石的中间位置，最靠近肾脏实质外侧的部分作为进入肾盏的目标位置(此点即为肾盏的穹隆部)。穿中结石后，超声下可见结石被穿刺针所推动，手上也能体会到针尖和结石的摩擦感。(5)多通道取石时，先前建立的通道外管鞘对超声定位有影响。所以在复杂的肾脏结石，拟行双通道或多通道碎石时，先行超声定位，逐个穿刺留置导丝并妥善固定，然后再对所需的通道沿导丝进行扩张。本组病例中5例一期双通道均采用此法建立。先建立的通道还可观察其他通道导丝的位置，以决定是否扩张，对于不需扩张的导丝直接拔出。(6)视野下无结石后，根据术前的结石情况，超声再次检查肾脏了解有无残余结石，还可引导内窥镜寻找残余结石。注意结石与气泡、血凝块等鉴别，气泡因反射界面强，表现为强回声，血凝块回声较结石稍弱，结合术前检查及内窥镜视野情况综合分析。(7)一步扩张法中，因使用一个扩张器完成扩张建立通道，导丝不易脱出，即使外管鞘未能进入集合系统，沿着导丝也能进入正确的位置，不易造成通道扩张的失败。而一旦导丝脱出通道扩张失败，不能进入集合系统，再次超声引导时，穿刺距离明显变长，肾脏结构较前变的模糊，甚至紊乱。此时肾脏周围多有积液，充分利用肾周的积液作为声窗，反复扫描肾脏，调解超声分辨率和增益，多切面多角度扫查，对肾脏结构有充分认识，多能获得满意的穿刺图像，术者头脑中重建肾脏内部立体结构，选取最佳的穿刺路径。

综上所述，超声定位引导下经皮肾穿刺具有使用灵活方便、定位准确、成功率高的优点。在通道建立过程中使用一步扩张法导丝不易脱出，容易建立通道。对穿刺路径上的脏器可引导避开，减少副损伤的发生，可帮助术中寻找残余结石。但超声较X线透视直观性差，需要掌握一定的操作技巧才可灵活使用。

[1]曾国华,李逊.经皮肾镜取石术[M].北京:人民卫生出版社,2011: 101-110.

[2]Basiri A,Ziaee AM,Kianian HR,et al.Ultrasonographic versus fluoroscopic access for percutaneous nephrolithotomy a randomized clinical trial[J].J Endourology,2008,22:281-284.

[3]曾国华,李逊.经皮肾镜取石术[M].北京:人民卫生出版社,2011.

[4]Lahme S,Bichler KH,Strohmaier WL,et al.Minimally invasive PCNL in patients with renal pelvic and calyceal stones[J].Eurol, 2001,40(6):619-624.

[5]邓耀良,叶章群,李虹.泌尿系结石临床诊断治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2009:253-260.

[6]Rastinehad AR,Andonian S,Smith AD,et al.Management of hemorrhagic complications associated with percutaneous nephrolithotomy [J].J Endourol,2009,23(10):1763-1767.

[7]李响,王平,刘屹立.经皮肾镜取石术后严重出血行选择性肾动脉栓塞11例临床分析[J].临床泌尿外科杂志,2014,29(10):903-905.

[8]曾国华,麦赞林,袁坚,等.MPCNL治疗上尿路结石单中心10452例19年经验报告[J].中华泌尿外科杂志,2012,33(10):767-770.

Application of ultrasound localization in percutaneous nephrolithotomy by one-step dilation method.

ZHAO Hua-cai,JIA Li,CHEN Yuan-gang,XIE Ming-qi,YIN Qiang.Department of Urology,the Worker's Hospital of China 19thMetallurgical Corporration,Panzhihua 617023,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo investigate the application effect of ultrasound localization in percutaneous nephrolithotomy.MethodsA retrospective analysis was conducted on 215 cases of percutaneous holmium laser nephrolithotomy in our hospital from January 2014 to March 2015.The channel was established after percutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound localization.The residual stones were removed during the operation.ResultsThe percutaneous renal channel was successfully established in all patients.The holmium laser lithotripsy was conducted. Among the 215 patients,185 underwent successful puncture by one needle,21 underwent successful puncture by 2 needles,and 9 underwent successful puncture by multiple needles.After the channel was established by one-step dilation method,the endoscope was placed for holmium laser lithotripsy.The stone clearance rates in first and second stages were 75.3%(162/215)and 92.1%(198/215).Two cases of secondary hemorrhage occurred after operation and were cured after selective renal artery embolization.The postoperative hospital stay was 6～9 d(7.5 d in average).All the patients were followed up for 2～12 months.The waist pain,hematuria and other symptoms disappeared,and no stone recurrence was observed.ConclusionPercutaneous nephrolithotomy under the guidance of ultrasound localization has the advantages of flexible and convenient use,accurate positioning and high success rate.It can avoid organs on puncture path and seek stone,but the intuition of ultrasound is poorer than that of X-ray.Therefore,ultrasound should be flexibly used by mastering a certain operation skills.

Ultrasound;Percutaneous nephrolithotomy;Localization;Lithotomy

R699.2

A

1003—6350（2016）06—0987—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.06.044

2015-10-18)

四川省攀枝花市2014年度市级应用技术研究与开发资金项目(编号：2014CY-S-19-2)

赵华才。E-mail：876115175@qq.com