《医宗金鉴》对张氏正骨流派学术思想的影响

彭亮，黄会保，司马雄翼，张伟，何清湖*

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.岳阳市中医医院，湖南岳阳414000）

·理论探讨·

《医宗金鉴》对张氏正骨流派学术思想的影响

彭亮1，2，黄会保2，司马雄翼2，张伟2，何清湖1*

（1.湖南中医药大学，湖南长沙410208；2.岳阳市中医医院，湖南岳阳414000）

《医宗金鉴》是清代由政府组织编写的综合性医学丛书，其立论精辟，尤重实用，对后世影响甚大。湖南岳阳张氏正骨始于清末，在张氏正骨发展过程中，不断吸收并结合了《医宗金鉴》等医学著作和民间特色技术，在继承的基础上体现了创新，强调“筋骨并重，内外调和”、“去瘀生新，气血相和”，逐渐形成了以“和”为核心的张氏正骨学术思想。本文着重探讨《医宗金鉴》对湖南岳阳张氏正骨相关学术思想和实际应用的影响。认为张氏正骨流派在正骨手法、内外方药、针推技术等方面继承了《医宗金鉴》主要的学术理念，并不断发展创新骨伤技术方法、药物应用等。

《医宗金鉴》；中医骨伤；岳阳张氏正骨；学术思想；筋骨并重；手法相和；气血相和

〔Abstract〕The Golden Mirror of Medicine is a comprehensive medical books compiled by the government in the Qing dynasty.Its theory is penetrating，particularly practical，and has a great influence on later generations of TCM.Hunan Yueyang Zhang's Orthopedic Genre began in the late Qing dynasty，in the process of Zhang's Orthopedic Genre development，the practitioners constantly absorbed and combined the Golden Mirror of Medicine medical literature and techniques which came from the local places.On the basis of inheriting embodies the innovation，Zhang's Orthopedic Genre emphasis on" paying attention on both the bones and muscles，and emphasizing internal and external harmony"，and"to remove blood stasis and born new blood".And gradually the Genre formed a"HE"as the core of its academic thoughts.This paper emphatically discussed the impacts of the Golden Mirror of Medicine on the academic ideas and practical applications of Hunan Zhang's Orthopedic Genre.For sure，Zhang's Orthopedic Genre inherited the meaning of both inside and outside，the bonesetting manipulations，the prescriptions，the acupuncture and Tuina technology from the Golden Mirror of Medicine，and gave development to the methods and the prescriptions.

〔Keywords〕Golden Mirror of Medicine；orthopedics of Chinese medicine；Yueyang Zhang's Orthopedic Genre；academic thoughts；paying attention on both the bones and muscles；harmony of setting manipulation；harmony of Qi-blood

《医宗金鉴》是清代朝廷钦定御制的一部医学著作，是我国第一部官修医学临床全书，也是我国历史上第一部官修医学教材，由享有“清初三大名医之一”美誉的吴谦和“京中第一好医官”刘裕铎担任总修官。全书九十卷，约160余万字，分为15部，主要编撰内容包括所谓的“一论二要旨，两注十要诀”［1］。其中骨伤科专论部分题名为《正骨心法要旨》（卷87～90，以下简称《要旨》）。正骨科在清代以前少有较为全面的专著，所以吴谦等以《素问》《灵枢》为基础，参考历代著述汇成此书，内容涉及骨科各个方面，且图文并茂，是中医骨伤的重要文献。分为外治方法、医经要义、骨度分寸、补遗、各部骨骼以及内科杂证治疗方法等，内容涉及方方面面，包括手法、器具、伤损内治与骨骼等80余论，形成了完整的骨科理论体系，为后世医家所推崇。

湖湘岳阳张氏正骨学术流派形成于清朝末年，是在湖南岳阳形成的传统中医流派的典型。岳阳张氏家族第十八代传人张元初，从小随父学医，悉心研读家传《医宗金鉴》《外科正宗》等医学专著，同时汇集民间理法方术，悬壶济世，反复实践，疗效独特，尤擅骨科。张元初之子名张瑞林，张瑞林子承父业，全身心投入骨科临床，将正骨医术推到了一个新的高度。近现代以来，以张瑞林先生为首的张氏正骨学术流派，在湘北及鄂南地区颇有影响，并已辐射全省各地。

经后人整理，张氏家族所藏医书包括《医宗金鉴》《外科正宗》《傅青主男科》《傅青主女科》《急救应验良方》《详校万病回春》《太医院》《温热经纬》《胎产秘书》等多部清代刊行的重要医著。从现存的张氏家族所藏医书分析，在发展过程中，张氏正骨不断吸收了经典医学著作的重要学术思想，特别是对《医宗金鉴》中的《正骨心法要旨》和《刺灸心法要诀》等相关思想和技术理论有深入的理解和运用，逐渐形成了以“和”为核心的张氏正骨学术思想，强调“筋骨并重，内外调和”、“去瘀生新，气血相和”、“正骨理筋，君臣相和”正骨理筋手法使用原则，并构建了湖湘“岳阳张氏正骨”这一独特的中医学术体系［2］。究其学术特点，不难发现张氏正骨学术思想受《医宗金鉴》的影响明显。

1　《医宗金鉴》对张氏正骨“筋骨并重”思想的影响

《要旨》对骨伤学科中“筋骨并重”的理论的确立作出了重要贡献，并贯穿于施治的全过程［3］。《要旨》在总论开卷就明确指出：“夫手法者，谓以两手安置所伤之筋骨，使仍复于旧也。”说明使用手法治疗骨折脱位，不仅要使骨骼回复原位，而且要使受伤的软组织——“筋”也康复如旧。

在骨折复位后的固定中，“勿伤其筋”是《要旨》“筋骨并重”要领的具体要求。提出“夹缚肢体，勿伤其筋”。《要旨》中提到的用于骨伤固定的器具繁多，主要有杉篱、竹帘、抱膝器、腰柱、裹帘、通木、披肩等。其中某些器具对脊柱的损伤固定的疗效显著，其机制与当代支具治疗脊柱骨折的原理有异曲同工之处。

基于《要旨》“筋骨并重”的特点，张氏正骨特别强调筋与骨的密切关系，认为筋束骨、骨张筋，动骨、伤筋往往关系密切，因而在治疗骨伤的各个时期尤其强调“筋骨并重”。张氏在对骨折或脱位的各种治疗中，强调治骨的同时必须要治筋。比如：在骨折复位的早期即要运用推拿手法顺骨捋筋，同时积极展开早期的功能锻炼。强调治骨、治筋同时进行，这对伤科病症的康复有重要的意义。

岳阳张氏正骨流派中“理筋”这一重点一般分为三个阶段进行：即，一理筋，二护筋，三养筋。在手法整复前，一般应根据伤科患者在受伤过程中可能造成的筋肉损伤，选择作用于软组织手法先理顺肌筋；再根据具体骨折脱位损伤的情况，选择整复手法进行复位，做到准确、精巧，争取首次复位满意，以避免骨折周围肌肉、神经、血管等发生次生损伤，此为护筋；骨折整复后，要运用推拿手法活血化瘀，并重视经筋的运动感觉功能锻炼，以达最大限度的消除功能障碍的效果。张氏“筋骨”治疗观以“筋骨同治，筋骨并重”为要，与《要旨》一脉相承，体现了张氏正骨流派“和”的核心思想［4］。

2　《医宗金鉴》对张氏正骨“手法相和”思想的影响

《医宗金鉴》将对“手法”定义的阐释列在篇首，开宗明义地强调了手法的重要性及操作原则，这样对手法的重视的体裁，在伤科古典医著中前所未见。同时，《医宗金鉴》对医生手法操作提出了约束：做手法之前，首先是要做到“心明”、“手巧”，要明晰人体的骨度分寸，实施手法前要详细评估，“必素知其体相，识其部位，……”二是要辨证论治，宜“视其虚实酌而用之”；三是特别强调手法“不可乱施”，一定要斟酌患者体质和病情，采取合适的力度。以上这些原则，一直为后世骨伤医家认同［5］。

张氏正骨流派在临床中对伤科疾病注重使用复位手法治疗。并且明确指出实行手法之前，必需悉知人体现代解剖及中医学中经脉系统的排列走行规律，只有这样才能在施术时做到《要旨》中提到的：“手随心转，法从手出，……或正其斜，或完其阙。”基于《要旨》手法的要求，张氏的手法应用体现了“和”的理念：正骨理筋，君臣佐使，和而为一。要求稳而有劲，刚柔相济，接骨前先理筋，复位后再捋顺。手法使用分清“君臣佐使”。所谓君臣佐使，是指临床上骨折不同方式的错位脱位可以是单独发生，也可能是几种移位方式并见，加之有些骨骼错位脱位与周围神经血管肌肉关系复杂化，所以在复位时就往往需要采取复合式手法，这便是不同手法成分配合的问题，类似于药物配伍中的“君臣佐使”。根据复位需要分清主次，主导者力量大者是君，是复位主要核心手法；辅助稳定支撑者是臣，力稳拔伸牵拉有利于复位；巧力调整者是佐使，虽然是微调小动作，但对肢体功能恢复至关重要。动作间主次分明，分步进行，调和连贯，是手法成功的关键。若君臣不和，主次颠倒，不仅难以成功达不到“和”的效果，反会增加患者痛苦，还可因不当的手法造成并发症。

3　《医宗金鉴》对张氏正骨方药运用的影响

《要旨》中列成方89首，其中内服方剂63首，其他的多为塞鼻方、塞耳方、外敷方、熏洗方、漱口方等，另外还有如葱熨、隔豆豉饼灸、缀法等独特的外治方法。在记载中，对内证损伤多以内服方药为主外，而对原文记载的数十个外伤病症则多采用“内外兼治”的方法。大多在应用手法复位及外固定器具固定之后数日或同时，内服方药，以接骨散瘀，同时配合局部外敷及熏洗中药。并且，还由于损伤后不但骨骼受损，周围的软组织、血管、神经均有同程度的损伤，尤其血液离经妄行或瘀积不畅，或出现血量丢失，可以出现中医范畴内的各种血症，如血瘀、血虚、血脱、血热等。故治疗时需要通过辨证，灵活采用活血祛瘀，补血养血，益气摄血，清热凉血等不同理血之法。因此，《要旨》中处方多为“理血”之剂［6］。但就其方法而言，这里的“攻利之”、“补而行之”则多是利用了气血之间的相互作用。

张氏正骨在继承了《要旨》“专从血论”的思想上进一步认为：一方面，一般骨伤疾病多因外力伤害导致，使经脉断离、气血逆乱，势必会导致脏腑失和，正如《正体类要·序》说：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和”。内伤轻者，经络损；内伤重者，脏腑伤。均不离气血，所以气血是内伤的总纲。另一方面，肢体通过经络与脏腑相联，经调理脏腑，疏通经络，和畅气血，从而达到消除肢体肿痛的目的。“气为血之帅”，气能行血，通过气与血的作用进一步发展了“专从血论”的学术思想进而形成“气血为先，气血相和”的张氏正骨主要思想。

内外相和，张氏正骨在伤科疾病治疗上重视局部施治和全身的调理并举，这主要体现在强调内服外用药物的配合上。在外用药物方面，张氏正骨在外用药中根据辨证论治的原则使用不同的特色方药，其中既有敷贴的药膏，又有用于熏蒸热熨的药液等。例如：外敷自制的张氏正骨膏用于各种急性扭挫伤，采用流派特制张氏健步散热熨治疗足部踝部伤筋疼痛。在内治方上，重视调和气血的同时，讲究辨证论治。张氏正骨流派传承中一直提倡伤科用药以“调和气血，补益肝肾”为主，寓通于补，实现筋骨同治，促进功能恢复。《要旨》认为：“凡跌打损伤、坠堕之证……皆以肝为主。盖肝主血也，故败血凝滞，从其所属必归于肝，……”在创伤后期治疗中，尤重视对肝肾的补益。张氏认为一般骨伤之疾经前期消肿止痛、理气化瘀等治疗后，筋骨虽逐渐恢复，但仍不能受力，治当以补益肝肾，达固本培元之意，这一点与《要旨》用意一致。

4　《医宗金鉴》对张氏正骨经穴应用的影响

张氏正骨在实践运用中从未闭关自守，在精研骨伤之术的同时，兼容并收了诸科方术。例如在处理骨折后康复和筋伤等病患时，推拿点穴技术及筋膜松解针、筋膜松解锤等针刺特色技术都在张氏正骨得到了运用，其针灸推拿技术的运用可以在《医宗金鉴》中找到相关论述。

《医宗金鉴》79～86卷命名为《刺灸心法要诀》，共计8卷。包括骨度分寸、十二正经、奇经八脉、针灸要穴及相关禁忌等，约有200个论述。宗《灵枢》为刺灸家鼻祖，故取《灵枢》各家之书籍，精研详究，考其分寸，明其行列［7］。并对于重要穴位的功能进行了总结。如：合谷主治破伤风，痹痛筋急针止痛……；肩井一穴治仆伤，肘臂不举浅刺良；肩髃主治瘫痪疾，手挛肩肿效非常［8］。点按或针刺这些穴位在张氏正骨临床中经常用于肩关节伤病的治疗与康复。

而更明确的是，《要旨》中“经义”部分总结了《内经》中代表性的“击扑损伤应刺诸穴”。如：“人有所堕坠，恶血留内，腹中满胀，不得前后，先饮利药。此上伤厥阴之脉，下伤少阴之络，刺足内踝之下，然谷之前血脉出血，刺足跗上动脉。不已，刺三毛各一痏，见血立已。左刺右，右刺左。”岳阳张氏正骨流派将缪刺之法应用于骨科，有重要的临床价值和中医特色。例如在张氏筋膜松解针的使用方法上，就能见到缪刺之法在软组织损伤性疾病上的应用。

5　讨论

《医宗金鉴》对现代中医骨伤学关于疾病的认识起到了举足轻重的指导作用［9］，“方者一定之法，法者不定之方也［10］。”通过对《医宗金鉴》全书进行查阅，分析认为可能因为成书年代恰逢张氏正骨学术流派形成初期，张元初、张瑞林等张氏正骨代表人物对《医宗金鉴》尤其重视，故张氏正骨受《医宗金鉴》影响颇深，张氏正骨是继承传统中医骨伤思想和技术的代表性流派。全书与张氏正骨关系最为紧密的篇章主要为正骨专论《正骨心法要旨》，张氏正骨继承了《医宗金鉴·正骨心法要旨》“筋骨并重”、“专从血论”、“内外兼治”等重要的学术思想，将“筋骨并重”、“内外兼治”的理论与岳阳骨科临床紧密结合，并基于气血理论形成“气血为先，气血相和”的张氏正骨主要思想。除《要旨》外，张氏正骨还吸收了《刺灸心法要诀》中经穴在骨科疾病治疗和康复中的要点，发展出了岳阳针灸推拿等特色技术、方药方法，并运用于骨伤临床，使张氏正骨学术流派思想与内容更显丰富、更具特色。

综上，岳阳张氏正骨在形成初期深受《医宗金鉴》等中医学著作的影响，很好的继承了中医传统骨伤的精华，后期不断总结实践经验，不断创新，进而形成了张氏正骨学术流派。它的形成和发展不论在学术价值、学科发展，还是在医疗临床应用上都有较为重要的意义。

［1］清·吴谦.医宗金鉴［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［2］张伟，彭亮，黄会保.试论岳阳张氏正骨学术思想的“和”文化内涵［J］.湖南中医杂志，2015，31（11）：8-9.

［3］周中.“筋骨并重”理念是骨伤治疗的灵魂——读《医宗金鉴·正骨心法要旨》有感［J］.中医研究，2011，24（8）：71-73.

［4］司马雄翼，蒋学余，彭亮，等.浅析岳阳张氏正骨“筋骨”治疗观［J］.湖南中医杂志，2015，10（10）：68-69.

［5］彭树森.《医宗金鉴·正骨心法要旨》的学术思想研究［J］.四川中医，2006，24（12）：29-31.

［6］徐杰.《医宗金鉴》伤科诊疗思想及用药特色研究［J］.山东中医药大学学报，2012，36（4）：327-328.

［7］庞啸虎，张建斌.《医宗金鉴·刺灸心法要诀》刺法特色探讨［J］.针灸临床杂志，2011，27（3）：14-16.

［8］程金莲，李岩.《医宗金鉴·刺灸心法要诀》点评与体会［J］.北京中医药，2013，32（4）：280-281.

［9］梁杰，王建伟，田宝刚.股骨颈骨折治疗的研究与进展［J］.湖南中医药大学学报，2011，31（12）；74-76.

［10］赵林冰.《（御纂）医宗金鉴》辩证论治学术特色及其传承研究［D］.北京：中国中医科学院，2011.

（本文编辑贺慧娥）

The Academ ic Theoretical Im pacts of the Golden M irror of Medicine on Zhang's Orthopedic Genre

PENG Liang1，2，HUANG Huibao2，SIMA Xiongyi2，ZHANG Wei2，HE Qinhu1*
（1．Hunan University of Chinese Medicine，Changsha，Hunan 410208，China；2．Chinese Medicine Hospital of Yueyang City，Yueyang，Hunan 414000，China）

R274；R2-0

A

doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2016.09.011

2016-04-19

国家中医药管理局“岳阳张氏正骨学术流派传承工作室”建设项目（LP0118052）；湖南省哲学社会科学基金资助项目（13YBA256）。

彭亮，男，副教授，主要从事推拿及岳阳张氏正骨学术流派传承研究。

〔通迅作者〕*何清湖，男，教授，博士研究生导师，E-mail：hqh1111@tom.com。