医疗联合体助推压疮延伸服务模式的构建及实施

朱礼霞，姜小琴，丁 晔

（无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）

医疗联合体助推压疮延伸服务模式的构建及实施

朱礼霞，姜小琴，丁 晔

（无锡市人民医院，江苏 无锡 214023）

目的探索“医院—社区”压疮联动的延伸护理服务模式。方法借助无锡市人民医院和无锡地区其他三级甲等医院的医联体及无锡市生命关怀协会的平台，以无锡地区取得国际造口治疗师资质的7名专科护士为主导人员，生命关怀协会“社区卧床老人压疮防治处理项目”负责人通过抽样调查对无锡地区压疮分布情况及社区护士压疮专科知识知晓率进行调研，根据调研结果由项目小组秘书制作压疮预防课件，最后由各家医院造口治疗师对医院医联体的社区护士进行压疮专科知识培训及现场和远程会诊。结果通过3次ET间的会议商讨，压疮延伸服务模式已初步构建完成:包括三级医院ET专家及志愿者的人员分配，社区护理人员的选拔，会诊单、护理记录单、沟通单等的设计，新型敷料的调配，人员培训的安排，会诊及转诊流程，前期准备已完成，现正临床处理，目前完成80例卧床老人压疮的处理。结论在各家医院医联体及生命关怀协会的支持下，压疮延伸服务得到市政府、卫计委、医院等相关部门的信息技术及人员分配上的支持，各级医院沟通渠道畅通，配合密切，延伸服务得到很好的实施，使社区老人有问题后能及时得到专科人员专业化的指导，不仅提高了社会满意度，同时也使专科护士的专业价值得到体现。

医联体；压疮；延伸服务模式

压疮不仅降低患者的生活质量，而且消耗大量医药护理费用[1]，造成医疗资源的紧张。《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》[2]明确指出，医疗机构要充分发挥专业技术和人才优势，将护理服务延伸到家庭和社区，更加注重患者的延续性护理和康复，拓展护理服务领域。陈华琴等[3-6]认为医疗联合体（简称“医联体”）是由一所三级医院联合若干个二级医院和社区卫生机构组成的医疗机构联合体。2013年1月7日，卫生部年度工作会议上,首次明确提出鼓励医联体形式。2013年，北京某市医联体成立[7]。无锡市三级医院均有医联体，覆盖无锡地区所有社区医院单位。生命关怀行动是近年来国内兴起的一项新兴的社会公益活动，中国生命关怀协会早在2006年李家熙教授率先在北京成立[8]，无锡市生命关怀协会本着关爱生命、呵护健康、传递温暖的宗旨，2015年年底成立医疗专家委员会并启动首个公益创投项目——“社区卧床老年压疮防治处理项目”。本研究旨在借助医联体及生命关怀协会平台的基础上，积极探索 “医院——社区”压疮联动的延伸服务模式，达到信息共享，充分发挥专科护士的角色作用，达到让专业人员做专科的目的。

1 对象与方法

1.1 延续护理小组成员组成

1.1.1 三级医院人员配备 由取得国际造口治疗师（enterostmal therapist,ET）资质的专科护士7名，作为延续护理小组的专家，无锡地区各家医院推荐的100名优秀骨干作为志愿者。志愿者纳入标准：无锡地区8家三级医院的伤口组网络成员，由科室推荐，本人自愿参与本项目，大专及以上学历,具有5年以上护理工作经验，伤口造口专科经验丰富者优先。本研究项目共分为4小组，入选的8家三级医院中4家医院有造口治疗师，4家医院无此专科护士，有造口治疗师的医院与距离相近的无造口治疗师的三级医院组成一组，每组由1~2名造口治疗师，25名志愿者组成，每组负责自家医院医联体的所有社区医院。

1.1.2 社区医院人员选拔 选择无锡地区三级医院医联体的社区医疗机构，每家社区医院根据医院需求选拔2~3名护士参与实施压疮延伸服务。纳入标准：大专及以上学历，具有5年以上社区护理工作经验，自愿参与本项目，并且有意向从事压疮专科护理工作。

1.2 患者一般资料

1.2.1 接受“压疮延伸服务”的单位 所属每个小组中2家三级医院的医联体均作为接受 “压疮延伸服务”的单位，各小组中所属区域的养老机构也纳入延伸服务的对象。

1.2.2 研究对象 选择2016年1—9月在接受 “压疮延伸服务”的社区医院、养老机构中卧床患者100例。纳入标准：患者及家属自愿参与；全天或大部分时间卧床的患者[9]；年龄≥65岁。排除标准：有严重程度的认知障碍；严重心肺疾病、晚期肿瘤或体质极度衰弱和临终患者。

1.3 方法

1.3.1 延伸服务模式的构建

1.3.1.1 需求调查 （1）初步调查所选社区压疮发生率：2015年12月，由生命关怀协会公益项目负责人与社区联系人协调，造口治疗师进入各家三级医院医联体下的社区医院及几家大型养老机构对社区及养老机构中在院患者进行整体评估，了解社区医院压疮发生率；（2）评估社区护士的压疮护理能力：2016年1月，7名造口治疗师通过对社区推选护士进行压疮专科理论知识及基本处理方法的考核，了解其对压疮护理知识的知晓程度，总结分析社区护士压疮专科知识的培训重点。（3）了解社区护士的主观需求：2016年1月由7名造口治疗师通过查阅文献资料自行设定调查问卷，通过问卷调查，了解社区护士主观上希望获得哪些专科知识方面的培训，以便掌握社区护士的需求，有针对性的制定培训计划。

1.3.1.2 社区人员培训 培训时间共3个月。（1）制定专科知识培训方案：根据前期调研了解到的社区护士的基础能力综合培训需求，共同制定专科知识培训方案，包括授课内容、时间、地点、课时及授课老师。培训课件由造口治疗师制作，延续护理小组专家集体商议进行修改，形成最终培训课件，要求授课老师使用统一课件，理论联系实践，通过一些形象比喻及亲身处理的案例分析让学员能更深刻地理解和掌握专科知识。本项目首次社区卧床压疮老人培训根据前期的所分的4个延续护理小组分组进行，保证无锡地区所有社区医院都有人员到场听课；（2）规范现场会诊流程及质量：事先由造口治疗师根据专科知识及无锡市生命关怀协会对社区压疮所调研的数据，制定出压疮现场会诊流程，压疮延续小组成员了解其中内容并按规定进行会诊，遇到自己有疑惑的情况，可以在团队群内请求专家顾问及同仁的帮助，社区医院医生护士及患者对处理的情况及满意度及时进行评价，确保会诊质量；（3）培训远程会诊方式：初期主要以电话、微信群等方式进行远程会诊，接受社区护士的咨询，为社区护士提供专业指导。目前无锡市人民医院医联体中部分试点社区医院已做到信息平台与人民医院互通，通过信息化技术，可以实现远程会诊、双向转诊的功能，实现了医联体内的医疗资源共享。

1.3.1.3 定期考核 对入选的社区护士进行理论知识、实践操作、新型敷料识别及优缺点、各类伤口基本处理原则等方面的考核，各项指标均达到80分以上者视为合格，合格者方可正式参加压疮延伸服务工作。此外，每半年由造口治疗师对社区参研成员进行考核，主要从平时处理伤口的案例及现场病例考核两方面进行，了解社区护士对压疮知识的掌握情况并督促其不断更新专科知识。

1.3.2 延伸服务模式的实施

1.3.2.1 会诊机制 （1）现场会诊：对于社区遇到的疑难伤口，社区负责护士无法或无资质处理时，社区医院根据患者病情需求向所属三级甲等医院护理部发送会诊单，三级甲等医院护理部根据班次安排造口治疗师及2~3名志愿者一同前往社区医院，对患者进行整体评估并填写初诊评估单，与患者管床医生及社区延伸服务小组成员讲解处理方案，再由床位医生或护士与家属沟通，签好知情同意书，造口治疗师进行处理并重点进行压疮相关知识的健康宣教，同时发放健康宣教手册，处理结束请社区护士及家属当场填写满意度调查表，确保会诊的质量及社区医院医护人员对压疮基本处理的掌握度，并与患者进行预约下次会诊的时间，持续跟进，压疮好转，造口治疗师评估社区护士能够处理后，可让社区延伸服务负责护士处理，但每次进行压疮处理时，要对伤口按要求进行拍照，同时把相关照片及有疑虑的问题通过微信等方式传递给造口治疗师，便于动态监测和及时指导。社区延伸服务负责护士所处理的每个患者资料及照片都要存档，作为中期考核的资料。（2）远程会诊：三级医院的7名造口治疗师分工明确，各自负责不同片区社区医院的压疮专业技术指导工作，并做到每日登陆邮箱查看邮件，给予专业的指导意见。如患者伤口急需处理，社区负责护士可通过微信群上传伤口照片，电话联系三级医院的造口治疗师给予指导，已建立信息平台的医联体间可以直接在平台上进行远程会诊。

1.3.2.2 耗材管理 需使用社区医院没有的新型敷料时，造口治疗师首先与社区负责护士及床位医生讲解使用敷料的目的，再由社区负责护士向家属解释，取得同意后，由患者或社区负责护士至三级甲等医院的伤口造口门诊开具所需敷料。

2 效果

经过6个月的实施，共完成80例压疮患者的处理及指导，Ⅱ期压疮35例，愈合31例；Ⅲ期压疮18例，5例愈合，13例好转；Ⅳ期压疮15例，4例愈合，7例为可疑深部损伤，5例难以分期。80例患者均完成问卷调查，满意度100%，75%的患者希望有更多相关预防知识的讲解。

3 讨论

3.1 压疮延伸服务模式有助于提升专科护理能力

吴茜等[10]提出，三级医院应该根据其专业优势组建“帮扶团队”，进行“对口支援”，开展形式多样的送医护下社区活动，如专业技能培训、远程会诊等，使医院与社区之间形成互动、互补、互助模式。陈璐等[11]也建议三级医院需不断健全服务网络，提升服务能力，将护理专业技术向社区传输，指导社区护理工作的开展，促进社区卫生服务机构与公立医院合理分工。压疮延伸服务模式的构建正是借助我院强大的造口治疗师团队，在三级医院医联体及生命关怀协会的支持下，不仅做到将专科技能延伸至社区，同时也使我院的医联体真正成为“老百姓满意，医务人员满意，政府放心”的医联体，通过专科技能培训、远程及现场技术指导等方式提升了社区医院护理人员的压疮护理能力。同时，造口治疗师在去社区现场会诊时，每次带2~3名志愿者一同前往，使三级医院的伤口小组成员了解会诊的流程及见到压疮不同分期的现实病例,提高了其实践能力,达到实时培训的目的。

3.2 社区对压疮延伸服务模式的需求 压疮延伸服务模式通过对社区护士提供压疮护理技能的支持，使社区护士有能力完成部分患者的压疮护理工作，从而使患者愿意转诊至社区继续治疗，不仅缓解了三级医院床位紧张的现状，同时也间接化解不必要的医患矛盾，提高患者的满意度。本次项目中Ⅱ期压疮患者造口治疗师进社区处理1次，交由社区延续护理小组成员处理，90%的患者已愈合，造口治疗师通过微信实时指导社区护士压疮处理方法，弥补了压疮专科知识社区断层的现象，患者对处理结果满意度100%。此外，造口治疗师社区单位压疮专科知识的培训使相关的患者及护理人员能够快速了解相关疾病的治疗途径，在患者有发生压疮的高危因素时能提前预防，发生压疮后能尽早干预，而非进展到Ⅲ、Ⅳ期有味道散发出时才想到就医，在一定程度上减轻了患者的经济压力，也缓解了“看病难、看病贵”的难题。但从本项目的调查问卷中发现，75%的患者或家属希望增加类似的讲座，每2周举办1次，由此可看出人们对此方面知识的缺乏，是值得引起深思及亟待解决的问题。

综上所述，压疮延伸服务模式的构建使三级医院的优良资源有效下沉至社区，提升了社区压疮护理能力，促进了患者的康复；但该模式的发展仍有不足之处，首先，医院医联体及生命协会给延伸服务的实施提供了一些技术及信息上的帮助，但尚处于探索阶段，后期需要有关部门进一步完善和配合，使得延伸服务更好的落实；其次，Ⅲ、Ⅳ期压疮处理需要有资质的造口治疗师进行处理，但社区医院尚缺少造口治疗师，如何使社区卧床老人及时得到专业化的护理，是值得思考的问题；最后，专科护士经常需要利用自己的休息时间从事压疮延伸服务，但医院缺乏对团队人员的绩效奖励，如何确保专科护士来做更多专科的事情，服务于更多的患者，也有待进一步落实和推进的保障。

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R471；C931.3 [文献标识码]B [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.036

2016-04-21

朱礼霞（1985-），女，江苏无锡人，硕士，主管护师，国际造口治疗师。

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