肥胖相关性肾病营养干预治疗的应用进展



·综述·

肥胖相关性肾病营养干预治疗的应用进展

董燕飞，殷小文(综述)，符雪松，郝玉杰*(审校)(河北省迁安市人民医院肾内科，河北 迁安 064400)

[关键词]肾病,脂性；营养疗法；综述文献

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.03.033

肥胖相关性肾病(obesity related glomerulopathy，ORG)是一种与肥胖相关的疾病，超质量和肥胖可导致肾脏血流动力学、肾脏结构和组织病理学的改变，从而引起慢性肾脏病甚至进展至终末期肾衰竭[1]。随着ORG发病率的增高，国内外关于ORG的研究逐渐增多。ORG的治疗越来越受到重视。ORG的治疗涉及改变生活方式、药物治疗、手术等多个方面，现就ORG及营养干预治疗的进展综述如下。

1ORG概述

近些年来，随着肥胖发病率的不断增高，ORG的发病率也逐渐增高。由于国内外报道的ORG在肾活组织检查中检出率并不完全一致，目前尚无ORG发病率的确切数据。2013年Satirapoj等[2]研究显示泰国军人慢性肾脏病发病率为7.5%，该研究纳入了12 348例男性和3 009例女性，证实肥胖程度及腹型肥胖与慢性肾脏病的发病相关。目前关于ORG的发病机制尚不完全明确，可能与胰岛素抵抗、肾脏血流动力学改变、高瘦素血症、脂质代谢异常、交感神经系统激活及肾素-血管紧张素系统活化等多种因素有关[3]。

2ORG临床特征

ORG起病比较隐匿，无年龄发病特征。临床表现为肥胖或腹型肥胖，早期出现肾小球滤过率增高及微量白蛋白尿，随病情进展，出现以中分子蛋白为主的蛋白尿，蛋白尿为少至中等量，部分患者出现肾病范围的蛋白尿，多无明显水肿、低白蛋白血症，血脂水平比肾病综合征低，部分患者可伴少量镜下血尿，一般无肉眼血尿，病情进展缓慢，较少进展至终末期肾衰竭[4]。患者多伴有胰岛素抵抗，可伴有肥胖并发症如糖尿病、脂肪肝、高血压、睡眠呼吸暂停综合征等。ORG病理改变[4]无特征性，光镜下表现为肥胖相关性单纯性肾小球肥大(obesity associated glomerulomegaly，O-GH)或肥胖相关性局灶节段性肾小球硬化伴肾小球体积增大(obesity associated focal segmental glomerulosclerosis，O-FSGS)。免疫荧光检查无免疫球蛋白及补体沉积，硬化区可见节段血管袢或者系膜区IgM、C3少量沉积。电镜检查可见脏层上皮细胞足突微绒毛改变轻微，而内皮细胞病变常见。

3ORG诊断

ORG的临床表现及病理改变无特征性，诊断需结合临床、实验室检查、病理检查等，并除外其他原因所导致的肾小球肥大或O-FSGS方可作出诊断。目前认为，肾病患者有以下特点时需考虑ORG：①肥胖，体质量指数≥28；②蛋白尿，少到中等量，以中分子蛋白为主，即使有大量蛋白尿也无明显低蛋白血症、水肿等；③肾脏体积增大、肾小球滤过率增高；④肾活组织检查表现为肾小球肥大或O-FSGS；⑤除外其他相关疾病。

4ORG治疗及营养干预

ORG治疗尚无特效方法，需采取综合手段[5-6]治疗，目的是减轻体质量、延缓或逆转肾脏损害。早期减低体质量是控制ORG进展的有效途径，此外，应用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、胰岛素增敏剂、他汀类药物、中药等也可减少尿蛋白排泄，改善胰岛素抵抗，改善脂代谢，从而减轻病情、延缓ORG进展。ORG治疗不使用激素和免疫抑制剂。

4.1减轻体质量肥胖是肾脏损伤的危险因素[7]，减轻体质量是ORG 治疗最根本的措施，在病程早期更为重要。Kanasaki等[8]通过比较减轻体质量前后的肾血流及肾小球滤过率，证实早期控制体质量能够改善肾功能，有效控制ORG病情进展。Wang等[9]研究也证实体质量减轻可改善肾小球滤过率、减少尿蛋白。体质量减低数周甚至轻微减低就能使尿蛋白减少，体质量减轻有利于血压的控制，降低血脂水平，改善胰岛素敏感性，使糖尿病患者的血清三酰甘油水平、循环瘦素水平、肾脏血流量、肾小球滤过率降低，体质量减少可使肾素-血管紧张素-醛固酮系统中的激素水平显著下降，体质量减少使各种病因的慢性肾性蛋白尿患者蛋白尿明显减少，延缓乃至阻止肾脏病变的进展[10-11]。目前已经有体质量减低、肝功能及血脂水平正常、尿蛋白转阴的报道。体质量减轻可通过饮食调整、增加体力活动、药物治疗乃至手术治疗的途径达到目的[12]。

4.2饮食调整饮食调整是ORG最基本的治疗，是最容易做到却也是最难做到的一种治疗方法。进食次数、进食频率、食物选择、食物数量等均对热量的摄入有影响。膳食脂肪比例高时，肥胖的发生率会升高，高糖饮食比低糖饮食肥胖的发生率高，饮食结构改变膳食脂肪比例增高而碳水化合物比例降低时也会导致肥胖，经常进食富含碳水化合物、纤维素等植物性食品有助于降低脂肪[13]。饮食调整的目的是既能维持机体能量需要而又不会增加肾脏负担、并且体质量逐渐减低。

4.2.1中国居民膳食指南[14]我国于2007年修订了中国居民膳食指南：饮食应多样化，以谷类为主，粗细搭配；多食用蔬菜、水果和薯类；每日食用奶类、大豆或其制品；常吃鱼、蛋、禽、瘦肉，少食用肥肉和荤油；减少烹调用油、食用清淡少盐膳食；食不过量、三餐合理分配；足量饮水、合理选用饮料、限量饮酒等。这是针对健康人的饮食指南，对ORG患者也适用。对ORG患者来说，除指南内容外，我们还强调优质低蛋白饮食。

4.2.2优质低蛋白饮食蛋白质是一种含氮物质，食物中的蛋白质进入人体后，经代谢产生的含氮代谢产物经由肾脏排泄，因此，蛋白质摄入越多，肾脏负担越重，减少蛋白质摄入是减轻肾脏负担的一个手段。高蛋白饮食或普通蛋白饮食会导致肾小球高灌注、高滤过，使肾小球超微结构改变，损害基底膜滤过屏障，损害肾小球，甚至导致肾小球硬化，加重肾损害进展，因此，对尿蛋白阳性、肾功能异常的患者，应推荐优质低蛋白饮食，即提高高生物价的动物蛋白，如鱼、禽、牛肉、瘦猪肉、牛奶等，限制非必需氨基酸含量多的植物蛋白[15]。此外，大豆蛋白所含必需氨基酸高达39%～40%，并不比动物蛋白(含必需氨基酸45%左右)少，是最好的植物优质蛋白质，而且胆固醇含量远远低于动物蛋白，富含亚油酸和磷脂，减轻血管粥样硬化、延缓慢性肾脏病进展的作用优于动物蛋白。适量大豆蛋白对降低尿蛋白、改善肾小球滤过率、降低尿素氮、延缓肾损害进展有益。在优质低蛋白饮食基础上，适当增加糖的摄入可以保证机体能量需要，减少机体蛋白质分解，减轻肾脏负担，如可进食白薯、山药、芋头、南瓜、藕粉、土豆等，这类食物热量高而蛋白质含量低、热量少，还可以适当增加一些含糖高的食物如蜂蜜、葡萄糖等以增加热量。

4.2.3营养物质的计算根据患者的身高、体质量、劳动强度、疾病情况等，制定个体的每日能量、营养素比例，编制个体化的食谱。(1)计算标准体质量：标准体质量=身高-105，体质量不超过10%标准体质量为理想体质量。(2)计算每日所需热量：全天所需总热量=标准体质量×每日摄入热量标准，需保证足够的热量，一般每天给予30～35 kcal/kg的热量供应，可根据患者年龄、劳动强度、疾病情况适当调整，年龄>60岁、轻体力劳动者给予较低热量供应，以减轻体质量、维持理想体质量为原则。(3)计算每日蛋白质的摄入量：低蛋白饮食不是无限制的低，有以下3种方法。①肾小球滤过率为25～60 mL/min时，每日蛋白质摄入量为0.6～0.75 g·kg-1·d-1，肾小球滤过率<25 mL/min时，每日蛋白质摄入量0.6 g·kg-1·d-1，其中蛋白质为优质蛋白。②极低蛋白饮食：每日蛋白质摄入量0.3～0.4 g·kg-1·d-1，加必需氨基酸混合物。③极低蛋白饮食加不含氮的必需氨基酸类似物(如α-酮酸，商品名开同)，后者进入人体后与代谢废物中的氮结合转化为必需氨基酸。后2种方法中因添加必需氨基酸或必需氨基酸类似物，对蛋白质的生物价要求相对较低。一般保证蛋白质的总量占总热能的12%～15%。(4)限制脂肪摄入<40 g/d，碳水化合物控制在总能量的50%～55%，限制食盐摄入4～6 g/d。保持体质量每月降低1～2 kg。

4.3适当运动运动是患者减轻体质量所必须的手段[16]，适宜的运动对肾脏有良好的影响，可改善肾病患者肾功能。长期低强度运动可以明显提高动物体内氮储备，提高血清蛋白，使血脂下降，减轻肝脏、肾脏的病理学变化，运动的降压作用可减缓高血压对肾脏的损害，运动消耗能量可减低体质量，从而保护肾脏。适量运动可以改善血液流变学，减少脂质在肾脏的沉积，促进血液循环，延缓动脉粥样硬化斑块形成和进展，减少血栓形成，从而改善肾功能、减少尿蛋白[17]。但过度运动可导致急性肾脏损害[18]。过度运动时，血液向肌肉、心脏及肺脏的分配增加，机体交感神经兴奋性增加，血压升高，引起儿茶酚胺等活性物质浓度升高导致肾血管收缩，使肾血流量下降，形成“运动性肾缺血”，运动停止后，肾脏供血恢复形成运动缺血的再灌注，导致肾损害、肾小球滤过膜通透性增大。虽然剧烈运动导致的肾损害一般都是一过性的，但对于已经有肾脏损害的患者来说，应该避免这种损害，因此推荐缓和、循序渐进的运动[19]。运动种类一般选择简单易行的方式，如散步、慢跑、太极拳、体操等，运动时间一般控制在0.5～1 h，运动强度因人而异，一般为中等强度的运动，中等强度相当于最大摄氧量的50%～60%，最大摄氧量的60%相当于运动中最大脉率(170-年龄)。一般达到全身发热、微微出汗，但无心悸、疲劳感。ORG患者可按此标准，根据自己的情况灵活掌握。年龄较大的患者，可适当缩短运动时间，当尿蛋白>2 g/d，出现水肿、低白蛋白血症时，需减少活动量，必要时应该卧床休息；出现肾功能不全时，则最好在室内平坦的地方，进行更为缓和的活动[20]。ORG患者应该找到适合自己的运动方式及运动强度，使尿蛋白不至于增多，而体质量又逐渐减轻。

4.4健康教育体质量减低对ORG治疗至关重要，饮食调整及运动不是一朝一夕能够见效的，贵在坚持。健康的生活方式不仅是为了减轻体质量，更是为了控制ORG的病情，也是为了减少肥胖相关的各种并发症。临床医师或营养师应针对患者制定个体化的饮食、运动方案，并动员患者家属进行有效的监督及配合，帮助患者正确认识疾病，了解疾病是可防可控的，帮助患者认识到早期治疗的重要性，了解相关的治疗方法，配合医生的治疗，树立战胜疾病的信心。

总之，ORG重在早期预防及早期治疗，饮食干预、增加运动可有效降低体质量，改善肾功能。营养干预在ORG治疗中的作用是任何药物和手术都无法替代的。

[参考文献]

[1]Kopple JD,Feroze U.The effect of obesity on chronic kidney disease[J]. J Ren Nutr,2011,21(1):66-71.

[2]Satirapoj B,Supasyndh O,Mayteedol N,et al.Obesity and its relation to chronic kidney disease:a population-based,cross-sectional study of a thai army population and relatives[J]. Nephrology(Carlton),2013,18(3):229-234.

[3]Hall ME,do Carmo JM,da Silva AA,et al.Obesity,hypertension,and chronic kidney disease[J]. Int J Nephrol Renovasc Dis,2014,7:75-88.

[4]Darouich S,Goucha R,Jaafoura MH,et al.Clinicopathological Characteristics of Obesity-associated Focal Segmental Glomerulosclerosis[J]. Ultrastruct Pathol,2011,35(4):176-182.

[5]Kawasaki Y,Isome M,Ono A,et al.Two children with obesity-related glomerulopathy identified in a school urinary screening program[J]. Pediatr Int,2014,56(1):115-118.

[6]Maric-Bilkan C.Obesity and diabetic kidney disease[J]. Med Clin North Am,2013,97(1):59-74.

[7]Masuo K,Rakugi H,Ogihara T,et al.Effects of weight loss on renal function in overweight Japanese men[J]. Hypertens Res,2011,34(8):915-921.

[8]Kanasaki K,Kitada M,Kanasaki M,et al.The biological consequence of obesity on the kidney[J]. Nephrol Dial Transplant,2013,28(Suppl 4):1-7.

[9]Wang YL,Shu KH,Yang MF,et al.The impact of body weight management in chronic kidney disease patients with obesity[J]. J Ren Nutr,2013,23(5):372-379.

[10]Morandi A,Maffeis C.Urogenital complications of obesity[J]. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab,2013,27(2):209-218.

[11]Morales E,Praga M.The effect of weight loss in obesity and chronic kidney disease[J]. Curr Hypertens Rep,2012,14(2):170-176.

[12]Navaneethan SD,Kirwan JP,Arrigain S,et al.Overweight,obesity and intentional weight loss in chronic kidney disease: NHANES 1999-2006[J]. Int J Obes(Lond),2012，36(12):1585-1590.

[13]李国强.营养干预对中老年女性肥胖者的效果评价[J].现代预防医学,2012,39(2):307-308,315.

[14]中国营养学会办公室.中国营养学会六届七次理事扩大会暨修订《中国居民膳食指南》学术研讨会会议纪要[J].营养学报,2007,29(5):封2.

[15]李璞.优质低蛋白饮食对慢性肾衰患者临床疗效的影响[J].中国现代药物应用,2011,5(14):121-122.

[16]Ishii K.Exercise therapy for obesity[J]. Nihon Rinsho,2013,71(2):320-323.

[17]吴巧云,魏春英.肾病综合征患者运动知识认知的调查分析[J].中国实用医药,2012,7(5):252-254.

[18]黄旭东，吴广礼.一种新的过度运动致肾损伤模型的建立[J].中国中西医结合肾病杂志，2011,12(7):593-596.

[19]Jacob JJ,Isaac R.Behavioral therapy for management of obesity[J]. Indian J Endocrinol Metab,2012,16(1):28-32.

[20]杨燕，蒋琦，张凤,等.系统化健康教育对肥胖相关性肾病患者生活质量的影响[J].实用临床医药杂志,2013,17(4):37-39.

(本文编辑：赵丽洁)

[中图分类号]R692

[文献标志码]A

[文章编号]1007-3205(2016)03-0361-03

[作者简介]董燕飞(1981-)，女，河北正定人，河北省迁安市人民医院主治医师,医学硕士，从事肾内科疾病诊治研究。*通讯作者。E-mail：haoyujie888@126.com

[收稿日期]2014-10-15；[修回日期]2014-11-30