重组组织型纤溶酶原激活剂治疗心源性脑栓塞的疗效观察

陆晓莲

江苏苏州市第七人民医院神经内科　苏州　215151



重组组织型纤溶酶原激活剂治疗心源性脑栓塞的疗效观察

陆晓莲

江苏苏州市第七人民医院神经内科苏州215151

【摘要】目的观察重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗心源性脑栓塞的临床疗效。方法将我院收治的62例心源性脑栓塞患者分为溶栓组32例和对照组30例。对照组行常规治疗，溶栓组在常规治疗的基础上行rt-PA溶栓治疗。于2组入院时及发病24 h时，采用NIHSS量表分别对患者进行神经功能缺损评分；同时，予以患者复查头颅CT，统计2组患者出血性转化(HT)及症状性出血转化(SICH)的发生率；并检测2组治疗前后血清MMP-9的表达水平。另外，于2组治疗后第30天，再次根据NIHSS评分评价患者的远期治疗效果。结果发病24 h后，溶栓组NIHSS评分低于对照组(P<0.05)；且溶栓组NIHSS早期改善率(56.25%)高于对照组(40%)，(P<0.05)。溶栓组HT、SICH的发生率依次为15.63%、12.5%，对照组依次为13.33%、10%，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗前后2组患者平均血清MMP-9表达水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗30 d后，溶栓组总有效率为75%，对照组为56.67%，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论心源性脑栓塞患者溶栓时间窗内予以rt-PA溶栓治疗可有效提高近远期疗效，改善患者预后，且不会增加症状性出血转化的发生率，安全有效，值得临床推广应用。

【关键词】心源性脑栓塞；重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)；溶栓

心源性脑栓塞(CCE)是因心脏内的附壁血栓脱落，并随血流进入脑动脉阻塞血管而引起的以脑组织缺血性坏死为主要病理改变的急性脑血管病，具有发病急骤、病情进展迅猛、预后差及病死率高等显著特点。目前，在有效的时间窗内予以合理的溶栓治疗是经循证医学证实治疗CCE的有效方法[1]。然而，在长期的临床实践中，因脑动脉发生急性栓塞后可迅速引发脑组织缺血坏死，一旦闭塞血管溶栓再通极易造成受损的动脉壁破裂出血。因此，部分学者认为溶栓治疗易进一步增加CCE脑血管出血风险，进而导致溶栓治疗存在较大的争议[2]。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为第三代溶栓剂，同时也是迄今为止唯一被美国FDA批准用于治疗脑梗死的溶栓药物。目前，关于其在脑梗死临床治疗的应用效果已有多中心、大规模的对照实验研究，而关于其在CCE临床治疗中的应用报道相对较少。鉴于此，本研究主要探讨rt-PA溶栓治疗CCE的疗效、可行性及安全性，以期为该病的临床治疗开辟新的途径。

1资料和方法

1.1临床资料选择我院2012-10-2014-10收治的62例心源性脑栓塞患者为研究对象，所有患者均符合全国第4届脑血管病会议制定的关于CCE的诊断标准[3]。男32例，女30例；年龄53～75岁，平均(67.2±4.6)岁；美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分12～24分，平均(16.7±2.5)分。排除标准：(1)既往有颅内出血史或近3个月内有脑外伤史者；(2)有溶栓治疗禁忌证者；(3)严重心肝肾功能不全者；(4)已口服抗凝药者。同时，所有患者均为前循环梗死发病后4.5 h内或后循环梗死12 h内就诊。根据患者是否接受rt-PA溶栓治疗分为溶栓组32例和对照组30例。2组患者性别、年龄、NIHSS评分、入院时间等，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组患者行CCE常规治疗，主要治疗措施包括脱水、扩张血管、脑保护、抗脑细胞水肿、抗血小板聚集及对症支持治疗。溶栓组在常规治疗的基础上于溶栓时间窗内予以rt-PA溶栓治疗，剂量0.9 mg/kg(最大剂量≤90 mg)的rt-PA(德国勃林格英格翰国际公司生产)，先将10%的rt-PA用药总量静脉推注，10 min推注完；再将90%的rt-PA用药总量予以输液泵静滴，1 h以上滴完。

1.3观察指标

1.3.1早期疗效：2组入院时及发病24 h时，采用NIHSS量表分别对患者进行神经功能缺损评分；同时，根据评分评价患者神经功能的早期改善情况，早期改善评价标准：发病24 h后NIHSS评分≤1分，或发病24 h后NIHSS评分下降≥4分[4]。

1.3.2脑血管出血情况及血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的表达情况：2组患者发病24 h后复查头颅CT，统计2组患者出血性转化(HT)的发生率。同时，于患者发病36 h后，再次复查头颅CT，观察并统计2组患者症状性出血转化(SICH)的发生率，判断标准为发病后36 h内发生的脑出血，导致NIHSS评分增加≥4分[5]。另外，于2组患者治疗前及治疗后，分别抽取空腹静脉血5 mL，离心分离血清后，采用酶联免疫吸附法(ELESA)检测患者血清MMP-9的表达水平。

1.3.3远期疗效：2组患者治疗后第30天，再次根据NIHSS评分判断患者的远期治疗效果，判断标准：基本治愈：NIHSS减少91%～100%，病残程度0级；显著进步：NIHSS减少46%～90%，病残程度1～3级；进步：NIHSS减少18%～45%；无变化：NIHSS减少<18%；恶化：NIHSS评分增加或死亡[6]。远期预后总有效率=(基本治愈+显著进步+进步)/总病例数×100%。

2结果

2.1早期疗效从表1可以看出，治疗前2组患者NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；发病24 h后，溶栓组平均NIHSS评分低于对照组(P<0.05)；且溶栓组NIHSS早期改善率高于对照组(P<0.05)。

指标 时间溶栓组(n=32)对照组(n=30)NIHSS入院时16.65±2.5616.83±2.62发病24h后10.92±1.9214.24±2.03NIHSS早期改善率18(56.25)12(40.00)

2.2脑血管出血情况及血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)的表达情况从表2可以看出，溶栓组患者HT、SICH的发生率依次为15.63%、12.5%，对照组依次为13.33%、10%，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；且治疗前后2组患者平均血清MMP-9表达水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

表2　2组脑血管出血情况及血清MMP-9

2.3远期疗效从表3可以看出，治疗30 d后，溶栓组总有效率为75%，对照组为56.67%，2组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3　2组远期疗效对比　(n)

3讨论

3.1rt-PA的作用机制及溶栓治疗现状rt-PA是通过基因工程技术获得的一种基因重组蛋白，其溶栓作用机制主要在于：一方面，无抗原性，能够对纤维蛋白产生迅速裂解作用，特异性地将纤溶酶原直接转变为纤溶酶，从而溶解血块；另一方面，能够对凝血因子Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ产生清除及灭活作用，抑制血液凝血，加快纤维蛋白的降解，干扰纤维蛋白的聚合，从而抑制血栓形成。因而具有溶栓和抑制血栓形成的双重作用[7]。目前，欧洲ECASS、美国NINDS等临床研究均证实，rt-PA溶栓在急性脑梗死的临床治疗中疗效明显。其中，欧洲ECASS研究结果显示，在有效的溶栓时间窗内，rt-PA溶栓对于不同程度的神经功能缺损患者均可发挥良好的治疗效果，能有效改善患者预后；美国NINDS则证实脑梗死患者发病3 h内，应用rt-PA溶栓治疗能够有效提高患者90 d预后良好的比例[8]。近年来，随着国内临床医学对CCE发病机制研究的不断深入，关于rt-PA溶栓在CCE治疗中的应用也相继开展，但与此相关的报道相对较少。

3.2rt-PA溶栓治疗CCE的临床近远期疗效本研究显示，发病24 h后，溶栓组平均NIHSS评分低于对照组，且溶栓组NIHSS早期改善率高于对照组。提示在常规治疗的基础上辅助rt-PA溶栓治疗可有效提高近期疗效，改善神经功能缺损程度，对改善患者预后具有重要作用。同时本研究结果显示，溶栓组远期疗效同样高于对照组。目前，已有大量临床研究证实CCE的预后与闭塞血管的再通密切相关，CCE的rt-PA溶栓治疗能在神经细胞尚未死亡之前促使血管再通，以利于脑灌流量的增加和脑微循环的改善，从而尽可能地恢复神经细胞功能，恢复神经功能缺损，改善患者预后。因此，在常规治疗的基础上辅助rt-PA溶栓治疗能有效提高CCE的临床近远期疗效。

3.3rt-PA溶栓治疗CCE的安全性目前，CEE溶栓后继发出血是制约溶栓治疗效果的关键，同时也是CEE溶栓治疗存在的较大争议点。因此，为避免脑血管出血风险的进一步增加，许多学者主张脑栓塞急性期不应采用溶栓治疗。我国“九五课题”报道显示，溶栓后有症状性脑出血占5.56%～9.06%[9]。本研究中，溶栓组HT、SICH的发生率稍高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。提示CEE患者在常规治疗的基础上行rt-PA溶栓治疗并未明显增加SICH的发生率，初步证实了CEE的rt-PA溶栓并未增加脑血管出血风险，具有一定的安全性和可行性。同时，本研究结果显示，治疗前后2组平均血清MMP-9表达水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。MMP-9为MMPs家族中的重要成员，其表达水平的激活与脑灌注损伤、脑出血及脑水肿密切相关。本研究中，观察组患者在行rt-PA溶栓治疗后，其血清MMP-9表达水平并未升高，且与对照组比较无明显差异，则进一步证实了rt-PA溶栓治疗CCE的安全性。

综上，心源性脑栓塞患者溶栓时间窗内予以rt-PA溶栓治疗可有效提高近远期疗效，改善患者预后，且不会增加症状性出血转化的发生率，安全有效，值得临床推广应用。

4参考文献

[1]周琴，曾艳平，梁静静，等.重组组织型纤溶酶原激活物静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(17)：5-7.

[2]李水仙，郑维红，庄晓荣，等.不同溶栓方法治疗心源性脑栓塞的对比研究[J].介入放射学杂志，2014，23(10)：843-847.

[3]邹德奇，黄玉芳，王巍，等.通心络胶囊对心源性脑栓塞患者血清基质金属蛋白酶-9的影响[J].宁夏医学杂志，2013，35(12)：1 168-1 169.

[4]赵永飞，蒋雨平，肖保国.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性缺血性脑卒中的新进展[J].中国临床神经科学，2013，21(3)：348-352.

[5]王贞，张万里，冯靓，等.心房颤动与缺血性卒中静脉溶栓预后的相关性[J].中华神经科杂志，2013，46(11)：725-729.

[6]唐澍，闫立荣，孙玉衡，等.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗心源性脑栓塞的疗效与安全性分析[J].中国卒中杂志，2013，8(5)：360-367.

[7]胡俊，童晓欣，吴军.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗心源性脑栓塞的临床研究[J].卒中与神经疾病，2012，19(3)：141-144.

[8]李君.重组组织型纤溶酶原激活剂治疗大面积肺血栓栓塞症25例临床分析[J].中国医药导报，2010，7(13)：195-198.

[9]周刚鑫.罂粟碱治疗早期心源性脑栓塞临床分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16(16)：86.

(收稿2015-02-23)

【中图分类号】R743.3

【文献标识码】B

【文章编号】1673-5110(2016)02-0110-03