不同手术入路在重症脑桥出血患者中的疗效对比

贾永军

山东大学附属省立医院神经外科　济南　250022



不同手术入路在重症脑桥出血患者中的疗效对比

贾永军

山东大学附属省立医院神经外科济南250022

【摘要】目的探讨颞部入路立体定向手术对重症脑桥出血患者的临床疗效。方法将我院2009-05-2014-06收治的86例重症脑桥出血患者分为A组和B组。A组采用颞部入路立体定向术，B组采用横窦下小脑入路立体定向术，术后对2组临床疗效进行对比分析。结果与B组相比，A组术后病死率有所下降，临床总有效率有所增加，但差异无统计学意义(P>0.05)；在并发症发生方面，2组以肺部感染、再出血、肾功能不全、脏器衰竭以及脑积水为主，A组发生率明显低于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。结论颞部入路立体定向手术治疗重症脑桥出血患者疗效确切，且在有效降低患者术后并发症的发生方面具有显著优势。

【关键词】脑桥出血；立体定向术；颞部入路

脑出血是我国临床神经外科的常见病，多发于老年人群，其中脑桥出血的发病率占脑出血的5%～10%。而在CT应用临床前原发性脑桥出血具有致死性，其病死率可达40%～70%，30 d内存活患者致残率则可高达90%以上，具有发病急、发展快及病残率、病死率高的特点[1-2]。近年来随着CT及MRI在外科手术中的广泛应用，我院运用立体定向微创技术对部分重症脑桥出血患者进行血肿引流术治疗取得较好疗效。为探讨不同手术入路对患者临床疗效的影响，本研究将近5 a来常用的两种手术入路患者的临床资料进行回顾性分析，其研究内容和结果如下。

1资料和方法

1.1一般资料选取我院2009-05-2014-06收治并采用立体定位微创技术行血肿引流术的86例重症脑桥出血患者作为研究对象，将其中采用颞部入路手术的44例患者为A组，另采用横窦下小脑入路手术的42患者为B组。A组男29例，女15例，年龄48～69岁，平均(58.13±3.72)岁；既往有高血压史21例，糖尿病史18例，发病至手术时间6～9 h，平均(7.05±1.21) h。入院检查：巴宾斯基征单侧(+)12例，双侧(+)30例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～11分，平均(7.23±2.15)分；颅内出血量7～25 mL，平均(13.05±3.59)mL。B组男26例，女16例，年龄49～67岁，平均(57.57±4.03)岁；既往有高血压史22例，糖尿病史16例，发病至手术时间6～9 h，平均(7.11±1.25)h。入院检查：巴宾斯基征单侧(+)14例，双侧(+)28例；格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～10分，平均(7.06±2.23)分；颅内出血量8～23 mL，平均(12.96±3.47)mL。2组性别、年龄、病史、临床症状、出血量等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准纳入标准：(1)符合全国第4届脑血管病学术会议修订的《脑血管疾病分类及诊断》中脑桥出血的诊断标准；(2)经CT或MRI证实出血部位为脑桥，且出血量≥7 mL；(3)伴中度以上意识障碍者，即GCS≤11分。排除标准：(1)合并有基底节区、小脑、脑叶等其他部位出血者；(2)生命体征极度不稳定、有出血倾向及伴严重并发症的患者。

1.3手术方法2组患者均予以头皮局部消毒、麻醉后安装立体定向仪头架，于病灶处行螺旋CT扫描，采用三维立体重建功能选取血肿最大横截面的中心为靶点，并确定其坐标值。术前准备完成后患者取平卧位，全麻插管，A组采用颞部入路，取非优势半侧耳廓最高点上方3 cm，后方3 cm作为穿刺点；B组采用横窦下小脑入路，取横窦下距后正中线4 cm处作为穿刺点，切开头皮及皮下组织，按定向仪适配器标定指向钻透颅骨并置入定向穿刺针刺入靶点，并予以扩张，随后拔出穿刺针，置入引流管至靶点，取出金属芯，以注射器缓慢轻度抽吸血肿，直至产生阻力为止。术中患者若无明显活动性出血，则根据残余血量给予1万U/mL的尿激酶治疗，溶解后注入血肿腔，关闭引流管，缝合头皮，2 h后开放引流管。若患者术中出现活动性出血，则出血停止8 h后再注入相应剂量尿激酶。当患者血肿残余量不足3 mL时则可拔出引流管。

1.4观察指标对2组患者术后30 d内病死率、并发症及临床疗效进行对比分析。临床疗效根据全国第4届脑血管病学术会议制定的脑卒中患者神经功能缺损程度评分及病残程度进行评定，功能缺损评分=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。评定标准：功能缺损评分为90%～100%，病残程度为0级则为痊愈；功能缺损评分为46%～89%，病残程度为1～3级则为显著进步；功能缺损评分为18%～45%为进步；功能缺损评分<18%为无变化；功能缺损评分增加>18%则为恶化。

2结果

2.12组患者术后病死率比较2组患者均无术中死亡，术后A组死亡3例，其中因再出血致脑疝2例，肺部感染死亡1例，病死率为6.8%；术后B组死亡7例，其中再出血致死3例，肺部感染死亡2例，脏器功能衰竭死亡2例，病死率为16.7%，组间比较差异无统计学意义(χ2=2.208，P=0.154)。

2.22组患者术后并发症发生率比较由表1可见，2组患者术后并发症的发生以肺部感染、再出血、肾功能不全、脏器衰竭以及脑积水为主，其中A组总发生率为22.7%，B组总发生率为42.9%，组间比较差异明显，A组相比B组并发症发生率明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1　2组患者术后并发症发生率比较　[n(%)]

2.32组术后疗效比较见表2。2组患者术后30 d内临床总有效率分别为72.7%和59.5%，虽然A组相比B组有所增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2　2组术后疗效比较　[n(%)]

3讨论

脑桥是脑干出血中发病率最高的部位，高血压动脉硬化是发病的最主要原因，多因基底动脉脑桥支受损所致[3]。出血后，脑桥部分的上行网状激活系统被压迫或受损，因此临床可见患者发病后短时间内即可出现不同程度的意识障碍。而神经功能缺损则是由于血肿压迫、神经组织损伤及血肿所致周边出现继发性损伤导致，其中血肿周边的继发性损伤也是患者出现脑水肿、局部血流量下降、细胞凋亡等症状的主要原因，是影响患者神经功能进一步恶化的主要因素[4-6]。临床通常将出血量>5 mL的患者定义为重症脑桥出血，常规采用脱水为主的保守治疗虽能起到一定缓解占位效应的作用，但对于解决脑水肿、血肿的效果却并不理想。而全麻开颅行血肿清除术虽然能最大程度直接有效的降低颅内压、清除病灶，但由于手术时间长、创伤大且易感染，因而对患者的耐受能力有着较高的要求[7-8]。

老年人为脑桥出血的好发人群，随着我国老龄化的不断加剧，脑桥出血的发病率也呈现出逐年增长的趋势，但由于病情危重、一般情况差及耐受能力不足等特点成为了临床治疗的难点。近年来，立体定向、神经导航及微创技术的发展，脑立体定向微创血肿清除术以其定位准确、创伤小等特点成为临床治疗老年脑干出血较为理想的方法[8-9]。本研究结果显示，与横窦下小脑入路手术患者相比，颞部入路手术患者术后病死率有所下降，临床总有效率有所增加，但差异无统计学意义(P>0.05)。但在并发症发生方面，颞部入路手术患者的发生率则相比横窦下小脑入路的患者明显降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。其原因我们认为，一方面颞部入路主要通过较为薄弱的颞肌和颞骨，肌肉分离及颅骨钻孔相对容易，且颞骨较为平坦，钻孔时几乎可与颞骨曲面呈直角，因此颅骨钻不易偏移，使定位更加准确。另一方面颞部入路以非优势半侧耳廓最高点上方3 cm，后方3 cm作为穿刺点，能有效避免颞骨岩部的阻挡以及对重要血管神经的损伤，且相比横窦下小脑入路，其穿刺路径更短、损伤更小、自然间隙更佳，因此能有效降低术后患者并发症的发生。

综上所述，本研究认为颞部入路立体定向手术治疗重症脑桥出血患者疗效确切，且在有效降低患者术后并发症的发生方面具有显著优势，因此可作为治疗老年重症脑桥出血的优选治疗方案。

4参考文献

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(收稿2014-12-12)

【中图分类号】R743.34

【文献标识码】A

【文章编号】1673-5110(2016)02-0059-02