中国养老服务“供给侧”改革思路——构建 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系*

李志明

中国养老服务“供给侧”改革思路
——构建 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系*

李志明

长期以来，中国养老服务 “供给侧”存在重机构养老、轻居家养老的误区，对社区的养老服务平台作用重视和利用不够。对此，应当转变思路，着力发展 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系，并重点抓好搭建社区居家养老服务平台、建立统一的老年照护需求评估体系、科学调整养老服务机构功能定位以及改革创新基层老年医疗卫生服务体系等四大要素建设，并从资金保障、技术支撑与人力开发等三个方面促进社区居家养老服务的有效开展。

养老服务“供给侧”改革思路立足社区服务居家

近年来，中国人口生育率低下、老龄化速度加快、家庭保障功能持续弱化，养老服务已经成为维护老年人生活质量与化解老年人家庭成员照料压力的普遍需求。与此同时，在养老服务领域普遍存在着总量供给不足、已有床位供需脱节以及老年人多样化服务诉求得不到有效满足的问题。一言以蔽之，就是养老服务 “供给侧”出问题了。在这种情势下，建设符合中国文化传统与老年人养老意愿的养老服务体系已经成为发展中国养老服务事业必须解决的首要问题。

一、中国养老服务 “供给侧”存在的发展误区及其思路转变

长期以来，居家养老、社区养老和机构养老在中国被视为三种主要的养老服务模式。国家在有关养老服务的发展规划和规范性文件中基本上都是采取这样的表述方式，提出建立 “以居家为基础、社区为依托、机构为支撑”的养老服务体系。

以此为指导，各地根据这三种养老服务模式服务人口所占老年人口的百分比来确定本地养老服务业发展规划，如上海市提出 “9073”模式 （即居家养老占90%、社区养老占7%、机构养老占3%）、北京市提出 “9064”模式、武汉市提出 “9055”模式等。然而，这其中至少存在三种误区：

一是片面强调建机构。各地在推进社会化养老服务体系的过程中，往往更加重视占老年人口总量3%、4%或5%的机构养老形式，一提到养老服务首先想到的就是建机构、增加床位，并将其作为政府投入的重点和工作考核的指标，①民政部副部长窦玉沛在第三届中国国际养老服务业博览会开幕式暨第三届中国养老服务业发展论坛上的讲话。将社会化养老简单等同于机构养老，造成机构养老服务短缺与过剩并存。根据 《中国老龄产业发展报告 （2014）》，到2015年中国失能半失能老年人总数将达4000万；［1］而《2014年国民经济和社会发展统计公报》提供的数据显示，到2014年底全国各类养老服务机构和设施能够提供的养老床位仅有551.4万张，在全国各类养老服务机构养老的人员更是只有288.7万人，②国家统计局：《2014年国民经济和社会发展统计公报》。床位空置率接近48%。在发展占比7%、6%或5%的社区养老时，各地也突出强化对社区养老服务设施、服务人员队伍等指标的考核，实际上是在助推 “社区办机构”。

二是错误理解社区养老。各地普遍将社区养老当作一种独立的养老形式，并据此对社区养老提出一系列量化考核指标，如服务用房面积、康复场所建成率、服务设施开放率、床位数、从业人员数等。［2］实际上，由于受到土地、资金等因素的限制，社区养老服务机构实际能够提供的养老床位总量必定不可能太大。

三是忽视居家养老服务。不少地方对于占老年人口总量90%的居家养老——社会需求最旺盛、最符合老年人意愿和最适合中国国情的养老服务模式重视不够，将提供居家养老服务的责任简单推向家庭，认为只要老年人住在自己或子女家里养老，居家养老服务自然就有了保障，而不去思考如何将社会化的居家养老服务输送给有服务需求的老年人。

在笔者看来，社区养老与其说是一种独立的养老形式，毋宁说是对社区作为养老服务平台作用的概括，旨在倡导搭建社区服务平台为有需求的老年人提供居家养老服务，而不是要求在社区大规模建设准养老机构提供机构照料服务。其实，按老年人居住方式来划分，养老只有居家养老和机构养老两种形式，社区的角色定位应当是充当连接居家养老服务供需双方的中间媒介或桥梁。因此，笔者认为，中国养老服务 “供给侧”应当转变思路，秉持 “以居家为主体、社区为依托、机构为支撑”的理念，依托社区真正搞好居家养老服务，使绝大多数老年人能够居家养老。在此理念指导下，发展 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系，协调各方主体进入社区或上门为生活在社区和家庭中的老年人提供全方位的社区居家养老服务。

二、“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系的内涵

“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系以 “社区居家养老”和 “社会化养老服务”为内核，依托社区服务平台整合区域内的各种养老资源，统合居家养老、社区服务与机构照料等多种形式，在对老年人照护需求进行评估分类的基础上为他们提供适宜、综合而全面的养老服务。［3］

具体来说，“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系，具有以下三个方面的基本特征：

一是 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系突出强调养老服务的综合性，超越了现有养老服务内容单一、主要集中于生活照料类服务的局限。综合养老服务体系旨在向居家老年人提供全方位的养老服务，不仅包括传统的生活照料、家政服务等服务内容，来满足老年人基本生活所需，还涵盖了医疗保健、康复护理、精神慰藉、文化娱乐、自我发展等现代服务内容，满足了老年人多层次、多样化的养老服务需求。从功能上看，综合养老服务体系既能够弥补家庭难以提供全面化养老服务的缺陷，又可以解决单项的社会养老服务系统性和规范性不足的问题。［4］

二是 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系着力加强社区在整个养老服务体系中的枢纽作用和统合地位，有效整合居家养老、机构养老等多种养老方式。借助于社区居家养老服务平台，综合养老服务体系明确了居家养老、社区服务、机构照料等在其中的功能定位，整合社区内政府、社会、市场以及家庭、个人等各服务主体所掌握的服务资源，使得养老服务责任依托社区实现了从家庭向社会的逐步过渡。从功能上看，综合养老服务体系既有利于克服传统意义上家庭养老内容单一及非专业化的局限，也又可以解决机构养老方式温情不足以及收费过高的问题。

三是 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系通过搭建社区居家养老服务平台，将各服务主体、多方服务资源有效吸聚并 “下沉”到社区。这意味着，要将政府给予养老服务业的政策引导和资金支持、家庭对老年人的基本生活照料与精神陪伴、企业和以养老服务机构为代表的非营利性组织提供的专业养老服务等有效地嵌入到社区居家养老服务框架内。这是因为综合养老服务主要体现在社区，服务资源整合主要落实在社区，建立机构、社区、家庭的良好互动关系关键在于社区。如果没有社区平台作为依托，居家养老就将成为空谈。

总之，“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系立足社区构建居家养老服务的社会网络，推进养老服务综合、养老方式整合以及养老资源下沉，旨在实现 “不离家的社会养老”并建成 “没有围墙的养老院”。［5］这种思路转变，既借鉴了发达国家的养老服务经验，又适合中国养老文化传统，是深化中国养老服务 “供给侧”改革的核心举措。

三、发展 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系的四大核心要素

当前，改革调整现有养老服务供给格局，发展 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系应当着力抓好以下四个方面的要素建设：

（一）搭建社区居家养老服务平台

在发展 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系时，建立由政府统领的社区居家养老服务平台和社会化养老服务体系是首要任务。具体来说，就是在社区居委会参与和政府财政经费的支持下，以乡镇 （街道）民政科为业务指导、现有的社区服务中心或星光老人之家为依托、社区卫生服务站等为主要成员，建立社区居家养老服务站。［6］该服务站负责统筹卫计、民政、社保等政府部门配置在社区内的保障资源并整合政府、社会、市场等主体的服务资源，在综合养老服务体系中扮演无偿公益养老服务的提供平台、低偿基本养老服务的协调平台以及较高收费养老服务的信息平台等多重角色。

在具体任务分工上，乡镇 （街道）民政科负责指导社区居委会接受所在社区老年人的服务申请并开展情况调查核实、需求评估分级、申请资格初审、实施情况反馈以及监督服务质量、处理服务投诉等。社区服务中心或星光老人之家则具体负责招录、管理和组织居家养老服务人员开展具体养老服务，或者通过服务合同购买社会工作服务机构、民办福利机构等社会组织或者物业公司等市场主体提供的服务。社区卫生服务站负责为居家老年人提供预防保健、初级诊疗、康复护理等基本医疗卫生服务，以及协助将有向上转诊、专业护理、医学康复或长期照料实际需要的老年人转送至适宜的上级医院、养老机构、护理院或康复医院接受专业养老服务。

（二）建立统一的老年照护需求评估体系

由于不同老年人在年龄、身体状况以及养老服务需求上存在很大差异，再加上目前中国各类养老服务机构数量不足、专业养老服务供给总量有限，因此，有必要建立统一的老年照护需求评估体系。通过统一的评估体系整合完善原本分散在卫计、民政和社保等部门的老年服务评估标准和政策，明确评估标准、分级方法以及对应的服务内容。相关主体在对老年人的身体状况进行评估分类的基础上，形成不同照护需求分级，并据以决定谁应当享受专业养老服务，以及应当享受什么类型的专业养老服务，实现服务资源与老年人需求精准匹配以及养老服务资源的公平分配和有效使用。

在评估实施过程中，应当由政府通过政策引导和项目化运作的方法，建立社会化的照护需求第三方评估运行机制。其中，政府需要配套建立健全关于评估机构准入、评估人员资质以及评估工作具体要求等方面的政策规定。根据评估分级结果，统筹配置生活照料、生活护理和临床护理等三种不同级别的服务，使老年人成为社区居家养老服务设施、养老服务机构、老年医疗护理机构等专业养老服务资源对应的服务对象，享受梯度化服务并进行有序转介。为了解决专业养老服务拥挤问题、实现服务资源的公平分配，还需要建立统一的服务轮候排队机制，让有服务需求的老年人通过公开透明的信息化排队系统得到相应的养老服务。

（三）科学调整养老服务机构功能定位

由于养老服务机构提供的养老服务具有专业优势，它在 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系中发挥着示范、引领和支撑作用。截至2014年底，全国各类养老服务机构和设施达到94110个，其中养老服务机构33043个，社区养老服务机构和设施18927个，互助型养老设施40357个；①民政部：《2014年社会服务发展统计公报》。公办性质约占总数的72%，其余的为民办养老机构。实践中，公办养老服务机构由于设施完善、服务齐全且地段较好，经常是 “一床难求”，而民办养老服务机构则床位空置率过半、生存堪忧。在笔者看来，中国在发展综合养老服务体系时，应当科学调整养老服务机构功能定位：

一是实施分类改革，让公办养老机构主要为有需求的失能半失能老年人服务。一部分公办养老机构改造建设成医养结合型的专业化养老机构，重点接收政府承诺为其兜底的 “三无”老人以及低收入老人、经济困难老人中的失能半失能老年人。这些公办专业化养老机构连同老年医院、护理院、康复医院一起，通过社区居家养老服务平台，将服务辐射到经照护需求评估后有需求的居家老年人。一部分专门面向社会提供经营性服务的公办养老机构转制成为企业，其中政府投资兴办的一部分养老床位通过公建民营等方式管理运营。

二是采取适当政策扶持民办养老机构，并通过社区将其提供的专业化服务递送给有需要的居家老年人。积极鼓励社会资本通过委托管理等方式，运营公有产权的养老服务设施；还可以考虑通过政府购买服务的方式让政府承诺兜底的 “三无”老人中能够自理的老年人入住民办养老机构。政府要适当限制社会力量举办高端养老机构，重点发展 “面向社区、服务居家”的中低端养老机构，严格禁止房地产企业假借建设养老机构之名行房地产开发之实。

（四）改革创新基层老年医疗卫生服务体系

随着人均预期寿命的延长以及疾病谱系的变化，老年人医疗卫生服务需求和生活照料需求叠加的趋势越来越明显，迫切需要为老年人提供医疗与养老相结合的服务。②卫生计生委等9部门：《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》。这意味着，“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系应当坚持医养结合的基本原则，推动医疗卫生服务延伸至社区、深入到家庭，为居家老年人提供连续性的健康管理服务。

具体而言，就是应当适应人口老龄化以及疾病模式的变化，增强社区医疗卫生服务的为老年人服务功能，根据他们的特点和需求在社区开展全过程的基本医疗卫生服务。首先，加强老年健康教育和健康管理。由卫生部门建立老年健康信息和知识权威发布平台，定期发布老年健康核心信息，并组织制定专门的老年人运动指南、营养指南以及急症自救指南等，社区居家养老服务平台负责协助开展老年病预防宣教工作、不定期发布老年健康行动倡议。其次，提高社区老年疾病诊疗能力。抓住夯实基层老年医疗服务人才队伍和建立健全分级诊疗机制这两个关键，通过多种激励和扶持政策，组建包含专科医生、老年全科医生、康复师以及护士等医护人员的社区老年医疗服务团队，一个团队全面负责若干户老年居民的综合医疗服务；加强上下级医疗养老机构之间有序的服务衔接，为需要到医院就诊的老年人提供便捷的转诊、导医等就医绿色通道。第三，建立社区康复病床。在社区卫生服务中心设立专门的康复病床，由专职康复保健人员提供康复护理服务，使得老年人及其家属获得廉价、便捷的医疗卫生服务。第四，建立家庭病床，开展上门服务。社区老年医疗服务团队对住在家庭病床上居家养护的老年人提供上门服务，并对其照护者提供医疗和护理的技术指导。

四、助推 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系发展的三大保障机制

（一）完善养老、医疗等社会保险制度，建立长期照护保险制度，为综合养老服务体系提供资金保障

发展 “立足社区、服务居家”的综合养老服务体系，政府给予财政支持是基础，但是，更重要的还是切实保障老年人自身具备享受养老服务的基本支付能力。在现有养老服务体系中，政府对 “三无”老人享受各种必需养老服务进行财政兜底，对低收入老人、经济困难的失能半失能老年人享受基本供养、护理服务给予财政补贴。然而，对于大多数老年人而言，享受无偿公益养老服务以及老伴互养、晚辈赡养范围之外的其他养老服务都是需要付费的。因此，必须通过必要的制度安排为老年人提供经济保障，确保他们享受养老服务的基本支付能力。

一是全面深化养老保险制度改革，不断提高养老金水平。当务之急有三：首先，推进基本养老保险基金全国统筹，真正实现基本养老保险制度全国统一，提高制度公平性以及财务可持续能力。其次，着力优化基本养老保险制度，包括完善个人账户制度、调整养老金计发办法、建立待遇正常调整机制、加强基本养老保险基金投资管理等，不断增强制度的财务可持续性以及正向激励性。再次，真正构建起多层次养老保障制度体系，通过适度降低基本养老保险缴费率和替代率，为企业年金和职业年金等留出空间，并给予公平且更具激励性的政策优惠。

二是完善基本医疗保险制度，不断提升医疗保障水平。首先，要适当强化政府责任，提高政府卫生支出在卫生总支出中的比重，建立医疗保险报销比例调整机制，努力降低个人自付比例，特别是对于老年人负担医疗费的比例给予适当的照顾。其次，改进个人账户制度，开展门诊费用统筹，降低参保人一般性看病用药负担；同时，全面实施城乡居民大病保险制度，切实减轻包括老年人在内的社会成员的大病医疗负担。再次，通过提高基本医疗保险的统筹层次、改进医保结算方式等举措，缓解老年人经常遇到的异地就医难和异地结算难。

三是尽快建立长期照护保险制度。随着年龄的增长，老年人生理机能逐渐老化，身体各系统呈现退行性变，成为慢性病和失能的高发群体。对于慢性病，多数老年人还可以依靠医疗保险获得基本保障；对于失能导致的长期护理费用，大多数老年人却无法依靠养老金来支付。［7］鉴于中国人口老龄化发展态势迅猛，有必要尽快建立长期照护保险制度，通过在职时参保缴费形成的长期照护基金，满足老年人失能半失能后的长期护理需求。在实施过程中，要高度重视家庭在长期护理中的作用，通过政策措施激励家庭成员提供生活照料等居家养老服务，引导老年长期护理服务回归家庭。

（二）借力 “互联网+”社区居家养老服务，改进和优化 “立足社区、服务居家”的综合养老服务供给模式

目前，在中国社区居家养老服务实践中普遍存在的一个问题就是：养老服务供给和需求信息被分散在政府部门、基层自治组织、社会组织、市场主体、家庭和个人等多个主体中，互联互通程度较低，形成了大量的 “信息孤岛”和 “信息烟囱”。这种局面不仅造成了养老服务供需两侧不匹配，导致老年人养老服务需求得不到及时而有效的满足，而且使得现有的许多养老服务项目和内容并非老年人真正所需。同时，由于各个养老服务主体之间存在信息不对称，许多养老服务资源因此而分散配置、重复建设，缺乏有效整合。

“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系要想超越社区本身狭小空间，真正克服信息不对称以及社区所能掌握和调动的资源太少等问题的局限，切实彰显社会化养老服务的本质以及体现服务综合、系统整合的特征，就必须充分借助现代信息技术，走 “互联网+”的发展道路。充分发挥互联网的信息汇集和辅助决策的作用，将大数据、云计算、物联网、移动互联网等科技成果深度融入社区居家养老服务中去，运用现代信息技术调动和整合各方养老服务资源下沉到社区，从而改进和优化社区居家养老服务供给模式。

具体而言，未来的综合养老服务体系建设，必须借力 “互联网+”社区居家养老服务，充分发挥社区居家养老服务平台的协调中枢作用，达到扩能增效的效果。这方面需要着重做好的工作包括：首先，加强养老服务需求与养老服务供给信息库建设，搭建以大数据为基础的社区居家养老服务信息系统；其次，完善社区居家养老服务数据共享的标准化基础，促进养老服务信息数据开放、使用与互联互通，深化服务主体间的信息共享与业务协同；再次，借助互联网，切实发挥居家养老服务平台内联“社区内居家养护老年人实时养老服务需求”、外引 “驻区单位资源、机构照料力量和志愿者服务”的作用。与此同时，政府必须做好支撑保障和政策引导，鼓励养老服务机构、医疗服务机构、护理院、康复医院在实现机构社区双赢的基础上进入社区为居家老年人服务，充分发挥社区连接家庭和机构的纽带作用。［8］

（三）多渠道开发养老服务人力资源，确保 “立足社区、服务居家”的综合养老服务 “事有人干”

人力资源是第一资源。发展社区居家养老服务，迫切需要解决的是谁来提供养老服务的问题，大力培育各类养老服务人才队伍。具体来说，必须着重开发以下几类人力资源：

一是社会工作人才。在综合养老服务体系中，社会工作者能够发挥自身专业优势，在开展老年心理健康服务、培育养老服务类社会组织以及指导志愿者开展养老服务等方面发挥重要作用。目前中国最需要解决的问题是培养和吸引专门从事养老服务的专业社工人才，创新激励社会工作人才服务基层的各种机制，提升他们的业务素质和职业水平。［9］

二是护理专业人才。当前，养老服务业发展遇到的最大瓶颈就是专业护理人员极度紧缺且后继乏人。国家有必要尽快制定护理队伍建设专项规划，采取大力发展老年护理专业教育和技能培训、建立新型老年护理服务专业岗位及老年护理专科护士执业制度、设立老年护理服务专业技术人员特别津贴等措施，在 “十三五”期间切实推动大规模培养 （培训）护理专业人才的行动。

三是家庭人力资源。家庭人力资源是开展居家养老服务可以凭借的基础性力量。发展综合养老服务体系，需要在倡导老人自养、老伴互养的同时，督促晚辈履行赡养照料老年人的责任和义务。同时，可以考虑由国家建立照料津贴制度，用以激励家庭成员特别是年轻人参与提供居家养老服务，发挥家庭养老和社会养老的合力。

四是老年人力资源。应当将老年人力资源开发作为新时期老龄工作以及养老服务业发展的重要内容，建立老年人志愿服务机制，倡导低龄、健康的老年人在自养的同时参与志愿服务，促进老年人之间互助养老，这是弥补中国年轻护理人才后备严重不足的合理取向。

五是开发各种类型智能机器人，找到以技术替代人力养老的方案。由于少子老龄化，中国劳动力年龄人口抚养比必将居高不下，即使是上述几类人力资源加起来都有可能无法完全满足未来社区居家养老服务的需要。因此，应当考虑大力发展各型智能机器人弥补养老照护人员的不足，独立或者辅助帮助老年人护理生活。可以预见，未来智能养老必将成为养老新形式。

［1］吴玉韶、党俊武：《中国老龄产业发展报告 （2014）》，北京：社会科学文献出版社，2014年。

［2］［5］［8］［9］童星：《发展社区居家养老服务以应对老龄化》，《探索与争鸣》2015年第8期。

［3］［4］景天魁：《创建和发展社区综合养老服务体系》，《苏州大学学报 （哲学社会科学版）》2015年第1期。

［6］《中国民政》编辑部：《社区居家养老服务模式的创新——来自广州市的做法和经验》，《中国民政》2007年第8期。

［7］江丹：《应对人口老龄化 “六策”》，《学习时报》2015年12月31日。

责任编辑：张 超

F840.612；C979

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1000-7326（2016）07-0099-06

*本文系国家行政学院2015年度决策咨询委托研究项目 “科学应对人口老龄化的对策建议”和国家行政学院2016年度院级科研项目 “建立更加公平更可持续的社会保障制度研究”（16ZBXM010）的阶段性成果。

李志明，国家行政学院社会和文化教研部副教授 （北京，100089）。