保护动机理论在控制糖尿病足危险因素中的应用效果



保护动机理论在控制糖尿病足危险因素中的应用效果

糖尿病足(DF)是发生于糖尿病(DM)病人的下肢远端神经受损与周围血管病变的足部感染、溃疡和(或)深层组织破坏[1]。研究表明，糖尿病病人一生中发展为糖尿病足的风险高达25%[2]。王爱红等[3]对全国39家三级甲等医院2010年全年糖尿病截肢病人进行回顾性地调查分析发现糖尿病足截肢者占28.2%，为非创伤性截肢的39.5%。糖尿病足病人不仅住院时间长，治疗费用高,也给病人、家庭及社会带来很大压力。早期识别糖尿病足高危因素并及时对其进行处理，对减少糖尿病足的发生极为重要。为了更好地解释健康相关行为,1975年Rogers等[4-5]在健康信念理论和期望理论基础上提出了保护动机理论(protection motivation theory,PMT)。PMT认为保护动机(人们对潜在威胁是否采取保护行为)是人们通过对威胁与应对两方面的综合评估所形成的决策[6],依据干预对象7个PMT核心变量的特性,制定干预计划,指导干预对象改变不良健康行为。为探索PMT对糖尿病足危险因素的控制效果，2013年1月—2014年6月对91例糖尿病病人的糖尿病足危险因素采取了保护动机管理,现将结果报告如下。

1对象与方法

1.1研究对象选取2013年1月—2014年6月在我院门诊部治疗的91例糖尿病病人为研究对象。纳入标准:①符合美国糖尿病学会(2007年)公布的糖尿病诊断标准；②足部皮肤完整;③糖尿病足在0级或0级以下(Wagner 分级法)；④在本社区居住2年以上,有阅读能力,知情同意自愿参与此项研究。排除标准:①有心、肝、肾等重要脏器功能不全者;②有糖尿病急性并发症者;③有下肢截肢史或下肢血管外科手术后;④语言沟通障碍病人。入选病人按就诊的先后顺序随机分为PMT组和对照组。PMT组45例,男22例,女23例;年龄(65.00±11.48)岁;病程(8.50±2.68)年;学历中学以下28例,中学以上17例。对照组46例,男28例,女18例;年龄(64.00±7.34)岁;病程(8.70±2.56)年；学历中学以下32例,中学以上14例。两组病人性别、年龄、病程、文化程度、足部危险因素等比较差异无统计学意义，基本保证了两组病人的均衡性和可比性。

1.2研究工具①基本情况调查表。包括性别、年龄、病程、文化程度等。②糖尿病足护理知识调查问卷、足部危险因素调查表。依据吴丽萍等[7]参照美国家庭医师学会公布的糖尿病病人足部护理指南制定。

1.3研究方法两组均采用以降糖、降压、调脂、改善微循环、营养神经等为主的治疗原则。建立糖尿病足电子信息档案,发放足部护理行为记录表。对照组每月举办1次糖尿病健康知识讲座,系统学习糖尿病的保健知识,对糖尿病足的危害及足部护理重点讲解。常规复诊、定期随访,填写随访登记,预约下次复诊时间。如有异常随时就诊。PMT组由经过PMT理论知识培训的专科护士实施,重点分析干预对象7个PMT核心变量(严重性、易感性、内部奖励、外部奖励、反应效能、自我效能、反应代价)所处的具体情况,制定PMT护理干预方案。

表1　PMT核心技术和干预方法

1.4保护动机管理目标危险因素得到控制,无新增危险因素。

1.5评价指标①糖尿病足护理知识:内容包括足部检查、鞋袜的选择、修剪趾甲的方法、足部护理行为。均为单选题,每题1分,答对得1分,答错不得分。总分为14分,得分越高,知识掌握越好,反之越差。两组病人分别于干预前、后以相同的试题进行测试、评分。②糖尿病足危险因素:包括足部麻木、干燥、皲裂、鸡眼、胼胝、甲沟炎、足部皮肤损伤、下肢血管病变[经四肢多普勒血管探测仪测量、计算踝肱指数(ABI)]、血糖。分别于干预前、后以相同的方试对两组病人检测。

1.6资料收集方法由经过统一培训的糖尿病专科护士按照统一标准对干预对象的基本情况、糖尿病足护理知识、足部危险因素进行调查,调查运用现场调查、现场回收的方式。对文化程度高、能独立完成的,由护士统一解释后,请干预对象自行填写。不能自行填写者,护士以统一方式逐条解悉每个问题,干预对象依据自身的实际情况作答,客观记录。调查表应全部回答,应答率低于100%视为无效。

2结果

2.1两组干预前后足部护理知识、踝肱指数及血糖指标比较干预后随访6个月,PMT组病人足部护理知识、ABI、血糖指标较对照组同期及干预前明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

±s)

2.2两组干预前后足部危险因素比较干预后随访6个月,PMT组病人足部危险因素除甲沟炎外,其他项目:足部麻木、干燥皲裂、鸡眼、胼胝、足部皮肤损伤较干预前及对照组同期明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3　两组干预前后足部危险因素比较　例

3讨论

3.1保护动机理论对糖尿病病人足部护理知识的影响本研究引自吴丽萍等[7]制定的糖尿病足部护理知识问卷。干预前对两组病人的足部护理知识掌握情况进行了调查,调查中发现病人对问卷中提到的糖尿病足部护理知识认识不够。在干预初期,课题组护士运用保护动机7大因素中的严重性和易感性请专科医生利用就诊中发现的糖尿病足一级以上的临床案例对PMT组病人实施现场教育,对案例发生的原因与危害进行分析,举办糖尿病健康知识学习班进行糖尿病足部护理知识的普及,使病人在获取知识的态度上由被动变为主动。并在足部护理行为实践的过程中再次巩固和强化。干预后随访6个月,结果显示:PMT组病人足部护理知识的知晓率较干预前及对照组同期比较明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。

3.2保护动机理论对糖尿病病人足部危险因素的影响足部护理、鞋袜穿着、趾甲修剪、足部疾患等处理不当及意外受伤(如烫伤、鞋内异物)等往往是造成足部损伤最直接的原因。PMT认为以上足部危险因素的发生与病人内部、外部奖励增加有关。内部奖励表现为病人对糖尿病足部护理知识的缺乏,外部奖励表现为病人家属对糖尿病足部护理知识的缺乏。课题组护士通过弱化内部、外部奖励帮助PMT组病人强化足部护理知识的掌握及足部护理行为的建立,召开家属病友会,对PMT组家属实行同步教育,护士以面对面、示教与反示教的方式对病人及家属实施个体化的指导:①示教糖尿病足预防护理“五部曲”(温水洗足—检查足部—涂抹润肤霜—足部按摩—下肢运动)[8]。②正确修剪趾甲,沿趾甲缘平行修剪,长度与趾尖平行。趾甲修剪后用趾甲锉将趾甲边角锉光滑。如病人视力欠佳,可请他人代剪。③正确选择鞋,选择鞋内部、足趾部加深加宽的圆头鞋。根据足部生物力学特点塑型设计弹性一体的可抽卸三维鞋垫。④正确选择袜,无缝、透气、吸汗、舒适和防菌。⑤正确处理鸡眼、胼胝。应由接受过糖尿病专业培训的护理人员进行足部胼胝体的技术处理。处理原则:评估胼胝的部位、大小及受压时疼痛的程度,用32 ℃左右的温水浸泡双足40 min,浸泡后用棉毛巾擦干。操作中注意遵循无菌技术及保护性修剪的原则。对生长在压力点上的胼胝需要进行专业处理和随访[9]。白姣姣等[10]对上海市某社区39例糖尿病足0级病人研究发现,胼胝去除后能够降低足底总压力、总冲量及局部压力。如一天走10 000步,1个胼胝使足底压力增加18 600 kg。去除胼胝后足底峰值压力减轻58%,足底压力每步减低150 ms[11]。干预后随访6个月结果显示:PMT组病人足部危险因素均得到有效改善,与干预前及对照组同期比较差异有统计学意义(P<0.05)。只有甲沟炎情况未见改善,考虑原因可能是本研究选择研究对象甲沟炎发生的样本量较少，甲沟炎在反复感染后极易形成耐药性,仅通过护理干预无法达到治愈的目的。

3.3保护动机理论对糖尿病病人踝肱指数的影响ABI<0.9是早期判断糖尿病足血管阻塞的可靠指标[12]。正常的ABI≥0.9,ABI<0.9相比血管造影阳性,下肢血管病变诊断的敏感性达95%,特异性接近100%[13]。因此，早期及时监测ABI,可预防糖尿病足溃疡坏疽乃至截肢的发生,临床中糖尿病病人由于糖尿病足知识的缺乏往往对其重视不够。研究中根据PMT 7个核心变量的特性帮助PMT组病人学习糖尿病足护理知识,建立长久的足部护理行为。如:①足部穴位按摩,每日3次,每次10 min。②下肢运动,双手扶椅,一只脚垫高5 cm另一只脚前后甩动20次,然后脚尖着地,踝关节逆时针、顺时针各旋转5次,更换另一只脚,重复上述动作20次,每天3次。对老年糖尿病或活动不便者可采用下肢抬高→放平→下垂交替方法。③毕格尔氏运动法[14],病人躺在床上双腿上抬与床面呈60°~90°角,时间1 min~2 min。双脚垂于床沿下脚踝上下左右活动5 min~8 min。用热毛巾包裹足部3 min~5 min。对运动有困难者动员家属予以支持和协助,并定期回访督导病人足部护理行为的实施情况,并建立PMT组微信群,病人之间、护患之间互相交流经验,展示正确的足部护理行为、运动方法照片和视频,护理人员定期检查足部护理行为记录表。干预后随访6个月,结果显示:PMT组病人踝肱指数与干预前及对照组同期比较明显改善(P<0.05)。

3.4保护动机理论对糖尿病病人血糖的影响糖尿病足主要的发病机制是血糖控制不良,糖蛋白合成的重要成分是血糖,高血糖促使糖化血红蛋白递增,使微血管基底膜增厚,血管腔狭窄最终导致糖尿病足的发生[15]。在研究中课题组护士运用保护动机理论的反应效能、自我效能来指导病人通过合理饮食、运动、降糖药物等综合治疗来控制血糖,并组织病友会分享预防糖尿病足成功事例和公布各项检查指标。并通过弱化内部、外部奖励来改变病人的不良生活方式，如减少吸烟和酒席应酬、降低工作强度、每天坚持运动等。生活方式的改变增加了病人反应代价,如交友不便、收入减少等。通过心理干预、家属支持等方式降低病人的反应代价。遵循从易到难的原则为病人设定保护动机的目标,激励病人努力实现目标。通过病人自身的成功体验来更好地激励病人的自我效能感。干预后随访6个月,结果显示PMT组病人空腹血糖、餐后2 h血糖与糖化血红蛋白与干预前及对照组同期比较明显改善(P<0.05)。

4小结

改变不良建康行为是糖尿病健康教育的最终目标,本研究运用PMT对糖尿病病人足部护理知识、糖尿病足危险因素进行干预。结果显示,PMT不仅提高了糖尿病病人足部护理知识的知晓率,还有效预防了足部溃疡的发生。因此,我们认为PMT值得在DM病人足部的治疗和护理中广泛应用。

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(本文编辑孙玉梅)

韦琼，张志凯，谭春荷，张衍宁，符桂娇，周君霞，张长明

摘要:[目的]探讨保护动机理论(PMT)对糖尿病足危险因素的控制效果。[方法]选取2013年1月—2014年6月在我院门诊部就诊的91例糖尿病病人为研究对象。按就诊的先后顺序随机分为PMT组和对照组，对两组糖尿病足的危险因素进行评估，PMT组接受以PMT为指导的管理模式,对照组接受常规的糖尿病健康教育管理模式,干预后随访6个月。[结果]PMT组糖尿病足护理知识、血糖指标、糖尿病足危险因素较干预前及对照组同期明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]对糖尿病足危险因素实施以保护动机理论为指导的管理模式,可提高病人的自我管理能力,改善代谢指标,对糖尿病足溃疡的发生起到预防作用。

关键词:保护动机理论;糖尿病足；危险因素;控制效果；血糖

Control effect of protection motivation theory for risk factors of diabetic foot

Wei Qiong,Zhang Zhikai,Tan Chunhe,et al(Fuda Cancer Hospital of Guangzhou Fuda Medical Limited by Share Ltd,Guangdong 510305 China)

AbstractObjective:To study the control effect of protection motivation theory(PMT) for the risk factors of diabetic foot(DF).Methods:A total of 91 cases of diabetes mellitus(DM) patients in the outpatient department in our hospital from June 2014 to January 2013 were chosen as the research objects.They were randomly divided into PMT group and control group according to the registration order.The risk factors of DF in the two groups were evaluated respectively.The PMT group received the management mode which based on the protection motivation theory.The patients in control group received routine diabetes health education management mode.Followed up lasted for 6 months after the intervention.Results:PMT group DF nursing knowledge,glycemic index,DF risk factors were improved obviously at the same time compared with that before the intervention and the control group.The difference was statistically significant(P<0.05).Conclusion:The management mode implemented based on the protection motivation theory can improve patients’ self management ability,improve metabolism and prevent the occurrence of diabetic foot ulcer.

Key wordsprotection motivation theory；diabetic foot;risk factors；control effect；blood glycemic

收稿日期:(2015-06-28;修回日期:2016-01-11)

作者简介韦琼,主管护师,本科,单位:510305,广州复大医疗股份有限公司复大肿瘤医院;张志凯、谭春荷、张衍宁、符桂娇、周君霞 、张长明单位:510305,广州复大医疗股份有限公司复大肿瘤医院。

基金项目广州市天河区2014年度科技计划项目,编号:201404KW013。

中图分类号：R473.58

文献标识码：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.015

文章编号：1009-6493(2016)02A-0434-04