脐带血造血干细胞移植治疗重型β-地中海贫血研究进展

章　毅，熊荣华，陈　亮　综述，王莎萍审校（重庆市干细胞技术有限公司400714）

脐带血造血干细胞移植治疗重型β-地中海贫血研究进展

章毅，熊荣华，陈亮综述，王莎萍审校（重庆市干细胞技术有限公司400714）

β地中海贫血；干细胞移植；脐血；脐血干细胞移植；综述

重型β-地中海贫血是临床上最常见的遗传性血液病之一，造血干细胞移植（HSCT）是目前唯一能彻底治疗重型β-地中海贫血的方法［1］。HSCT根据造血干细胞的来源可分为脐带血造血干细胞移植（CBT）、骨髓移植（BMT）和外周血造血干细胞移植（PBSCT）。由于BMT 和PBSCT来源有限而受到限制，而CBT有独特的生物学特性、资源优势及广泛的临床适应证，可以弥补BMT 和PBSCT来源等的不足。相对而言，CBT更有优势：脐带血来源广、采集方便安全、不涉及伦理问题；移植抗宿主病发生率低及发生程度轻；由于胎盘屏障，脐带血巨细胞病毒、EB病毒等感染可能性小；移植治疗费用少［1-2］。Gluckman等［3］采用CBT治疗范可尼贫血，开创了世界CBT应用的先例。Lssaragriisil等［4］在泰国成功完成首例采用CBT治疗重型β-地中海贫血。1998年，中国第一军医大学和中山医院在国内第1次采用CBT治疗重型β-地中海贫血并取得不错疗效。2001年，新加坡的医生完成全球第1例用非亲缘性CBT（UD-CBT）治疗地中海贫血症并取得成功。随着各国对脐带血的重视及各地脐带血库的建立，CBT得到迅速发展，脐带血造血干细胞临床移植案例逐年增加，脐带血已成为造血干细胞的新来源［5］。本文从移植方式、脐带血供者的选择、预处理、移植物抗宿主病的预防、治疗及支持治疗等方面对CBT治疗重型β-地中海贫血进行综述。

1　CBT方式

根据脐带血造血干细胞的来源，CBT可以分为亲缘性CBT和UD-CBT。亲缘性CBT治疗重型β-地中海贫血供者几乎全为同胞。2013年Locatelli等［6］对欧洲多个移植中心采用人类白细胞抗原（HLA）全相合的同胞骨髓或同胞脐带血移植治疗485例血红蛋白病的疗效进行统计分析。96例［66例重型β-地中海贫血和30例镰刀型红细胞贫血（SCD）］接受同胞HLA全相合CBT （CBT组）与389例（259例重型β-地中海贫血和130例SCD）接受同胞HLA全相合BMT（BMT组）进行比较，CBT组急性移植物抗宿主病（aGVHD）发生率较低，并且无广泛性慢性移植物抗宿主病（bGVHD），但免疫重建较延迟。随访时间中位数为70个月，BMT组与CBT组原发性植入失败率分别为（6±4）%、（9±4）%，差异无统计学意义（P=0.77）；6年无病生存率（EFS）分别为86%、 80%，差异无统计学意义（P=0.18）；6年总体生存率（OS）分别为95%、97%，差异无统计学意义（P=0.92）。结果显示CBT组治疗地中海贫血的重要指标接近于BMT组，且CBT组GVHD发生率低，对供者而言损伤小。

Jaing等［7］报道了UD-CBT治疗35例β-地中海贫血患者，2年相关病死率（RE）为11.7%，5年OS是88.3%、EFS是73.9%，移植结果表明UD-CBT接近亲缘同胞BMT。因此，在没有合适的骨髓供者或同胞脐血时，可选择合适的非亲缘脐带血。

由于脐带血有核细胞数（NC）的限制，单份脐带血输注进行CBT有时不能满足治疗需要时，临床上也采用双份脐带血静脉滴注、脐带血体外扩增、联合静脉滴注（BMT+CBT、CBT+间充质干细胞、PBSCT+CBT）等方式进行加强。

各类静脉滴注方式国内外均有报道，其中同胞骨髓联合脐带血混合移植治疗重型β-地中海贫血的研究较多。陈江明［8］采用同胞骨髓与脐带血联合移植治疗4例30 d，检测结果显示100%供者型完全嵌合，随访2年，血象与骨髓检测结果皆恢复正常。吴学东等［9］研究同胞骨髓与脐带血联合移植治疗8例患儿，全部成功植入，外周血恢复时间及中位数：移植后第13天中性粒细胞大于0.5×109L-1，移植后第25天血小板浓度大于20×109L-1，移植后第33天血红蛋白水平大于90g/L，其中发生aGVHD 1例，Ⅰ度局限性bGVHD 1例。同胞骨髓加脐带血混合移植治疗儿童植入时间早、排斥反应轻，疗效安全可靠。不同来源的造血干细胞治疗重型β-地中海贫血，移植的方式不同造血重建时间和速度不同，BMT+CBT恢复较快、PBSCT次之，BMT相对较慢，达到中性粒细胞大于0.5×109L-1、血小板大于20×109L-1、血红蛋白大于90 g/L在BMT所需时间分别是19、24、32 d，BMT+CBT所需时间分别是14、23、27 d，PBSCT所需时间分别是17、22、28d。BMT+CBT的粒细胞与血小板恢复时间比BMT快，差异有统计学意义（P＜0.05）［10］。

2　脐带血供者的选择

2.1脐带血与受者HLA相合性治疗β-地中海贫血在选择供者时，重点考虑供者为健康人或β-地中海贫血的杂合子，以及及HLA的相合度。有资料显示，HLA全相合的CBT，同胞亲缘移植效果明显于UD-CBT，HLA全相合优于HLA不相合的CBT。植入和造血恢复时间随HLA不相合位点数增加而延迟，急/慢性移植物抗宿主病发生率和移植相关死亡率也随之增加。因此HSCT的HLA配型要求依次为HLA全相合同胞、HLA全相合非同胞（包括无关供体）、HLA不全相合血缘相关或单倍型HSCT。HLA位点 1～3个不相合的CBT成功案例［11-12］，使重型β-地中海贫血患者有更多的供体选择。

2.2脐带血造血干细胞量NC、CD34+细胞数、CFU-GM数都是造血细胞指数，尤其是NC。Gluckman等［13］研究分析欧洲移植案例后，提出NC最低为2×107kg-1（受者体质量）才能确保CBT成功。中华医学会儿科学分会血液学组《重型β-地中海贫血的诊断和治疗指南》指出，UCB应保证一定阈值的有核细胞数和CD34+细胞数。一些专家认为，异基因UCBT的NC≥3.7×107kg-1，CD34+细胞数大于或等于1.7×105kg-1［14］。有研究表明，输入的NC和CD34+细胞数与移植后造血重建呈正相关，特别是临床上Ⅱ、Ⅲ度重型β-地中海贫血患者，移植时所需的NC要求更高［15-16］。

3　移植治疗处理

由于地中海贫血患者的骨髓增殖极其旺盛，免疫功能完整，多次输血治疗，反复接受异体抗原致敏，多伴肝、脾肿大，重要器官功能不佳等都给HSCT带来困难。所以充分评估患者骨髓增生活跃、高敏状态、心脏及肝脏功能，是否正规去铁治疗，选择合理的预处理方案和移植后处理，以减轻排斥反应、减轻GVHD和移植相关毒性反应。

3.1预处理

3.1.1根据Pesaro分度制订移植前预处理方案［14］预处理方案：PesaroⅠ、Ⅱ级者采用“经典”BUCY方案，白消安14～16 mg/kg+环磷酰胺200 mg/kg为基础的清髓性预处理；PesaroⅢ级患者移植相关死亡率较高，将给予降低剂量的清髓性预处理方案，环磷酰胺减量至120～160 mg/kg+白消安14 mg/kg。此方案能降低患者移植相关死亡率，提高其生存率，但同时增加了排斥反应，为此加用抗胸腺细胞免疫球蛋白、Thoitepa和氟达拉宾。意大利Pesaro中心Sodani等［17］对PesaroⅢ级患者采用以BUCY方案联用硫唑嘌呤和羟基脲：移植前第11～45天予大量输血、24 h静滴去铁胺，口服羟基脲30 mg/kg、硫唑嘌呤3mg/kg，移植前1～7d）予氟达拉宾20mg/（m2·d），再使用白消安14 mg/kg、环磷酰胺160 mg/kg，此方案其使PesaroⅢ级患者的移植后排斥率降至8%。

3.1.2预处理需根据HLA配型情况进行设定。以白消安+环磷酰胺为基础方案，在此方案上常增加抗胸腺细胞免疫球蛋白、硫唑嘌呤、Thoitepa、羟基脲、氟达拉宾等［15］。

3.1.2.1HLA全相合移植白消安16 mg/kg+环磷酰胺200 mg/kg+抗胸腺细胞免疫球蛋白（ATG）90 mg/kg［18］。其方案：白消安 16 mg/kg，移植前分4 d口服；环磷酰胺200 mg/kg，移植前分4 d静脉滴注；ATG 90 mg/kg，移植前分3 d静脉滴注。

3.1.2.2HLA不相合移植既要考虑预处理的强度又要考虑预处理的毒性大小。在HLA全相合移植预处理基础上，移植前大量输血维持血红蛋白浓度，连续静脉滴注去铁胺，减轻铁负荷，同时给予细胞清除和免疫抑制，加用硫唑嘌呤、羟基脲、氟达拉宾［19-20］。对其方案有：白消安16 mg/kg+环磷酰胺200 mg/kg+ATG 90 mg/kg+高剂量输血+去铁胺+硫唑嘌呤+羟基脲+氟达拉宾方案。孙新等［16］对1例年龄3.4岁、体质量14 kg、2个HLA位点不合成功CBT患者的用药方案：高剂量输血、去铁胺40 mg/（kg·d）移植前9～65 d、氟达拉宾20 mg/（kg·d）移植前13～15 d、白消安4 mg/（kg·d）移植前5～9 d、环磷酰胺50 mg/（kg·d）移植前2～5 d、抗胸腺细胞免疫球蛋白30 mg/（kg·d）移植前2～4 d。

吴学东［10］的预处理方案环磷酰胺100～120 mg/kg移植前静脉滴注2 d（移植前9～10 d）；白消安 9.6～17.6 mg/kg静脉注射3～4 d（移植前6～8 d或5～8 d）；兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白6 mg/kg或兔抗人T-淋巴细胞兔疫球蛋白15～30 mg/kg，静脉滴注5 d（移植前3 d至移植后1 d）；FLU 200 mg/m2，静脉滴注5 d（移植前6 d至移植后2 d）；噻替哌10 mg/kg移植前1 d至移植后5d，每天静脉滴注2次。

3.2移植物抗宿主病的预防及治疗

3.2.1移植物抗宿主病预防GVHD是HSCT的主要障碍。Gluckman［21］报道，HLA全相合血缘供者非亲属脐带血移植后Ⅱ级以上aGVHD发生率为9%，HLA不全相合CBT发生率为50%。

GVHD预防基本用药为环孢霉素A，在此基础上加1～2种其他药物组成不同的预防用药方案［17］。常用于预防GVHD的其他药物有甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯、麦考酚酸酯等。根据HLA配型结果选择GVHD预防方案。

HLA全相合：可单独使用环孢霉素A或者联合用药甲氨蝶呤+环孢霉素A。甲氨蝶呤+环孢霉素A联合用药效果优于任何单一用药［22］。虽然甲氨蝶呤能有效预防GVHD，但在UCBT中可能会降低植入率，应尽量避免使用［14］。同胞CBT预防抗宿主病方案［23］，移植前1 d开始环孢霉素A 3 mg/（kg·d）微泵24 h持续静脉滴注，维持其血药浓度在200～400 ng/mL水平，移植后1个月改为口服，移植50 d后逐渐减量，至180 d停药；甲氨蝶呤10 mg/m2移植后第1、3、6、11天各用1次。UCBT方案：移植前1 d开始，环孢霉素A 3～5 mg/（kg·d）微泵持续静脉滴注，维持血药浓度［24］，移植后 50 d，环孢霉素A 3mg/（kg·d），以后每周按5%递减至9个月停用［25］。

HLA不相合：环孢霉素A+吗替麦考酚酯、环孢霉素A+麦考酚酸酯。环孢霉素A+吗替麦考酚酯实用方案［26］：移植前5 d至移植后30 d环孢霉素A 6 mg/（kg·d）持续静脉滴注，移植后30 d改为口服；吗替麦考酚酯0.5 g/d，用药时间为移植后1 d至移植后60d。环孢霉素A+麦考酚酸酯实用方案［24］：移植前5 d开始环孢霉素A 3～5 mg/ （kg·d）微泵持续静脉滴注，麦考酚酸酯40mg/（kg·d），移植后1 d，口服。

3.2.2移植物抗宿主病治疗GVHD治疗药物有：甲泼尼龙、环孢霉素A、普乐可复、酶酚酸酯、蓖麻毒素A链结合形成的免疫毒素等。aGVHD是否用药一般根据其发病程度采取相应措施。按西雅图BNT中心分度，Ⅰ级仅有局部皮疹不特殊治疗，局部涂用可的松软膏，如出现流感样症状、发热、皮肤损害程度加重，皮疹面积迅速扩大、疑有肠道或肝脏GVHD等须及时给予全身性治疗；Ⅱ、Ⅲ级采用甲泼尼龙2～3 mg/（kg·d）静脉注射。aGVHD的一线治疗：甲泼尼龙2 mg/（kg·d）分次给予，每12小时1次，静脉滴注；二线治疗：骁悉、普乐可复、抗胸腺细胞免疫球蛋白、CD25单抗和抗淋巴细胞球蛋白等。慢性GVHD的一线治疗：甲泼尼龙和环孢霉素A交替使用；二线治疗：硫唑嘌呤、普乐可复，吗替麦考酚酯、环磷酰胺、甲氨蝶呤等［27］。

3.3支持治疗

3.3.1造血系统重建G-CSF或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）10 μg/（kg·d），移植后5 d开始使用，直至白细胞计数（WBC）连续3 d超过2.0×109L-1后停用。移植后3～5 d，如果WBC＜0.2×109L-1时，开始使用G-CSF 8～10 mg/（kg·d），至WBC≥4×109L-1渐减至停用［24-25］。

3.3.2成分输血当临床因血小板计数减少而出血或血红蛋白浓度小于80 g/L，血小板小于20×109L-1时，给予机采血小板输注或输注去白细胞γ射线辐照处理的成分血（加白细胞过滤器）［24-25］。

综上所述，CBT治疗重型β-地中海贫血，供体来源广泛、采集方便、配型要求低、GVHD发生率低，移植后各项指标接近甚至超过BMT等。现HLA不相合位点的CBT成功例数逐渐增多。由于各地脐血库的建立及发展，CBT可能会成为治疗重型β-地中海贫血的重要治疗手段，有更广阔的应用前景。

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