李晓平
(广西中医药大学附属瑞康医院药学部,广西南宁530011)
临床药师参与消化内科用药实践的案例分析与体会
李晓平
(广西中医药大学附属瑞康医院药学部,广西南宁530011)
药剂师;消化系统疾病/药物疗法;内科学;病例报告
临床药学是医院药学的重点发展方向。推行临床药师制、开展以“患者为中心”的临床药学服务是现代药师不可推卸的责任。临床药学服务是指药师应用自身专业知识与技能参与临床药物治疗决策和药学监护,优化药物治疗方案,减少药物不良反应,促进临床合理用药。本院开展临床药学工作多年,作者主要在消化内科开展工作,现将在工作过程中参与用药实践的一些典型案例进行归纳总结,以供参考。
临床药师坚持每天审核患者用药医嘱,重点关注危重患者,对存在问题的用药或不合理用药及时与医生沟通交流;参加临床科室早交班、医生查房、会诊及病例讨论等,查看患者病情变化,协助医生制订患者给药方案;为医生、护士、患者及家属提供药物信息和用药咨询。
2.1通过查房参与药物治疗过程
2.1.1病例1患者,女,30岁。因剧烈呕吐入院,有轻度抑郁症。临床药师随医生查房时患者诉口腔溃疡严重,口腔内烧灼般疼痛。因本院没有专门治疗口腔溃疡的药物,如口腔溃疡贴膜等,医生询问药师采用何种治疗方法。临床药师建议将云南白药胶囊拆开后用消毒棉签蘸药粉直接涂敷于患者口腔溃疡上,涂药后禁食、禁饮15 min,每天涂药6~10次,睡前必须用药1次。同时口服维生素B210 mg,每天3次;维生素C 100 mg,每天3次。患者当天口腔溃疡即有所缓解,3 d后基本愈合。口腔溃疡的发生是多种因素综合作用的结果包括局部创伤、精神紧张、食物、药物、营养不良、激素水平改变及维生素或微量元素缺乏等。该例患者口腔溃疡可能与剧烈呕吐引起维生素缺乏及精神紧张有关。云南白药具有止痛、解毒、生肌等作用,可有效减轻疼痛、促进溃疡面愈合,同时配合维生素治疗,故效果较好。
2.1.2病例2患者,女,54岁。为结肠癌化疗术后患者。临床药师查房时患者诉恶心、呕吐,一直未用止吐药。临床药师查阅病历后建议医生开具甲氧氯普胺20 mg口服,每8小时1次。如无效或疗效差时加地塞米松5~10mg口服,每天1次。如呕吐经以上处理仍存在可加用5-羟色胺3受体拮抗剂,如托烷司琼等[1]。医生接受了临床药师的建议。患者在服用甲氧氯普胺和地塞米松后恶心、呕吐逐步减轻。
2.1.3病例3患者,女,72岁。临床药师查房时患者诉因咳嗽服用医生开的止咳药后胃部极为不适,询问是否可停药。临床药师查看患者所服止咳药,发现医生同时给患者开具了乙酰半胱氨酸胶囊和盐酸氨溴索片,二者均为黏痰溶解剂,均通过分解痰液的黏性成分,如黏多糖和黏蛋白,使黏液液化,黏滞性降低而易于咳出,二者均有胃肠道不良反应。因此,建议医生停用其中一种,再继续观察患者的胃肠道反应。医生接受了临床药师的建议,停用盐酸氨溴索片,患者胃部不适感大为减轻。
2.2审核医嘱,及时干预不合理用药
2.2.1病例1患者,男,86岁。为酒精性肝硬化失代偿期及2型糖尿病患者。临床药师在审核医嘱时发现医生在保肝治疗中给予了多烯磷脂酰胆碱注射液,溶媒选择了0.9%氯化钠,于是提醒医生该药说明书中明确提出严禁用电解质溶液稀释,若要配置静脉滴注液只可用不含电解质的葡萄糖溶液稀释(如5%、10%葡萄糖溶液,5%木糖醇溶液)。因多烯磷脂酰胆碱注射液含有大量不饱和脂肪酸基,主要成分为亚油酸、亚麻酸和油酸,与强电解质溶液混合,如氯化钠会产生盐析作用,破坏乳剂使脂肪凝聚进入血液,导致血管栓塞。糖尿病患者可口服胶囊。医生接受了临床药师的建议,改用了其他保肝药物。
2.2.2病例2患者,女,79岁。为非糖尿病患者。临床药师在审核医嘱时发现医生开具的舒血宁(银杏叶提取液)注射液选择了0.9%氯化钠作为溶媒。舒血宁为纯中药制剂,说明书中明确规定用5%葡萄糖溶液稀释。很多中药制剂成分复杂,含不同成分的高分子物质和可能残留的微量蛋白,与氯化钠等电解质溶液配伍可发生盐析反应,产生肉眼不可见的微粒,增加静脉滴注不良反应发生率。临床药师提醒医生修改溶媒,医生采纳了临床药师的意见。
2.2.3病例3患者,男,70岁。为溃疡性结肠炎患者,服用柳氮磺吡啶肠溶片效果不理想,医生加醋酸泼尼松片10 mg口服,每天4次。临床药师审核医嘱后建议医生改为40 mg,早饭后顿服。因人体内激素分泌具有明显昼夜节律,所以,必须长期应用糖皮质激素类药物时采用早晨1次给药或隔天早晨1次给药的用法可减轻对下丘脑-腺垂体-肾上腺皮质系统的反馈抑制而减少肾上腺皮质功能的下降,甚至皮质萎缩的不良后果。若在午夜给予激素,即使剂量并不大,肾上腺皮质分泌的生理高峰也可受到明显抑制[2]。医生听完解释后采纳了临床药师的建议。
2.2.4病例4患者,男,56岁,为结肠息肉、结肠炎、绒毛管状腺瘤已行内镜治疗患者。临床药师发现医嘱中开具的N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液所选择的溶媒为10%葡萄糖注射液不合理。因N(2)-L-丙氨酸-L-谷氨酰胺注射液是一种高浓度溶液,不可直接输注。在输注前必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的液体相混合,然后与载体溶液一起输注。1体积的该品应与至少5体积的载体溶液混合(如100 mL该品应加入至少500 mL载体溶液),混合液中该品不应超过3.5%。经与医生沟通,将溶媒改为500 mL氨基酸注射液。
2.3回答咨询,提供药学技术服务
2.3.1病例1患者,男,52岁。临床诊断为高血压及骨质疏松,医生询问服用钙离子拮抗药是否会影响钙的吸收从而加重骨质疏松。临床药师明确回答该两类药之间没有相互影响。因为钙剂经吸收进入血液循环,其中钙离子水平决定其作用;而钙离子拮抗药的降压作用机制对血液中钙水平没有影响,而是通过干扰细胞内钙离子水平而起作用,不会影响口服钙剂的作用,所以,高血压患者服用钙拮抗药与同时补充钙剂并不矛盾[3]。
2.3.2病例2患者,女,54岁。为急性胃肠炎患者,为预防血栓服用华法林片,一直服用的是蓝色药片。药已服用完请医生继续开药服用。因本院有进口和国产2种口服华法林片,医生询问患者原来服用的是哪一种,患者不清楚,只记得药片是蓝色的。医生向临床药师求助。临床药师建议查看进口和国产2种药的说明书,因为说明书上会清晰标注药片的性状。医生依言查询后发现进口药片为蓝色,而国产药片为白色,因此,断定患者之前所服为进口药片,遂为患者开具了进口药片。朱雅艳等[4]和刘銮妹[5]也开展过类似药学服务。
2.3.3病例3患者,女,65岁。因结肠息肉入院,后因上呼吸道感染静脉滴注克林霉素注射剂,用药后出现血尿。医生咨询原因,临床药师查阅文献后认为,克林霉素注射剂致血尿可能与克林霉素的高蛋白结合率有关。克林霉素在体内的蛋白结合率高达92%~94%,其游离成分不足10%,而克林霉素在肾组织中药物浓度一过性高于血液中药物浓度,可直接损害肾脏,药物沉淀在肾小管内可能阻塞及损伤肾小管,引起急性过敏性间质性肾炎,从而引发血尿。当然其他原因也不能完全排除,如高龄、给药剂量、给药浓度与速度等均可能与血尿的出现有关[6-8]。
综上所述,开展临床药学工作可提高医院合理用药水平,减少药物不良反应,增加药物资源的合理配置,减轻患者负担,提高医疗服务质量。作者在临床实践中发现,医生一般对本专业的用药较熟悉,对非专科用药却较陌生,所以,需要临床药师解决和关注的问题绝大部分均为医生非本专科用药问题。这就要求临床药师具备较宽的知识面和较扎实的专业知识,发挥自己的药学专业特长,参与临床药物治疗,解决临床用药问题,提高药学人员的地位。同时临床药师应在工作中不断学习和总结,掌握最新的专业知识,以便为临床提供高质量的临床药学服务[9-10]。
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[3]黄元,田月洁.29例克林霉素注射剂致血尿不良反应/事件报告分析[J].中国药房,2013,24(16):1510-1512.
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[5]刘銮妹.临床药师在消化科开展药学服务的实践与体会[J].中国药房,2012,23(10):953-955.
[6]王晓云.2014年某院药物咨询工作的实践与分析[J].中国医药指南,2015,13(31):295-296.
[7]邱美珍.用药咨询实践与体会[J].海峡药学,2015,27(5):282-283.
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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.12.072
B
1009-5519(2016)12-1949-02
(2016-02-14)