1例抗结核药致胃肠道不良反应的药学监护

黄 丽，刘晓慧，罗圣平，谭秋红

1.株洲市中心医院药学部，株洲 412000；2.长沙市第一医院药学部，长沙 410000)



1例抗结核药致胃肠道不良反应的药学监护

黄 丽1，刘晓慧2*，罗圣平1，谭秋红1

1.株洲市中心医院药学部，株洲 412000；2.长沙市第一医院药学部，长沙 410000)

目的 探讨临床药师参与结核患者胃肠道不良反应处理的方法与思路。方法 临床药师查阅相关指南及文献，协助医生制定抗结核药致胃肠道不良反应的处理方案。结果 药学服务取得了明显临床疗效，患者胃肠道不良反应明显改善，且未对抗结核治疗的疗效产生不利影响。结论 临床药师应积极发挥专业优势，在药物治疗过程中早期发现并鉴别药物不良反应，积极寻找不良反应解决方案。

抗结核药；胃肠道不良反应；药学监护；临床药师

A.stract:Objective To discuss the methods and thoughts of clinical pharmacists participating in treating gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs.Methods The clinical pharmacists reviewed literatures and found the methods how to treat gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs.Result The pharmaceutical care achieved its clinical effects，the symptom of the patient improved and the therapeutic effect was insusceptible.Conclusion The clinical pharmacists can distinguish the adverse reaction early and reduce the harmful effects for the patient.

第四次全国结核病流行病学抽样调查结果显示，全国活动性肺结核患者达450万例[1]。结核病的治疗需多种抗结核药物联合不间断用药半年以上，在治疗过程中患者可能出现各种不同程度的药品不良反应，其中胃肠道不良反应出现早且最常见[2]。严重的胃肠道不良反应会影响患者的用药依从性，是治疗失败的主要原因之一，因此需积极防治抗结核药所致的胃肠道不良反应。本文就临床药师参与的1例结核性胸膜炎患者抗结核治疗后出现严重胃肠道不良反应的处理方案进行讨论与分析。

1 病例摘要

患者，女，24岁，BMI 17.898 kg·m-2。因“咳嗽10 d，气促2 d”入院，患者自诉于2014年12月26日无明显诱因出现咳嗽，为阵发性咳嗽，以晨起时为重，无咳痰、无咯血，伴右侧针刺样胸痛，后胸痛逐渐缓解，2015年1月3日突发胸闷、气促，症状逐渐加重，无头痛、头晕、心悸、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等特殊不适，为进一步诊治来就诊。患者既往体健，否认肝炎、结核、传染病史，否认外伤史、出血史。查体：体温36.5 ℃，P 84次·min-1，R 20次·min-1，Bp 120/75 mmHg，双侧呼吸运动正常，右侧语颤减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心律齐，心音可，心瓣膜区无杂音，无心包摩擦音。胸腔B超提示：右侧胸腔积液。胸片示：右侧胸腔积液并右下肺不张。临床诊断：右侧胸腔积液性质待定：结核？肺炎？肿瘤？

2 临床诊治过程

入院后立即给予经鼻导管氧疗，经验给予盐酸左氧氟沙星注射液0.5 g(每日1次)抗感染，盐酸溴己新葡萄糖注射液100 mL(每日2次)祛痰，同时积极完善胸水常规、胸水生化和胸腔镜等相关检查；于第5日确诊为结核性胸腔积液，停用盐酸左氧氟沙星注射液和盐酸溴己新葡萄糖注射液，加用利福平胶囊0.45 g，异烟肼片0.3 g，盐酸乙胺丁醇片0.75 g和吡嗪酰胺片1.5 g，四联抗结核治疗，每日1次；清晨空腹顿服以上药物，嘱患者服药后2 h再进食早餐。葡醛内酯片100 mg (1日3次)护肝治疗。

3 药物不良反应及处理

入院第6日(即服用抗结核药第2日)，患者出现明显的恶心、呕吐和食欲差的胃肠道不良反应。临床药师查阅相关指南及文献，了解抗结核治疗中出现胃肠道不良反应的因素及应对措施。第8日临床药师建议加ivgtt泮托拉唑40 mg (每日1次)护胃，第10日患者胃肠道症状仍无明显改善。临床药师与医师根据《中国结核病防治规划实施工作指南》共同讨论后，建议患者将清晨服药改为睡前21∶00后顿服给药。此后患者未出现呕吐症状，恶心症状较之前改善，食欲较之前稍有好转，要求出院。对患者进行健康教育及用药指导后于第12日带药出院。1周后复诊，患者诉无恶心、呕吐症状，食欲较之前明显好转，胃肠道症状较之前明显改善；未诉胸闷、气促、咳嗽，听诊及复查胸片提示右侧胸腔积液较之前明显减少，抗结核治疗有效。

4 分析与讨论

4.1 服用抗结核药出现胃肠道不良反应的因素

(1)结核患者内环境稳定性差，对许多药物的敏感反应性增强，但机体反应能力下降，肠蠕动减慢，不能及时调节、代偿。

(2)抗结核治疗强化期为联合用药，口服药的量及种类均较多，多药合用可通过影响机体 pH 环境、竞争血浆蛋白、干扰药物排泄等影响药物在体内的代谢、排泄，从而增加药物不良反应的发生率。

(3)抗结核药物导致消化道黏膜损伤，且对黏膜上皮细胞的生长有抑制作用。有学者对60 例抗结核治疗患者进行胃镜检查发现，全部患者出现胃黏膜充血、水肿、糜烂，可能是由于抗结核药物局部刺激或引起胃酸分泌增加而产生胃黏膜损害，引起黏膜充血、水肿；在此基础上抗结核药物的机械性作用引起条状损害，糜烂严重者引起溃疡、恶心和呕吐，胃酸返流引起返流性食道炎，致食道下端黏膜糜烂、充血[3]。

4.2 加用泮托拉唑防治抗结核药物所致胃肠道不良反应的分析 泮托拉唑是较强的胃酸分泌抑制剂，对某些药物和应激所致的胃黏膜损伤有预防和保护作用，并可增加胃黏膜血流，促使消化道黏膜损伤后的修复，从而减轻恶心、呕吐等消化道反应。泮托拉唑在肝内广泛代谢，主要经细胞色素P450同工酶CYP2C19代谢，较奥美拉唑和埃索美拉唑发生药物相互作用的概率低[4]。

4.3 不同服药方法对结核病患者治疗效果及胃肠道不良反应的影响 严重胃肠道不良反应通常在抗结核治疗2～4周后出现[5]，该患者服用抗结核药第2天即出现，说明患者对这几种抗结核药物所致的胃肠道反应非常敏感，且以后需要长期用药，如何避免因不能耐受胃肠道不良反应导致停药？《中国结核病防治规划实施工作指南》中提到，患者对药物耐受性差时，可由结核防治机构医师决定将空腹、顿服改为饭后服用、睡前服用或分服。曾国武[6]将抗结核药物分晚间顿服与清晨顿服对比研究难治性肺结核的疗效，认为晚间顿服法其痰菌转阴率(3 个月、6 个月)明显优于清晨顿服法。李艳霞等[7]将120例服用一线抗结核药的肺结核病患者分为试验组(睡前顿服)与对照组(早餐前顿服)，结果表明，睡前顿服抗结核药物法与早晨顿服抗结核药物法均能达到治疗的效果，但睡前顿服法结核病患者出现的胃肠道反应分度症状较轻。本例中临床药师综合指南与参考文献的内容，与医生沟通后调整了患者服药时间，改为睡前21∶00后顿服给药，胃肠道不良反应明显改善，且未对抗结核治疗的疗效产生不利影响。

据报道，服用抗结核药引起胃肠道不良反应的发生率达3.54%[8]，而严重的胃肠道不良反应影响患者服药的依从性，难以坚持足疗程服药，影响疗效。本例中临床药师协助医生制定抗结核药致胃肠道不良反应的处理方案，提高了患者的用药依从性，保障了治疗的顺利进行。这提示临床药师应积极发挥专业优势，在药物治疗过程中早发现并鉴别药物不良反应，积极寻找不良反应的解决方案，保证患者的顺利治疗。参考文献：

[1] 全国结核病流行病学抽样调查技术指导组.第四次全国结核病流行病学抽样调查报告[J].中华结核和呼吸杂志，2002，25(1): 3-7.

[2] 王静，屠德华，李波，等.北京市一线抗结核药品不良反应发生情况及其对化疗工作的影响[J].中国防痨杂志，2008，30(4):271-274.

[3] 范宇虹.奥美拉唑联合甲氧氯普胺预防抗结核药物所致胃肠道反应的疗效观察[J].内科，2014，9(1):58-59.

[4] 刘波，姚鸿萍.临床常用质子泵抑制剂的研究进展[J].西北药学杂志，2014，29(3):328-封4.

[5] 陈文明，黄钟洪.抗痨药物不良反应观察及对策[J].临床肺科杂志，2007，13(2)：185-186.

[6] 曾国武.抗结核药不同服法治疗肺结核临床观察[J].广西医学，2003，25(3):426-428.

[7] 李艳霞，孙婵娟.两种顿服方法对结核病患者治疗效果及胃肠道不良反应的影响[J].护理实践与研究，2012，9(4)：22-24.

[8] 罗丹.抗结核药品不良反应研究及其应对策略探讨[D].南宁:广西医科大学，2010.

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等等……

Pharmaceutical care for one patient with gastrointestinal side effects caused by antituberculosis drugs

HUANG Li1，LIU Xiaohui2*，LUO Shengping1，TAN Qiuhong1

(1.Department of Pharmacy，the Central Hospital of Zhuzhou， Zhuzhou 412000,China；2.Department of Pharmacy，the First Hospital of Changsha，Changsha 410000,China)

antituberculosis drugs；gastrointestinal side effects；pharmaceutical care；clinical pharmacists

黄丽，女，主管药师

*通信作者：刘晓慧，女，副主任药师

10.3969/j.issn.1004-2407.2016.06.024

R978.3

A

1004-2407(2016)06-0632-03

2016-02-27)