参芪瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减治疗冠心病合并高血压机理浅析

林博，张天奉，张明雪

1.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

参芪瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮加减治疗冠心病合并高血压机理浅析

林博1，张天奉1，张明雪2

1.广州中医药大学深圳医院，广东 深圳 518000；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

参芪瓜蒌薤白半夏汤；天麻钩藤饮；冠心病；高血压；病因病机；经验介绍

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.083

冠心病和高血压作为心血管疾病中的常见病，常相互并发出现，相互影响，严重影响着生命健康。冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或堵塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。临床表现多为胸部发闷或胸部压迫性、紧缩性疼痛，疼痛常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部，根据其临床症状、体征可归属于中医学胸痹、心痛范畴。原发性高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压，高血压病临床症状多样，多为头痛、眩晕等，故多归于中医头痛病、眩晕病中，其中又以肝阳上亢证多见。临床上冠心病患者常常合并高血压，表现为胸痛、气短、心悸、怔忡，兼有头痛、头晕等证候，治疗上以参芪瓜蒌薤白半夏汤为主，补气化痰、通阳散结，合以天麻钩藤饮平肝潜阳，并随症加减，治疗效果颇佳。

1　病因病机

1.1冠心病病因病机胸痹一词最早出现于《黄帝内经》，指胸中痞塞不通而引起胸膺部满闷窒塞，甚则疼痛。自秦汉始，历代医家对胸痹多有研究，而以张仲景所著的《金匮要略》论述最为精辟。其中将胸痹的病因概括为“太过不及”“阳微阴弦”。文中记载：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”“太过”主邪气盛，为下焦阴寒盛痰饮内停，尺脉弦，故为阴弦。“不及”主正气虚，为上焦阳气亏虚，脉象为寸脉微，故为阳微。上焦心胸阳气不振，下焦阴寒痰饮上犯，闭阻胸阳，则发为胸痹。心主一身之血脉，心胸阳气不足，不能推动鼓舞气血运行，导致气血瘀滞，经脉闭阻发为胸痹。胸痹本为气血不足，气虚则鼓动无力，血虚则不得濡养，不通则痛、不荣则痛均可致病。起病多见于年老之人，年过半百，正气渐虚，既可外寒内侵，又可虚寒内生。胸痹病位在心，而与肺、脾、肝、肾关系密切，肺、脾、肝、肾功能失调均可损伤心之阳气而发病。

1.2高血压病因病机《内经》中对高血压的诸多症状亦有记载，其中对眩晕记载较多，《素问·至真要大论》中云：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝主升发，喜条达而恶抑郁，其病变多化风；肝藏血而主筋，筋得血之濡养而灵活自如；肝开窍于目，目得肝血之濡养方能转动自如。肢体抽搐震颤，目眩头昏等风类症状多见于肝脏病变，所以此类病证多从肝论治。《素问·六元正纪大论》中云：“木郁之发，太虚埃昏……甚则耳鸣眩转。”从中可知肝木盛易克脾土，肝气盛则耳鸣眩晕，所以其病责之于肝也。肝体阴而用阳，以阴血为本，以肝阳为用，情志不疏、饮食不节、劳倦损伤均可耗伤肝阴，肝阴不足，则肝阳偏亢，引动肝风，风阳气血上扰头面孔窍则发为头痛眩晕。肝主疏泄，调畅气机，气机不疏则情志不畅，故肝阳上亢者多见情志急躁易怒。其病位在脑，而与肝、脾、肾三脏有着极为密切的关系。

胸痹与眩晕在发病机理上关系密切，相互影响，心胸痹阻，胸阳不振则气血运行不畅，肝血亦不得补充，肝血不足，阴虚而阳亢，气血上涌则可发为眩晕。肝主疏泄，若情志不畅，肝郁不疏，化火伤阴，耗伤肝血，可导致肝主疏泄功能失调，肝气不疏，气机失调，心之气血亦运行不畅，不通则痛，则发为胸痛。因此临床上二者常常相兼为患，所以治疗时当兼顾。

2　配伍分析及现代药理研究

瓜蒌薤白半夏汤来源于张仲景《金匮要略》，“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”，原方由瓜蒌、薤白、半夏组成，祛痰通阳散结，与“阳微阴弦”病机相符。正气存内，邪不可干，方中加用西洋参、黄芪加强了补气扶正的功效。天麻钩藤饮出自《中医内科杂病证治新义》，方以天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神组成，平肝熄风、清热活络、补益肝肾，主治肝阳偏亢，肝风上扰所致的头痛、眩晕。取此方天麻、钩藤平肝熄风；黄芩、栀子清热降火；再配合生龙骨加强镇惊安神、平肝潜阳之功效；生甘草调和诸药，以此方治疗高血压辨证为肝阳上亢证候者疗效显著。

2.1配伍分析方中西洋参性甘、微苦、凉，归肺、心、肾、脾经，补气养阴，清热生津；黄芪性甘、微温，归脾、肺经，补气健脾，升阳举陷，益卫固表，二者合用补益中气而固本。瓜蒌药性甘、微苦、寒，归肺、胃、大肠经，清热化痰，宽胸散结，润肠通便，祛邪外达；半夏药性辛、温，有毒，归脾、胃、肺经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，配合瓜蒌，除在内之痰浊邪气。薤白药性辛、苦、温，归肺、胃、大肠经，有通阳散结，行气导滞的功效，主通心胸阳气，畅达气血，可破除胸中之瘀滞，其温通之性又可助参芪培补生发之气。天麻药性甘、平，归肝经，熄风止痉、平抑肝阳；钩藤药性甘、凉，亦主归肝经，清热平肝、熄风止痉，二药相合，平上亢之肝阳，再配合生龙骨加强了平肝潜阳之功效。黄芩药性苦、寒，清热燥湿，泻火解毒；栀子药性苦、寒，其性达于三焦，泻火除烦、清热利湿、凉血解毒，两者配合清体内之邪热。最后以甘草调和诸药，共奏培补中气，化痰祛邪，通阳散结，平肝潜阳，清热熄风之效。

2.2现代药理研究现代药理学研究证明，西洋参有抗休克作用，还具保护缺血心肌、增加心肌收缩力、抗心律失常、抗疲劳等作用［1］。黄芪有保护血管内皮及心肌细胞、抗心律失常、扩冠、降压、抗血小板聚集、降脂等作用［2］。瓜蒌具有扩冠、降脂、抗凝血等作用［3］。薤白具有抗血小板聚集作用，同时对缺血缺氧心肌有保护作用［4］。半夏具有明显的抗心律失常的作用［5］。天麻中的天麻素可抑制血管平滑肌收缩，进而舒张血管降低血压［6］。钩藤中的钩藤碱和钩藤异碱可抑制血管运动中枢，阻断交感神经兴奋，从而舒张周围血管而降压［7］。黄芩可降脂、抗动脉粥样硬化，并且也可抑制血管运动中枢而降压［8］。栀子具有抗动脉粥样硬化的作用［9］。生龙骨具有镇静、抗惊厥作用，又有降低血管壁通透性和减轻骨骼肌兴奋性的作用［10］。

3　临症加减

临床运用参芪瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮治疗冠心病合并高血压疗效突出，但中医以辨证论治为本，当根据患者症状体征的不同进行化裁加减，随症治之。若心前痛连及背部，出现背痛，需加葛根20 g，葛根解肌退热，善消颈背部疼痛。若胃脘部不适，有拥堵感，需加厚朴、枳实各15 g，厚朴药性苦，燥湿消痰、下气除满，枳实药性苦，可破气消积、化痰除痞。若长期少寐或不寐则会加重病情，需加远志15 g，酸枣仁25 g，远志安神益智、祛痰开窍、消散痈肿，酸枣仁则可养心益肝、安神。若心前疼痛剧烈，需加延胡索10 g，郁金15 g，延胡索活血、行气止痛，郁金活血止痛、行气解郁、清心凉血、利胆退黄。若长期心脏功能不佳而导致下肢水肿，需加泽泻、车前子各15 g，泽泻利水渗湿，车前子利尿通淋、渗湿止泻。若服药后便溏，需加山药30 g，山药具有固涩之性，可扶正固脱、涩肠止泻。若四肢不温，阳气不足，需用红参10 g代替西洋参来温补阳气，其中红参药性甘、微苦，有大补元气、复脉固脱、益气摄血的功效。在用药加减方面，如心前区刺痛明显，舌质紫暗，则需加大活血药用量，如赤芍凉血活血，川芎活血祛风，丹参活血安神，五灵脂活血止痛，三七活血祛瘀止血等。如胸胁胀闷明显，则需加大行气的方剂或药物用量。方剂如柴胡疏肝散、金铃子散、四逆散等；药物如柴胡、桔梗、香附、青皮、枳实、厚朴等。心血管疾病大多会影响消化系统功能，有时可加焦三仙、莱菔子、槟榔、鸡内金等药物通过消食和胃之法而间接改善心血管疾病症状［11］。

4　病案举例

丛某，女，67岁，2012年10月30日初诊。自述心前痛，时有气短，心悸十余天，尿频，口干口苦，干咳，乏力，眩晕。血压：130/95 mmHg（服用降压药后），心电图：T波改变，尿常规：细菌计数：105.1 CFU/ul，冠脉CT：左前降支中段斑块形成，官腔中度狭窄。舌红、苔淡黄，脉弦缓。患者属于肝阳上亢，心脉痹阻，治以平肝潜阳，宣痹通脉。处方：钩藤、生龙骨、黄芪各30 g，葛根、赤芍各20 g，黄芩、栀子、紫菀、款冬花、郁金、半夏、瓜蒌、薤白、茯苓各15 g，西洋参、天麻、延胡索、生甘草各10 g，黄连5 g。7剂，每天1剂，水煎服每天3次。患者服药1周后，自述症状明显好转，时有腹胀，便溏，口苦，咳嗽。血压：130/90 mmHg（服用降压药后）。舌暗红、苔淡黄，脉弦滑。上方基础上加厚朴、枳实各15 g用以治疗腹胀，加山药30 g用以改善便溏，去延胡索、郁金、葛根，继续服用此方14剂。患者服药2周后，三诊自述其症状基本改善，但仍时有腹胀，少寐，乏力，气短，干咳无痰，咽中干涩。血压：120/85 mmHg（服用降压药后）。舌暗红、苔淡黄干，脉弦缓。根据以上症状，故在上方基础上加鱼腥草30 g，金银花、连翘各15 g用以治疗干咳无痰和咽中干涩的症状，加炒枣仁25 g用来改善少寐的症状，去山药，此方继续服用14剂。患者在三次就诊后，未再就诊，事后通过电话随访告知已痊愈。

按：此患者以心前区痛、心悸为主症，参考心电图与血压测定当为冠心病合并高血压，结合气短乏力、口干口苦、尿频等兼夹症候，当属心脉痹阻兼肝阳上亢之证。患者年老，气阴不足，脾胃虚弱，痰浊内生，瘀血内停，闭阻心脉发为胸痛，阴液不足，肝血亏虚发为肝阳上亢，因此，此患者正适合参芪瓜蒌薤白半夏汤合天麻钩藤饮治疗，故以天麻、钩藤、黄芩、栀子、西洋参、黄芪、黄连、半夏、瓜蒌、薤白、生龙骨、生甘草为底方，益气养阴，通阳散结，平肝潜阳，同时以葛根疏通太阳经脉，兼见咳嗽，则以紫菀、款冬花润肺化痰止咳。诸药正对主症，故一矢中的，服用后症状明显好转，二诊虽见腹胀、腹泻、咽干等症状，但此病主症未变，故仍坚持原方，加减数味药以治疗兼症，以枳实、厚朴通行腑气，山药健脾止泻，鱼腥草、金银花、连翘清热解毒利咽，炒枣仁养心安神，故三诊后病愈。此病例紧抓主症，顾及兼症，标本兼治，随症加减从容不迫，故取效如神。

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［2］罗卫平.黄芪皂苷甲的心血管药理作用临床分析［J］.医学信息，2011，24（7）：4260-4261.

［3］刘金娜，温春秀，刘铭，等.瓜蒌的化学成分和药理活性研究进展［J］.中药材，2013，36（5）：843-848.

［4］谢辉，许惠琴，李虹.薤白提取物对小鼠凝血时间及体内血栓形成的影响［J］.时珍国医国药，2004，15（12）：811-812.

［5］陈凌云，杨国祥.半夏药理研究概况［J］.云南中医学院学报，1997，20（4）：17-19.

［6］张映桥，余涛，许激扬，等.天麻素对离体大鼠胸主动脉环的舒张作用及其机制［J］.中国中药杂志，2012，37（14）：2135-2138.

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［10］高学敏.中药学［M］.北京：中国中医药出版社，2007.

［11］刘侠，高彩霞，周玉凤.调理脾胃法治疗胸痹心痛100例［J］.新中医，2002，34（7）：55-56.

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R541.4；R289

B

0256-7415（2016）10-0194-03

2016-05-03

国家自然科学基金面上项目（81273698）；辽宁省中医药临床学（专）科能力建设项目（2012-lnzyxzk-01）；辽宁省特聘教授项目；沈阳市科技计划项目（F12-155-9-00）；辽宁中医药大学青蓝学者工程基金

林博（1988-），男，住院医师，研究方向：中医内科心血管病。

张明雪，E-mail：zhmx6228@163.com。