辛开苦降法治疗不寐临床运用浅析

张侠福　　指导：朱婉华

南通良春中医医院，江苏 南通 226009

◆感悟杂谈◆

辛开苦降法治疗不寐临床运用浅析

张侠福指导：朱婉华

南通良春中医医院，江苏 南通 226009

辛开苦降法治疗不寐，主要抓住气机升降失常，寒热互结，“失眠不寐”为病之标，关键在于“气机失调”。所以寒热并用以苦降辛开，调中和胃，气机失调以除，升降正常，则不寐自愈。

不寐；中医疗法；病因病机；辛开苦降；半夏泻心汤；左金丸；连朴饮

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.082

1　辛开苦降法的概念

辛开苦降法又称辛苦通降法，属中医学治法中的“和法”范畴，是将辛热（温）和苦寒（凉）两种药性相反的药物配伍使用、同组一方，起到平调寒热、燮理阴阳、调畅气机的作用，用以治疗脏腑功能失调、寒热错杂、气机逆乱、升降失常的病证。

《素问·至真要大论》曰：“辛苦发散为阳，酸苦涌泄为阴”，“湿淫所胜，平以苦热，佐以甘辛，以苦燥之，以淡渗之”。后世据此组方用药，形成了独特的治疗法则——辛开苦降法。实践源于《伤寒论》之泻心汤，汉·张仲景宗《内经》升降相因说，首创辛开苦降法，所制泻心、陷胸诸方，悉以辛开苦降为法，以开结散痞，降阳和阴，是临床常用的治疗大法。《金匮要略·呕吐哕下利病》说：“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”后世医家受其启迪，多所发挥，如金元·朱丹溪的左金丸，《韩氏医通》交泰丸，明清温病学派亦将此法用治湿热病证，如清·王孟英的连朴饮等。近年来，辛开苦降法在临床应用范围很广，在治疗心系、脾胃系、肝胆系的疾患中尤为常用，临床只要辨证确切，用之每能获得良好效果。

2　不寐的病因病机

人的正常睡眠是大脑皮质功能和植物神经功能的正常表现，在中医学属“神”的范畴。古代医家称“脑为元神之府”，多数医家认为寤眠是心、肝、脾、肾等脏腑阴阳气血、结合自然规律等变化相关的生理现象。如《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。”由于各种原因导致这种规律的破坏，均可导致失眠。造成失眠的原因虽多，但不外虚实两种。如《景岳全书·不寐》所论：“不寐证虽病由不一，然惟知邪正二字则尽之矣。盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐；其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳”。一般而言，由于情志所伤，肝气郁结，心火偏亢，气滞血瘀，或痰火内扰，胃气不和致令脏腑气机升降失调，阴阳不循其道，阳气不得入于阴，心神不安所致者多为实证失眠；若因老年体衰，气血不足，或病后气血亏损，阴阳失调，或思虑过度，劳伤心脾，致令心失所养，神无所主，或血虚胆怯，肝失所养，或心肾不交，虚火上扰所致者，多为虚证失眠。但在一定条件下，虚实可以相互转化，彼此相互影响，形成顽固性失眠。

总之，脏腑功能紊乱、邪气阻滞、气血阴阳平衡失调、神志不宁是发生失眠的基本病机。

3　辛开苦降法在不寐中的临床应用

在正常的生理情况下，脾主升，胃主降。脾升胃降则气血生化有源，水液代谢平衡。当中焦湿热互结，气机阻滞，脾胃不运临床可见失眠多梦，心下痞满，呕吐下利。辛开苦降法是利用药物的性、味特性来调整机体的气机病变。辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效，辛味属阳，苦味属阴。辛苦药味的组合，共同完成气机疏通、宣发及排泄、降浊的全过程，平调寒热，燮理阴阳，开结降泄以治不寐病证。故而使用辛开苦降法治疗不寐，主要抓住气机升降失常，寒热互结，阳独上逆，阴独下走。“失眠不寐”为病之标，关键在于“气机失调”。所以寒热并用以苦降辛开，调中和胃。一旦气机失调以除，升降正常，则不寐自愈。

3.1不寐病症中气机升降失调证的临床表现失眠多梦或醒后不易入睡，心下痞满，咽喉不利，腹胀或大便不爽等；或伴有脾失健运，可有口苦黏腻，舌苔黄腻，胃脘嘈杂，肠鸣泄泻，大便粘滞，小便不利等；或伴痰饮内阻（或化热、或痰饮上犯）表现为：咽痒痰阻，胸闷胸痛，咳嗽气喘，心悸，肥胖，疲劳易汗，舌胖，脉寸滑等。

3.2临床代表方剂辛开苦降法属“和”法范畴，具有双向调节功能。其理论源自《内经》对中药性味功效和配伍的阐述，其中半夏秫米汤即为临床治疗失眠的有效方剂。医圣张仲景谨遵《内经》之旨，因证立法，依法遣方，寓辛开苦降法于临证治疗寒热错杂证之中，其中以半夏泻心汤等为代表。如金元·朱丹溪的左金丸，《韩氏医通》交泰丸，明清温病学派根据温病的特点，将辛开苦降理论与“轻可去实”理论相结合，创轻苦微辛法用于温病治疗中，如清·王孟英的连朴饮等。在不寐的临床辨证施治过程中，抓住核心病机，灵活使用这些方剂加减，可以起到良好效果。

4　病案举例

例1：刘某，女，48岁，南通人。患者5年间经常失眠，近1月出现头昏乏力，偶有肢体麻木不适，测血压为150/100 mmHg，南通第一人民医院检查诊断“原发性高血压病1级（中危）”，治以硝苯地平控释片5 mg，每天1次，口服降压，而效果不佳，出现头痛颜面潮红，自行停药，来求中医药调治。平素情绪易于激动发怒，口苦溲黄，大便干结不畅，舌淡，苔薄白根腻，脉细弦。辨证属气血失和，肝阳上冲，痰浊阻络，清窍不和。治以清肝通络，理气化痰。处方：竹沥、川芎各15 g，赤芍、夏枯草、百合、酸枣仁各20 g，吴茱萸、炙甘草各6 g，黄连3 g，黄芩8 g，怀牛膝12 g。治疗7天，失眠明显好转，上方加灵磁石30 g，约15天后检测血压为136/84 mmHg，头痛乏力感缓解，后嘱多食水果蔬菜，保持大便通畅，诸症逐渐好转。随访1年，失眠未再反复，血压正常。

例2：胡某，男，43岁，上海人，失眠夜尿频数案。患者为某公司经理，常常应酬，饮酒酣醉，近2年出现失眠多梦，伴小便淋漓不畅，夜尿频数，心神忧伤，上海华山医院检查诊断慢性前列腺增生，来诊见患者神情欠振，纳谷不馨，舌红，苔薄黄，脉弦细；辨证中焦失和，阴阳不济。治以舒畅情志，言语开导；中药治以调和中焦，交通心肾。处方：姜半夏、淡竹茹、合欢皮、功劳叶各15 g，茯苓、谷芽、麦芽各20 g，党参12 g，厚朴8 g，黄连、肉桂各4 g，炙甘草6 g。治疗12天失眠好转，守方加刘寄奴20 g，王不留15 g，继以限制饮酒，其尿频、尿急诸症多有缓解。随访半年，未见复发。

以上仅为常法，不寐的临床辨证施治不可拘泥，当知犯何逆，随证治之，此不作赘述。对于重症或严重内脏损害引起失眠不寐，或脑、肾危候患者，还需配合强心温肾固本治法，持重应机，原机活法。综合所述，既要辨证施治，又要借助现代诊疗手段、中药药理等，发皇古义，融会新知，以提高疗效，造福病员。

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2016）10-0193-02

2016-04-23

张侠福（1982-），男，主治中医师，研究方向：风湿病、肿瘤、康复及中医内科等。