刘喜德中医药治疗痛风经验介绍

刘敏，刘喜德，王安琪，杨梦霞

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中西医结合医院关节病科，浙江 杭州 310003

刘喜德中医药治疗痛风经验介绍

刘敏1，刘喜德2，王安琪1，杨梦霞1

1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江省中西医结合医院关节病科，浙江 杭州 310003

痛风；经验介绍；刘喜德

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.072

痛风属中医学白虎历节、痹证范畴，其名最早见于梁代陶弘景《名医别录》：“独活，微温，无毒。主治诸贼风，百节痛风无久新者。”中医药治疗本病具有一定优势。刘喜德教授是浙江省中西医结合医院关节病科主任医师，博士研究生导师，第三批全国优秀中医临床人才，擅长运用中医药治疗各种中医内科疑难杂症。刘教授遵循古方古法，善于引经据典，临床疗效显著。笔者有幸随师侍诊，获益匪浅，现将刘教授运用中医药治疗痛风经验进行总结，以飧同道。

1　病因病机

痛风，中医学称之历节风、白虎风、白虎历节等，属痹症范畴。刘教授认为本病发病的主要原因在于本虚标实，湿热痰瘀相互为用；本虚有先后天之分，脾肾是关键，浊毒瘀结为之标，外邪流注经络，痹阻关节发病。《医学心悟》指出其病因为“三阴本亏，恶邪袭于经络”。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾主运化而升清，为后天之本，痛风患者多形体丰腴，喜食膏粱厚味，嗜酒，导致脾胃功能失调，运化失司，升清降浊无权，致使痰湿蕴结于内；痰湿不能运化，滞于经脉关节，与血相结，化为浊瘀，则关节肿痛、畸形，甚则破溃，渗溢脂膏。

肾乃一身阴阳之根本，主藏精，主水，为先天之本，若肾阳虚惫，温煦气化无力，水液即易聚于下焦，湿浊之邪本应经肾的蒸腾作用，转化为尿液，肾阳衰微，湿浊下注于肾，不能排出体外就会损伤肾精；肾与膀胱相表里，膀胱气化功能亦会有所影响；久病阴阳俱虚，则见下肢胀满，腰膝酸痛，小便不利，夜尿次数增多等肾气不利、肾精受损症状，甚至出现眩晕、心悸、喘咳等水饮停驻诸多变证。

朱丹溪云“热盛则痛，湿盛则肿”、“痰火多痛，风湿多肿”，刘教授据此认为，痛风之病因，必有湿、有热、有痰，互为外邪阻滞，胶着为患。湿为阴邪，性重浊而黏腻，易阻遏气机，损伤阳气，湿热交阻，则经络关节局部红肿灼热；气血阻滞不通，则关节疼痛，甚至活动受限，步履维艰；热为阳邪，阳盛则热，可见发热口渴、面赤心烦、舌红苔黄腻等热象。由于湿热互结，胶着难解，病程多缠绵难愈，而发病时以夜间为甚，因“血行于阴也”。

2　病发急者，化毒止痛

急性关节炎是痛风患者最常见的首发症状，痛风患者高嘌呤饮食或者饮酒后，关节突发红肿热痛，常于夜间痛发，每每疼痛剧烈，不堪忍受，常伴有发热口渴，心烦面赤，舌红苔黄腻等热象，是痛风急性发作期的典型症状。足部拇趾及第一跖趾关节是其好发部位，也常见于足踝、跟、膝和手指、腕、肘关节等处。邪热壅盛，湿浊痰凝，瘀阻关节，“不通则痛”，故病变部位红肿灼热，剧痛无比。王焘在《外台秘要·白虎方》中提到痛风的特点为“其疾昼静而夜发，其痛如白虎之噬”，可见其发病时疼痛之剧烈。

急性发作期，浊湿化热，瘀阻关节，刘教授主张此时应以缓解病人疼痛为主，急则治其标，选取清热解毒，止痛通络的药物，先稳定病情，减轻病人痛苦。临床上根据病人自身情况，选用三妙汤（苍术、黄柏、牛膝）加减，清热祛湿，化瘀解毒。方中苍术味苦辛，性温，燥湿健脾利水，泻饮消痰，痛风患者脾湿得去，即固本清源，湿不自生；黄柏苦寒性沉降，湿热下注下焦，下肢关节肿胀，黄柏泻火除蒸，解毒祛湿力峻猛；牛膝苦甘酸性平，《本经》曰“寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，久服轻身耐老。”除了逐瘀通经，补肝肾强筋骨外，牛膝善引血引火下行，与苍术、黄柏共用，共奏三妙之功，清热利湿，泻火解毒，能有效缓解热痛肿盛症状，临床疗效明显，是痛风急性发作期的基本方。热盛者加知母、生地黄滋阴泻火，湿盛者加薏苡仁合为四妙，关节僵硬活动受限者加威灵仙、海桐皮，疼痛剧烈者加蜈蚣、地龙、乌梢蛇等虫类药，加减变化临症各有不同，需细细分辨，小心斟酌。且急性期慎用大剂利湿利尿之品，易导致浊毒之邪流注关节而致关节肿痛再发。

3　病趋缓者，利湿泄浊

刘教授认为痛风急性发作期后即进入间歇缓解期，此时症状缓解，关节红肿热痛程度减轻，临床常见关节肿胀变形，屈伸不利，活动受限，受累关节尿酸盐沉积肿大，可见明显痛风结节，触之僵硬。刘教授分析，此阶段湿浊留恋肢体经络关节，与血相结形成血瘀，正气亏虚加湿热外邪侵扰瘀阻，血瘀经久不化，瘀毒阻络。痰饮湿浊，其性重浊趋下，表现为脚肿如脱、独足肿大等。病程迁延难愈，痛风石难以消退，久病耗损精气，可致阴阳俱衰。

此期没有急性期骤然发作、红肿热痛等急性症状，故应标本兼治，更重其本，刘教授常选用萆薢、威灵仙、薏苡仁等，《本草纲目》曰：“萆薢之功，长于袪风湿，所以能治缓弱顽痹、遗浊、恶疮诸病之属风湿者”，是为祛湿通络要药。《药品化义》在解释威灵仙功用中曰“宣通十二经络，主治风、湿、痰壅滞经络中，致成痛风走注，骨节疼痛，或肿，或麻木……以此疏通经络，则血滞痰阻，无不立豁”，可见威灵仙为导滞化痰、祛湿通络的关键药物。《本经》曰薏苡仁“主筋急拘挛，不可屈伸，风湿痹，下气”，同时又能健脾补肺、清热利湿。诸药合用，扶正不忘祛邪，祛湿泄浊通络兼有健脾补肺，临床能起到良好疗效，是为常用药。

4　病久及肾，益肾利湿

痛风患者发病以来，正邪相搏，邪正进退僵持不下，患者正气本较常人稍弱，湿浊瘀毒之邪长期侵扰机体，阻滞经络关节，机体不堪邪气外侵，必将奋勇抵抗，而外邪源源不止，气势汹汹，往来交锋，正气必将损耗。受邪脏腑不能抵御邪气，反受其困，外邪更侵，恶性循环，脏腑虚甚，日久及肾。

刘教授认为，痛风患者最易受累脏腑不外脾肾二脏，其一：脾喜燥恶湿，痛风患者湿气较重，湿邪困脾，导致脾的运化功能减退，不能运化水液，则水饮停滞，同时脾气受损，增加了痰湿内饮等病理产物的生成，二者相互影响，脾脏虚衰。其二：脾为后天之本，肾为先天之本，相互依托，后天为先天不断提供营养，后天受损，先天必定不得其充养，肾气固然不能周全。脾胃虚则不能制水，水湿壅盛，必损其阳，五行相生相克，脾虚及肾，肾阳亦衰，肾阳不足，不能温煦脾胃，脾阳亦虚。脾胃虚则土不制水而反克，肾虚水无所主而妄行，则水液潴留，痰湿为患。其三：肾主水，主骨，肾脏对水液的代谢作用可见一斑，与脾脏同理，水湿停滞机体，日久必然肾阳衰惫，而肾主骨，肾中精气促进骨的生长发育及代谢，《内经》有云“肾气乃伤，高骨乃坏”，痛风的主要病变部位即为关节骨骼，结合实验室检查可见时间越久，关节病变程度越严重，肾脏功能损伤也越严重。

治疗上刘教授主张益肾健脾，祛湿泄浊，临证常用熟地黄、山药、茯苓、山萸肉、水陆二仙丹等加减，熟地黄滋肾益精为主药，山药益气养阴、补脾肺肾，茯苓利水渗湿、健脾。此期当以固本为主，扶正为要，用药多滋补，适当加入清利之品，临证要细审虚（脾肾亏虚）、实（浊瘀邪气）之多少，不可过用补益而致闭门留寇，亦不可一味泄浊，而致脾肾更伤。

5　病案举例

叶某，男，89岁，2014年11月15日初诊。患者平素嗜酒，痛风病史二十余年，每年发作2～3次，发作时服用西药秋水仙碱、别嘌呤片缓解症状，未予特别重视，最近1年来，发作频率明显升高，且肝肾功能异常。3天前患者饮酒后，夜间痛发，左侧第一、第二跖趾关节红肿热痛，行走困难，双手关节僵硬，活动受限，可见痛风结节，腰膝酸软，口干口苦，夜寐不安，流涎，纳食尚可，夜尿3～4次，泡沫尿，大便正常，舌质暗红、苔薄腻，脉细滑。查血尿酸：573 μmol/L，肌酐：141.7 μmol/L，尿素氮：6.17 mmol/L，尿蛋白（++）。诊断：痛风性关节炎（肾虚湿滞型），予以利湿泄浊，通络益肾。处方：川牛膝、威灵仙、扯根菜、益智仁各10 g，土茯苓、萆薢、积雪草、海金沙（包煎）、玉米须、六月雪各15 g，石韦、金樱子、盐续断各12 g，甘草3 g。7剂，每天1剂，水煎服。嘱患者禁酒，多饮水，少食高嘌呤食物。二诊：患者诉足趾疼痛明显减轻，手关节僵硬程度缓解，腰膝酸软，小腹坠胀，夜尿3次，泡沫尿，舌质暗、苔薄。刘教授认为这是间歇缓解期肾脏损伤的典型表现，治疗上予以补肾消肿，祛湿化浊，原方去川牛膝、玉米须，积雪草加量至30 g，盐续断加量至15 g，加皂角刺、夏枯草各10 g，地肤子15 g，继服15剂。三诊：患者已无明显自觉症状，局部红肿消退，复查血尿酸：414 μmol/L，肌酐：117.4 μmol/L，尿素氮：6.05 mmol/L，尿蛋白（+-），其他症状基本降至正常。患者要求巩固治疗，缓则治其本，以补肾健脾固本为主，兼利湿化浊、消肿散结。处方：连翘、夏枯草、瓜蒌皮各10 g，芡实、萆薢、土茯苓、六月雪、盐续断、威灵仙各15 g，海金沙（包煎）、石韦、山萸肉各12 g，积雪草30 g，金樱子20 g，甘草3 g。15剂，每天1剂，水煎服。后以该方加减服用2月，诸症好转。2015年4月22日电话随访，患者药已服完，症状未再复发，嘱禁酒，节制饮食，注意生活调摄。随访至今，症状未再发作。

按：本例患者病程长、年龄大，结合临床症状与实验室检查可诊断为肾虚湿滞型痛风。初诊急性期表现较明显，予以利湿泄浊、通络益肾为主，以缓解红肿热痛症状，减轻痛苦。二诊患者疼痛好转，治疗以肾脏损伤为主要方向，此时治以补肾消肿、祛湿化浊，标本兼治，祛邪不忘扶正。三诊为巩固治疗，患者检查各项指标已恢复正常，治以补肾健脾固本，同时予利湿化浊、消肿散结。三诊侧重各有不同，药味及剂量均细细斟酌，精益求精，终获良效。

（责任编辑：冯天保，郑锋玲）

R249

A

0256-7415（2016）10-0170-02

2016-05-08

刘敏（1992-），男，硕士研究生，研究方向：中医药诊治风湿病的临床及实验研究。