镇肝熄风汤中脾胃学术思想探析及反思

苏莉莉，金华，刘志军，曹强

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020

镇肝熄风汤中脾胃学术思想探析及反思

苏莉莉，金华，刘志军，曹强

甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730020

基于详究镇肝熄风汤组方之思路与特点，分析其“升脾调胃肝自平”“实脾即为理肝”之观点，反思中风发生与脾胃之关系，探索张锡纯在中风治疗中重视脾胃之思想，强调其中风治疗以脾胃为本，气机升降为根，突出重镇降逆、引气血下行之见解，为临床治疗提供指导与经验。

镇肝熄风汤；脾胃；气机升降；学术思想；张锡纯

DOI：10.13457/j.cnki.jncm.2016.10.002

张锡纯，近代名医，深研经典医著，遵古而不拘泥，主张中西汇通。镇肝熄风汤是张氏《医学衷中参西录》中的著名组方，专为肝阳上亢、气血上逆之类中风而设，具有镇肝熄风、滋阴潜阳之功。笔者细究其义，认为此方深含张锡纯脾胃学术思想。

1　张锡纯重视脾胃且贯穿临床实践

张锡纯深研《易经》、《内经》、《难经》及仲景之书，博采众长，师古而不泥古，秉承发挥李东垣、叶天士脾胃思想之精髓，形成并完善了自己独特的脾胃学术思想，其医著《医学衷中参西录》首篇概引《易经》之“至哉坤元，万物资生”，言“土德能生万物也”以阐明人之脾胃属土，即一身之坤也，故亦能资生一身。且认为：“五行之土原能包括金、木、水、火四行，人之脾胃属土，其气化之输布，亦能包括金、木、水、火诸脏”，故脾胃健旺则百病愈。

张锡纯从脾胃入手治疗诸病，每每力挽沉疴，尤其凸显于对中风病的治疗。对于中风病的认识，从古至今之说百家争鸣，张氏宗《素问·调经论》“血之与气，并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复返则生，不返则死”，《素问·生气通天论》“阳气者，大怒则形气绝，血菀于上，使人薄厥”之奥旨，别内外虚实，辨病因病机；法徐灵胎、王清任中风之治法，提出“中风非外风”之学术观点，指出“血不自升，必随气而上升，上升之极，必至脑中充血”“气本属阳，反胜则为火矣”，故认为气血升降逆乱是中风病的主要病机之一，而脾胃为气机升降之枢，因此，张氏实将调理脾胃、畅利中焦视为治疗中风重要策略之一。

张氏引《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》“见肝之病，当先实脾”，称“此诚为治肝者之不二法门”。脾胃原位居中焦，为万物之母，气血生化之源，水阴上达下输之枢机。若脾胃功能失司，则百病皆生，故张氏进一步认为：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理”，提出“实脾即为理肝”之学术观点。

2　镇肝熄风汤组方重视脾胃

2.1升降相宜，引气血下行，以牛膝、代赭石为首镇肝熄风汤中重用牛膝（一两）引上逆之血下行并以之为君，《本草正义》中载：“牛膝，疏利泄降，所主皆气血壅滞之病”，张氏认为“牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”。故既能引血下行，又能补肝肾，行而有补，其性下行则能引血下行，为治标之主药。重用代赭石（一两）镇冲降逆，平抑上冲气火，且张氏善用代赭石，认为“其重坠之力能引胃气下行也，……既能引胃气下行，更能引胃气直达肠中以通大便，……；因此饶有重坠之力，兼能镇安冲气使不上冲，……”，并认为：“肝火暴动而气血相并，上冲脑部，……多责之胃气不降”，则用药“唯佐以代赭石，则下达之力速，上逆之气血即随之而下”，体现了六腑以降为顺之意，是治疗脑卒中之佳品，二者合用镇冲降胃，引血下行，使肝宁风熄。

2.2欲降先升，顺木之性，调中焦气机张氏曰：“身之气化源左升右降，若但知用赭石降胃，不知用麦芽升肝，久之肝气将有郁遏之弊。”麦芽虽为脾胃之药，但实善舒肝气，故方中用麦芽（二钱）升发肝气，使全方升降相宜，体现出人身之气左右回旋，斡旋全身。其方中多为一些重镇降逆之品，而肝为将军之官，中寄相火，且为刚脏，喜调达恶抑郁，若用药强制，则会激动其反动力也，故方中用小剂量的茵陈（二钱），清肝胆脾胃之热，顺肝木之性，与川楝子合用，折其反动之力，防肝火上蹿横逆之弊，体现张氏“有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品”的思想。

2.3玄参麦冬，佐金平木，用以镇制肝气张锡纯认为中风“实由肝木之气上升，肺金之气又失于肃降，则金不制木，肝木之横逆遂上”。张元素认为：“玄参，乃枢机之剂，管领诸气上下，肃清而不浊，风药中多用之。”《本经疏证》曰：“盖麦门冬之功，在提曳胃家阴精，润泽心肺，以通脉道，以下逆气，以除烦热……。”方中用玄参（五钱）联合麦冬以清肺气并使之下行，则自能镇制肝木。此外，二者合用还能滋阴清热，壮水涵木，运转中轴。

2.4深究病源，补益肝肾，治病必求于本镇肝熄风汤证体现了一派上盛下虚之象，而上盛下虚之“枢轴”在中宫，其发病之本在于肝肾阴虚，方中以牛膝补肾培本、引血下行，生龙骨收摄浮越上亢阳气，生牡蛎其性自下而上，因此，具有潜降之力，三者与代赭石合用，能使上浮之阳下降，下济肾阴，且牡蛎、龟板为水中之物得阴气最厚，具有滋阴潜阳平肝之功，故能助君药滋潜制亢阳。芍药收敛上焦浮越之热，使其下行自小便出，诸药合用，使阴阳归于平衡。

诸药合用标本兼治，重镇降逆、升降结合、治本缓图，善理法而统理万机，可谓应非常之变而千变，一张方解，句句不离脾胃，其顾护脾胃之心悄然跃然于纸上。

3　反思中风发生与脾胃之关系

3.1张锡纯对中风的认识唐宋以前，不论风之外受内生，诸医家将其浑名曰中风。迨至金元时期，刘河间认为，中风实因五志过极，动火而卒中；李东垣认为，“正气自虚”而卒中；朱丹溪主张“湿痰生热”而卒中，指出中风非外袭之风，乃为内生之风，至此之后，历代医家一反唐宋以前之外风学说，而以内风立论。张锡纯集各家之说，并结合自己亲身之临床经验，指出“盖肝为木脏，于卦为巽，巽原主风。且中寄相火，征之事实，木火炽盛，亦自有风”，故名之为内中风，对于其发病机制，张锡纯认为：“此因肝木失和，风自肝起，又加以肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，于斯，脏腑气化皆上升太过，而血之上注于脑者，亦因太过，致充塞血管而累及神经。其甚者，至令神经失其所司，至昏厥不省人事。”其根本责之于气逆、血冲、火旺，治宜引气血下行、平肝潜降。然脾胃为气机升降之枢，且张氏引黄坤载“肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下行，则胆火不降”之意，指出“升脾调胃肝自平”，故而张锡纯在治疗中风时特别重视脾胃，认为脾胃之升降功能正常，则上行之气血自降，本病乃愈，正如黄元御《四圣心源》中记载：“脾升则肝肾亦升，故水木不郁，胃降则心肺亦降，金火不滞。火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气之善运也。”

3.2中风之病因病机离不开脾胃中风之病因不仅包括外邪侵袭引发之外因，亦包括无外邪侵袭而发病之内因，然以内因居多，不论内外之因皆与脾胃有关。中风之病机虽较复杂，但综合起来不外乎风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、火（肝火、心火）、虚（阴虚、气虚）、血（血瘀）六端，此六端均与脾胃有关。李东垣《脾胃论·胃虚脏腑经络皆无所受气而俱病论》中云：“脾亏弱也……或为眩运战摇，或为麻木不仁，此皆风也……若以辛热助邪，则为热病，为中风。”其病因病机为饮食不节致脾胃虚弱，其气升降无序，化源无力则机体俱衰。清代·叶天士在《临证指南医案·中风》中指出中风乃“精血衰耗，水不涵木……肝阳偏亢，内风时起”“风木过动，中土受戕，不能御其所……，饮食变痰……或风阳上僭，痰火阻窍，神识不清”。王清任《医林改错》云：“中风半身不遂，偏身麻木”，是因“气虚血瘀”而致，指出中风病之病机乃本虚标实。近代医家张锡纯总结前人之经验，并结合现代医学知识，进一步深研中风之发病机理，认为本病的发生关键在于肝阳化风，气血并逆，直冲犯脑，然脾胃为一身气机之枢纽。

3.3气机升降异常离不开脾胃《济生方·中风论治》曰：“若内因七情而得之者，法当调气，不当治风；外因六淫而得之者，亦当先调气，然后依所感六气，随证治之。”但脾胃同居中州，是升降动力之源，肝主疏泄，调畅气机，协调脾胃之升降。若肝气疏泄太过，木旺克土，土受克而动，土虚木摇，致肝阳上亢，气血逆乱遂发为本病，因此，“气机升降失常”是中风病之主要病机，故将“升降”二字统赅为病机核心，脾胃升降之功能正常，则气顺血安风自熄，周学海《读医随笔》云：“脾具坤静之德，而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，为上下升降之枢纽”，故气机之升降离不开脾胃。

3.4阴阳失衡离不开脾胃中风的基本病机总属阴阳失调，气血逆乱，病理基础为肝肾阴虚，故认为阴阳异位是中风病病机之一，吴昆《医方考·中风门》云：“浊邪风涌而上，则清阳失位而倒置矣，故令人暴仆。”叶天士《临证指南医案·中风》载：“内风乃身中阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”肝阳上亢加之肝血内耗，使肝阳暴动引动心火风火相煽，气热郁逆，则气血并走于上，或风阳痰火炽盛，耗灼阴精，真阴虚损，不能与真阳相维系，其真阳脱而上奔，并挟气血上冲脑部，遂发为本病。《温热经纬》载：“脾胃统一身之阴阳。营卫主一身之气血，脾又为营之源，胃又为卫之本也。”脾胃位居中焦，通上连下，为和济阴阳之机，燥湿相济，阴阳相合，则可将水谷精微吸收并转输至全身，以营养五脏六腑、四肢百骸及筋肉皮毛等组织，二者健运，则阴阳和合，上逆之气血归于原位。

3.5脏腑失和离不开脾胃中风乃脏腑失调，为本虚标实之证。此因肝气疏泄太过，横逆乘脾犯胃，即“木旺乘土”，进而致脾气虚或运化升清之功能失司，脾之功能受损，则土不栽木，无力收摄上逆之肝气，肝肾阴亏，则下焦气化失常无力固摄，因此，肝、肾、胃、冲气四者相互依存、相互影响。叶天士《临证指南医案·卷一·虚劳》指出：“上下交损，当治其中”，故调脾胃、培土补中为治中风之本，《七松岩集》还指出：“即天地亦必借土主用事，以成四时五行，而主生长化收藏之道，是以木无土不植，火无土不藏，金无土不生，水无土不蓄，故曰：‘至哉坤元，万物资生。’若人脾胃一虚，则四脏无从察受水谷之精气。”故李东垣《脾胃论》谓：“治脾病可以安五脏”［1］。传统中医学及现代医学研究认为，不良的饮食习惯即是中风病的危险因素之一，如过食肥甘厚味、饮酒无度、过食生冷、辛辣等可内伤脾胃［2］，使脾胃之气损伤，导致五脏之气不能充，则可诱发中风或使之加重。张从正《儒门事亲·凡在下者皆可下式》谓：“人之食饮酸咸甘苦百种之味，杂凑于此，壅而不行，荡其旧而新之，亦脾胃之所望也。”因饮食皆从口入于胃，经胃腐熟，化生精微，精微全赖脾胃中焦枢纽得以上输心肺，下归肝肾，内走五脏六腑，故脏腑的和合离不开脾胃。

3.6血脉不利离不开脾胃张锡纯曰：“盖肝为将军之官，不治则易怒，因怒生热，煎耗肝血，遂致肝中所寄相火，焮燃爆发，挟气血上冲脑部，以致昏厥。此非因肝风内动，而遂为内中风之由来乎？”故中风病发病关键在于“气血逆乱于脑”，治宜引上逆之血下行，尤在泾《医学读书记》中认为脾胃：“具冲和之德而为万物之本，冲和者，不燥、不湿、不冷、不热，乃能化生万物，是以湿土宜燥，燥土宜润，使归于平也。”［3］故脾胃功能正常，则脑之血脉通利，气血运行畅达，若血脉不通血液运行失常，则其上冲脑部血管，致血压升高，甚者累及神经则令失其所司而发为中风。《素问·五藏生成》说：“多食咸，则脉凝泣而变色”，即指偏嗜咸，脏气偏盛，导致“伤及所胜”的病理变化，出现血脉不利等，故而血脉的通利与否与脾胃之健运密切相关，《灵枢·平人绝谷》云：“血脉和利，精神乃居，神者，水谷之精气也。”

4　镇肝熄风汤对后世之影响

继张锡纯之后，诸医家将镇肝熄风汤更好地运用于临床实践，对其认识与研究更深入。如关德生［4］认为对镇肝熄风汤的方名理解关键在“镇”“熄”字上面，《辞海》谓镇，即压，镇压，镇服之意。韦昭注：“镇，重也”，由此认为本方君药应为代赭石。吴杰等［5］认为中风其本在肝肾阴亏，其标在肝阳暴张，血随气逆上冲于脑。根据急则治标，缓则治本，以镇肝熄风为主，平其亢逆，辅以滋阴潜阳固本，故认为本方应以牛膝、生代赭石为君药。现代诸医家在坚持“谨守病机，异病同治”的原则下，拓宽了本方的临床应用范围，认为此方不仅是治疗中风的常用方剂之一，而且临床也用于治疗高血压、头痛、便秘、哮喘等诸多疾患，且临床疗效良好。

张锡纯从脾胃入手治疗中风病，为临床辨证开辟了一条新路，在镇肝熄风汤证之病因、病机及组方用药中，张氏将脾胃学术思想贯彻得淋漓尽致，组方配伍重在镇逆，使升降相宜、阴阳平衡、血脉通利、脏腑合和，将脾胃思想贯穿于中风病之始终。作者通过深研镇肝熄风汤，认为只要宗组方之旨，审证变通，则其可以用于治疗诸多内科杂病。

［1］尚朴.李杲脾胃论病机论点对《内经》理论的继承与发挥［J］.时珍国医国药，2007，18（4）：965-966.

［2］冯玲，路志正.路志正脾胃学术思想探微——新时代内伤脾胃的致病因素［J］.中华中医药杂志，2010，25（5）：693-696.

［3］孙中堂.尤在泾医学全书：医学读书记（下）［M］.北京：中国中医药出版社，1999：344.

［4］关德生.试论镇肝熄风汤之君药［J］.青海医学院学报，1992，13（1）：41-42.

［5］吴杰，马翠兰.镇肝熄风汤的处方研究［J］.陕西中医，2008，29（10）：1392-1393.

（责任编辑：刘淑婷）

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0256-7415（2016）10-0003-03

2016-02-25

国家自然科学基金项目（81160477，81560716）；甘肃省自然科学研究基金项目（1107RJZA220）；甘肃省高等学校基本科研业务费资助项目（2010-5）；甘肃省中医药管理局科研项目（GZK-2013-41）

苏莉莉（1988-），女，硕士研究生，研究方向：心脑血管疾病的中医药防治。