从内伤发热论治脓毒症

叶烨，周仙仕，2

1.广东省中医院急诊科，广东广州510120；2.广州中医药大学，广东广州510405

从内伤发热论治脓毒症

叶烨1，周仙仕1，2

1.广东省中医院急诊科，广东广州510120；2.广州中医药大学，广东广州510405

脓毒症；内伤发热；辨证论治

脓毒症，过去也称为败血症，是临床上常见的具有严重危害的急危重症。其发病率不断上升，全球每年约新增数百万脓毒症患者，而其中超过25％的人会因此而死亡［1］。本病属于中医的优势病种，中医药治疗手段疗效确切［2］。本病多以高热伴外感症状为初始表现，因此许多医家均从“外感发热”论治本病，事实上本病多外感发热与内伤发热并存，外感发热往往只是本病启动和初始阶段，内伤发热则往往是本病极期及演变阶段。内伤发热是本病预后转归的关键，因此笔者从内伤发热论治脓毒症，往往能取得较好临床疗效，现简述如下，如有不当之处望请同道雅正。

1 内伤发热的含义及表现

外感发热是感受温热疫戾之气或六淫之邪等促使机体营卫失调而致的发热［3］，而内伤发热是与外感发热相对的一类热性疾病，它是由内伤而致，以机体气血阴阳亏损，各脏腑功能失调为主要病机的发热类型［4］。发热无非外感发热及内伤发热两大类，两者亦不难区别。其中内伤发热以起病较缓，病情较长，一般不伴有恶寒，热势可高可低，或患者自觉发热而热势不高，同时伴有咳嗽、心悸、腹泻、头晕等脏腑虚损症状为主要表现，病因常为久病体虚、饮食失宜、劳累过度、情志失调等，病性可虚可实，虚性病机如气、血、阴、阳虚损，实性病机如气郁、瘀血、痰湿、寒凝、胃热等，是临床较为常见的一种发热类型。

2 脓毒症内伤发热与外感发热辨惑

2.1 从内伤发热论治脓毒症发热是脓毒症最常见的表现，是构成全身炎症反应综合征（SIRS）的最重要组成部分，也是诊断脓毒症的客观依据之一。由于脓毒症初起时多有明显的外感表现，并且患者热势多呈现弛张热或稽留热的热势特点，因此许多中医急症专家认为本病属于“外感高热”的病证范畴，从外感发热论治脓毒症虽有广泛的医家支持，但从内伤发热论治脓毒症亦另有其科学依据，事实上，正如“脓毒症专家共识”所指出：不少内伤疾病也可表现为脓毒症（高热）［2］，而临床上脓毒症发展到中后期也经常呈现内伤发热的特点，因此从内伤发热辨治脓毒症有其科学性、现实性。

2.2 脓毒症外感发热与内伤发热的互为影响20余年前，姜良铎［5］提出了著名的“外感病的内伤基础”理论，在中医学界引起了较大的反响，姜教授认为，外感病证与内伤病证互为影响，内伤基础的存在会影响外感病证的病情演变及转归预后。事实上，脓毒症本质上属于合并内伤基础的外感病证，本病起病急，常由外感而诱发，发作初期多有恶寒、高热、恶风、头痛等外感表现，因此本病属于外感病证；但同时本病多见于高龄、烧伤、严重创伤、外科手术、ICU患者等正气极度亏虚之人，患者常合并各脏器虚损表现，且急性虚证是本病的重要证型之一［6］，因此内伤发热亦是本病重要组成。而内伤基础与外感病证常互为联系，互为影响。由于内伤基础的存在，机体正虚抗邪无力，常使外邪停羁或逐步深入脏腑，变生他证，临床上脓毒症急性虚证患者常易感邪，且病情迁延，易产生脓毒性休克、脓毒性脑病、脓毒性胃肠功能障碍、脓毒性肾损害等变证、坏证；而外邪的存在也常常引动和加重内伤虚损，使证候变化万端，预后更加不良，临床上脓毒症常由不慎外感导致病情复发，且每次再发后患者基础状况都较前一次相对恶化，最终导致患者死亡的结局。由此可知，脓毒症外感发热与内伤发热互为联系，互为影响。

2.3 内伤发热是脓毒症病情演变与预后转归的关键不同的内伤基础可对外感病造成不同的影响［5］，而脓毒症内伤基础的存在却往往会加重和恶化病情，内伤发热的存在是脓毒症病情演变与预后转归的关键。针对脓毒症证候与预后的临床研究发现：脓毒症合并的证型越多越复杂，则患者入院APECHE-Ⅱ评分越高，病死率也相应增高［7］；脓毒症虚证和虚实夹杂证较实证占更大比例，各证型的临床表现虽无明显差异，但合并虚损证候的患者预后更差［8］。虚实夹杂证型比实证脓毒症病情更重，死亡率更高。由此可知，合并内伤基础而致发热的脓毒症患者的死亡率高，预后差，转归不良。

3 脓毒症内伤发热的常见证型及其证治

脓毒症虽内伤基础复杂，各种内伤发热证型繁多而临床表现不一，但临床上内伤发热却以气虚发热、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、血瘀发热等几种基本证型单独或夹杂最为常见，早期辨识及诊治这些证型对减轻脓毒症病情，改善患者的预后转归大有裨益。

3.1 气虚发热李东垣所述的“脾虚阴火”是也，虽后世对“阴火”产生之机争论不休，但不可否认的是，“脾虚阴火”确实是临床上常见的内伤发热证型。《脾胃论》载：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤……既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛”，论述脾胃气虚可致阴火上冲而发热，《素问·调经论》亦云：“有所劳倦，形气衰少……胃气热，热气熏胸中，故内热。”因此，“气虚可致内热”，临床脓毒症气虚发热证常为低热或壮热，神倦乏力，四肢不用，反复感邪，纳呆、便溏，舌淡、苔薄或微腻，脉细弱为临床表现，治宜健脾益气，甘温除热，方选补中益气汤加减，方中黄芪补益肺脾元气，实卫固表；甘草泻心火，兼补脾胃；人参补肺、脾、心三脏，又益气生血；白术健脾、除湿、化浊；陈皮理中上焦气滞，畅达元气通路；当归活血生血，补而不滞；升麻、柴胡升举脾胃清阳上行，使下陷脾胃阴分元气回归中焦本位，诸药共奏补中益气，升举清阳，甘温除热之功［9］，针对脾虚发热尤为适宜。

3.2 阳虚发热阳虚发热是气虚发热的进一步发展，气损及阳，患者往往病情更重，预后不良。临床上阳虚发热的形成常常是由于大量超高效能抗生素的应用或大剂量清热解毒药物的应用所致，促使脾阳虚陷，化为“阴火”上腾所致，或者寒邪直接损及肾阳，肾阳虚衰，而致虚阳上浮或阴盛格阳，从而导致发热，如《景岳全书》所言：“阳虚者，亦能发热，此以元阳败竭，火不归元也”。临床脓毒症阳虚发热证常以虽发热却反欲近衣，四末虽微热但胸腹厥寒，四肢及肢体颜面水肿，面色白，小便清长或无尿，大便完谷不化或失禁，舌淡胖或齿痕、苔白厚腻或水滑，脉沉微等症为主要临床表现，此时宜温中益气，回阳救逆，方选参附汤或参附注射液或人参四逆汤加减。现代药理学发现益气回阳治法能通脉活血，回阳救逆，抗自由基氧化，减少SIRS发生率，保护肝肾功能，双向调节患者免疫功能，恢复促炎-抗炎机制平衡，减轻全身炎症反应，还能调控促下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPAA）功能，改善肾上腺醛固酮系统，增强机体对血管活性药物敏感性，预防多器官衰竭综合征（MODS）和脓毒性休克的发生，降低脓毒症死亡率。故阳虚发热为内伤发热的重要证型［10～12］。

3.3 阴虚发热脓毒症属于温热类疾病，极易耗气伤阴，所谓“阳胜则阴病”也，当疾病早期仅仅阴分受损，此时益气养阴之法往往能取效，所谓“壮水之主，以制阳光”是也，类似于西医的早期大量补液措施。但当病变到了后期，往往阴损及阳，阴阳俱损，此时往往单纯补阴乏效，则宜阴阳同补，以补阴为主，兼以补阳。类似脓毒性休克阶段，单纯大量补液往往不能使患者血压回升，往往须配合血管活性药及正性肌力药物才能奏效。临床脓毒症阴虚发热证常表现为骨蒸潮热或午后、夜间发热，五心烦热，神躁谵妄，口干咽燥，形体消瘦，尿少或无尿，大便干硬，舌红、或有裂纹、苔少或无苔，脉细数等症。治宜养阴清热，方选增液汤、生脉注射液或参麦注射液等。临床研究证实养阴清热治法能有效地升高脓毒性休克患者血压，改善其循环与灌注，降低MODS发生率，还有助于调整严重脓毒症患者免疫失衡，抑制炎症因子释放，降低病死率，改善患者预后［13～14］。因此，阴虚发热亦为内伤发热的重要证机。

3.4 血虚发热由于脓毒症易耗气伤阴，而“气为血之帅，血为气之母”，“津血同血”，气、血、津、液同源互化，故脓毒症患者存在气虚、阴虚的同时必然伴有血虚的病机及表现。当然输入一定的血液制品（浓缩红细胞、血小板、凝血因子等）对纠正血虚作用不可忽视，“有形之血不易速生，无形之气所当急固”，因此针对血虚发热的治疗辅以益气生血，益气摄血之法或许能获画龙点睛之效。临床脓毒症血虚发热证常以低热不退，面色少华，头晕眼花，唇甲色淡，语声低弱，心悸怔忡，舌淡、苔薄白，脉细弱等症为主要临床表现，治宜益气养血，方选当归补血汤、独参汤或人参养荣汤等加减。现代药理研究发现，当归补血汤具有免疫调节、造血功能及护肝作用，针对血虚发热机制及脓毒症致病机制尤为适宜［15］。

3.5 血瘀发热血瘀发热是脓毒症内伤发热的重要内容之一，血瘀证也是脓毒症的最重要证型之一［6］。脓毒症诸多病机皆可致血瘀形成，如脓毒症阳热炽盛，血热互结，煎灼血中津液，使血瘀黏稠，血行不畅而致瘀，此为热盛致瘀；或手术或创伤后，患者脉道受损而致出血，离经之血积于体内而成瘀血，此为脉损致瘀；气行则血行，气虚则推动、固摄血液乏力，亦引起血液运行不畅，此为因虚致瘀；而现代研究认为脓毒症后期继发DIC形成本质上亦属于血瘀证，因此血瘀证是脓毒症重要证型，而瘀久易化热，从而形成血瘀发热。临床血瘀发热常以低热或壮热，神志昏蒙，气促乏力，胸闷痛，腹胀便秘，局部刺痛或瘀斑、瘀点或肿块形成或大量出血，舌紫暗或青紫有瘀点，脉弦涩等症为主要临床表现，治宜活血祛瘀，方选血必净、桃红四物汤或血府逐瘀汤加减治疗。由此可见，血瘀发热亦是脓毒症内伤发热的重要证型。

当然脓毒症内伤发热往往不是上述证型单独出现，而常常为相互兼杂，合而并现。且内伤发热证型亦常合并外感发热的邪犯肺卫、邪郁少阳、阳明热盛、阳明腑实、太阴脾湿等六经病变及卫、气、营、血等温病证型，所以当根据患者的实际辨证情况灵活应用，外感发热与内伤发热的证治宜互相参合才能达到较好的治疗效果。

综上所述，内伤发热是脓毒症发热的重要组成部分，它与脓毒症外感发热互为影响，互相联系。而内伤发热是脓毒症病情演变与预后转归的关键，脓毒症内伤发热主要有气虚发热、阳虚发热、阴虚发热、血虚发热、血瘀发热等证型，由于脓毒症病机复杂，常外感发热与内伤发热并现，且各种临床证型互为掺杂，因此宜根据患者临床实际，灵活辨治，才能达到较好的诊治效果。

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（责任编辑：骆欢欢，李海霞）

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0256-7415（2016）08-0003-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.002

2016-02-16

广东省科技厅项目（2015A020210093）

叶烨（1978-），男，副主任医师，副教授，主要从事中医内科及急危重症研究。