晚期自发性食管破裂合并胸腔感染的护理

罗莉（重庆市黔江中心医院409000）

晚期自发性食管破裂合并胸腔感染的护理

罗莉
（重庆市黔江中心医院409000）

目的探讨晚期自发性食管破裂合并胸腔感染患者的护理方法，总结护理经验，以提高护理质量。方法选取2013年1月至2015年6月该院收治的3例晚期自发性食管破裂合并胸腔感染患者的护理方法。结果3例患者经医护人员的治疗和护理，通过纠正休克、充分引流、抗感染、营养支持等治疗及对症处理后均痊愈，对护理效果满意。结论充分引流、科学的营养支持、加强呼吸道及各管道的护理是晚期自发性食管破裂合并胸腔感染的护理关键。

食管疾病；胸腔；感染；呼吸困难；护理

自发性食管破裂是指非创伤性的食管内压力骤然升高致食管壁全层破裂，病死率高达31%～40%［1］，是一种发病率低、误诊率和病死率高的胸外科急症。据文献报道，对于早期自发性食管破裂患者行Ⅰ期修补手术取得良好的疗效［2］。但对于晚期自发性食管破裂，即发病时间大于24 h的患者［3］是否手术存在较大争议，其手术修补不易吻合，病死率增加，多采取保守治疗。选取本院2013年1月至2015年6月收治的3例晚期自发性食管破裂合并胸腔感染患者，通过纠正休克、充分引流、抗感染、营养支持等治疗及对症处理后均痊愈，对护理效果满意。现将护理体会报道如下。

1　临床资料

本组3例患者中，男2例，女1例；平均年龄（32.6± 6.6）岁；确诊时间（82.1±24.2）h。破裂部位：食管中下段2例，食管下段1例；破裂长度3～9 cm，其中1例2处破裂；破入左胸1例，双侧2例；伴颈部皮下气肿1例。均有剧烈呕吐史，2例为晕车，1例为妊娠剧吐。主要症状：均有发热，持续剧烈胸背部剧痛，不同程度呼吸困难，伴中毒性休克1例。胸腹部CT提示左侧胸腔积液1例，双侧胸腔积液2例、合并纵隔气肿伴炎症表现1例。3例均误诊，均行胸腔闭式引流，其中1例由外院转入，1例为双侧胸腔闭式引流加纵隔引流，均有食物残渣及脓液引出；1例行微创胸腔镜下胸腔内脓苔清除术、胸腔冲洗引流术，2例行空肠造瘘术，1例患者要求终止妊娠治疗；1例患者经食管碘油造影确诊，1例经胃镜检查确诊，外院转入1例经口服美蓝确诊。给予禁食、禁饮，2例行胃肠减压，3例均行持续胸腔闭式引流（其中双侧2例），2例行空肠造瘘、肠内外营养支持等，3例均痊愈出院。住院时间36～112 d，平均76 d。全组随访0.5～2.8年，均进食良好，无明显食管狭窄。

2　护理

2.1病情观察严密观察患者的体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等，注意患者意识状态，积极配合医生纠正休克，做好详细记录，积极做好抢救准备，并认真记录24 h出入量。

2.2心理护理患者突发疾病，由于剧烈疼痛、呼吸困难等症状，加上长期禁食、禁饮及相关知识缺乏，存在焦虑甚至恐惧感。医护人员要态度和蔼，对患者表示理解和关心，耐心细致地进行心理疏导。首先树立其信心，讲解相关疾病知识，加强沟通交流，及时解除患者的疑虑，减轻患者的焦虑和恐惧，积极配合治疗及护理。

2.3基础护理

2.3.1体位护理休克患者采取中凹卧位，病情稳定取半卧位，逐渐下床活动。

2.3.2指导患者禁食、禁饮告知其重要性，鼓励和督促其坚持，并做好口腔清洁护理。

2.3.3清洁护理保持床单位整洁，提供舒适环境，加强患者基础护理，注意保暖，协助咳嗽排痰，做好口腔护理，协助患者洗脸、洗手脚、擦背，保持患者皮肤清洁卫生。

2.3.4预防压疮及深静脉血栓的护理患者因长期禁食、营养缺乏，要重点预防压疮，协助其翻身叩背，指导患者四肢功能锻炼，主动、被动活动双下肢，促进患者血液循环，预防双下肢深静脉血栓的发生。

2.4呼吸道护理由于禁食、禁饮，活动量少及疼痛，患者不愿咳嗽、咳痰，致痰液黏稠，极易发生肺部并发症，要保持呼吸道通畅，落实“翻、湿、拍、咳”4字。加强对患者的健康宣教，指导其深呼吸、有效咳嗽及咳嗽排痰的重要性。加强翻身拍背，给予雾化吸入及体外振动排痰机治疗，每天2～3次；并指导呼吸功能训练，鼓励患者早期活动，促进肺膨胀，改善肺功能［4］。

2.5管道护理

2.5.1充分冲洗引流大量消化液和食物残渣流入胸腔及纵隔，造成感染，大量毒素吸收，最终导致呼吸循环衰竭［5］。因此，充分冲洗引流至关重要。

2.5.2管道安全管理认真评估各种管道，加强健康教育，做好各管道的护理。保持各管道在位、引流通畅，床头挂防止导管滑脱警示标识，用专门的各管道标识（胸腔闭式引流及纵隔引流管为绿色，尿管为黄色，深静脉置管为红色，胃管为蓝色）粘贴于各管道末端5～10 cm处，并在标识上注明名称及置管时间，加强安全管理，防止各管道滑脱，预防非计划拔管。

2.5.3胸腔闭式引管护理保持胸腔闭式引流管引流通畅，防止引流管受压、扭曲、打折，定时挤压引流管，防止食物残渣、血块、脓液堵塞引流管；严格无菌操作，防止逆行感染；观察水封瓶内水柱波动情况及引流液体的量、性质、颜色并准确记录。

2.5.4纵隔引流管护理保持引流通畅，定时挤压引流管，严格无菌操作，防止引流管受压、扭曲、打折，有效排出残余感染物及渗液，从而利于局部食管的愈合［6］。

2.5.5胃肠减压护理胃肠减压可引流出胃液，防止胃液反流，减少伤口张力，促进愈合；胃管在胃镜下置入，使用双固定法妥善固定胃管及胃肠减压器并保持通畅，防止扭曲和打折，注意胃肠减压器的高度，准确记录引流液颜色、量、性质，按规定及时更换胃肠减压器。

2.5.6空肠造瘘管护理妥善固定引流管，保持通畅，防止滑脱、移位；预防空肠造瘘口感染，保持其周围皮肤清洁干燥，观察有无红肿，每天更换造瘘口的敷料。

2.6营养支持食管破裂患者需要长期禁食，持续胃肠减压，电解质丢失，营养缺乏。因此，必须加强营养支持，改善全身营养状况。充分的营养支持治疗是成功治疗该病的必要条件［7］，肠内营养有助于维持黏膜结构和功能的完整性，防止肠道菌群移位，而且更符合生理需要，安全、有效、价廉；若不适宜肠内营养的患者，则使用胃肠外营养（PN）。

2.6.1肠内营养本组患者全部禁食、禁饮，2例持续胃肠减压、行空肠造瘘术，给予肠内营养支持治疗。保持空肠造瘘口周围皮肤清洁干燥，妥善固定空肠造瘘管，营养液现配现用，可以用注射器或肠内营养泵注入，肛门排气后先试用41℃生理盐水，每次50～100mL，2～3次后无不适，次日开始使用营养液，每次250～400mL，每天4～6次，温度41～42℃为宜［8］，注意注射器要与引流管连接妥当、避免外漏，配置好的营养液在24 h内用完。注入食物时患者应取半卧位，每次注入营养液前后用20～30mL生理盐水或温开水冲洗造瘘管，保持通畅，注入完毕末端塞紧或返折、使用无菌纱布块包裹。同时加强肠内营养并发症的预防和护理，特别是注意观察患者大便，有无腹痛、腹胀、腹泻等情况［9］。

2.6.2PN加强锁骨下深静脉置管或经外周静脉穿刺中心静脉置管术的维护，妥善固定，严格无菌操作，使用无菌透明敷料，严密观察穿刺点有无红肿、渗血渗液，有无脓性分泌物等，每2天更换敷料及肝素帽1次，特殊情况及时更换；在敷料外注明插管及更换敷料日期、导管刻度、操作者签名；用肝素稀释液定时封管，保持通畅。静脉滴注过程中加强巡视，开始缓慢、逐渐增加滴速，保持输液速度均匀，一般首日静脉滴注速度60mL/h，次日80～100mL/h，浓度由低到高逐渐增加［10］。

2.7疼痛护理认真落实规范化疼痛管理和做好疼痛评估，遵医嘱使用止痛药，观察用药效果，做好疼痛护理。

2.8安全护理认真做好高危患者风险评估，加强健康教育和防护措施，合理使用床护栏及防滑标识等，防止坠床、跌倒发生。

综上所述，自发性食管破裂是一种胸外科急症，发病率低，但病情发展迅速，误诊率高，治疗不及时，严重者可致死亡［11］。早期诊断、早期治疗、尽早手术是治疗的关键［12］。而对于晚期自发性食管破裂合并胸腔感染的患者，充分引流、科学的营养支持、加强呼吸道及各管道的护理是护理的关键。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.047

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1009-5519（2016）10-1557-03

（2015-12-29）