子宫肌瘤治疗新进展

刘志宇，李　慧

(首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026)



子宫肌瘤治疗新进展

刘志宇，李慧

(首都医科大学附属北京妇产医院，北京 100026)

子宫肌瘤；手术治疗；非手术治疗；优缺点

子宫肌瘤属于良性肿瘤，是一种常见的妇科疾病，好发于育龄妇女人群，其在女性人群中发病率可达21%～32%[1]。临床上子宫肌瘤的治疗方法主要有非手术治疗和手术治疗，非手术治疗临床效果差，容易出现复发。因此，临床上多以手术治疗为主[2-3]。当前，随着医学技术的进一步发展，子宫肌瘤的非手术治疗也有了新的研究成果。本文对近年来临床上治疗子宫肌瘤的手术治疗和非手术治疗方法作一综述，旨在为子宫肌瘤的临床治疗提供参考。

1　手术治疗

1.1子宫切除术子宫切除术治疗子宫肌瘤主要适合有手术指征，且患者无生育要求，愿意接受手术治疗，临床上手术治疗主要有子宫全切术、子宫部分切除术以及筋膜内子宫切除术3种方法。传统手术治疗主要通过开腹进行手术治疗，随着微创技术不断发展，近年来通过腹腔镜、经阴道等2种途径越来越被患者接受[3]。阴式子宫切除术有术后腹部无瘢痕、对腹腔脏器损伤小、术后并发症少、患者恢复快、住院时间短、医疗花费低等优点。其主要缺点为手术操作空间受限制，增加手术过程中处理附件的难度。有研究报道，子宫体积小于14～16周，质量低于600～700 g时，行阴式手术治疗子宫肌瘤具有较高的安全性[4-5]。但合并有子宫内膜异位症、盆腔炎、子宫附件疾患、盆腔炎等采用阴式子宫切除术，术后患者的并发症发生率较高，因此不适合选阴式手术治疗。经腹腔镜子宫切除术对患者损伤小，有利于术后恢复，能在直视视野下对病灶进行切除，能清楚地观察病灶周围组织和器官[6]。目前，腹腔镜手术治疗费用相对比较高，且对手术操作者有很高要求，需要具备一定的经验积累和熟练操作技术，因此，在某种程度上限制了腹腔镜手术的广泛应用，特别是基层医院[7]。

1.2子宫肌瘤剔除术子宫肌瘤剔除术主要应用于育龄期、有生育要求的子宫肌瘤患者，子宫肌瘤剔除术主要有经腹、阴道和腹腔镜等3个途径。经腹子宫肌瘤剔除术不受子宫肌瘤的大小、位置和数量的影响[8]，因此对于位置特殊病灶、多发性病灶等复杂的子宫肌瘤，应该优先选择经腹子宫肌瘤剔除术。近年来，随着医疗卫生技术不断发展，腹腔镜技术得到突飞猛进发展，经腹腔镜手术治疗子宫肌瘤已经得到完善发展，手术治疗过程中对患者创伤小、术后并发症发生率低、临床治疗效果显著，使得腹腔镜肌瘤切除术成为重要的手术治疗方法，有研究证实，该手术方法的临床效果与手术操作者的经验和手术熟练程度密切相关[9]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术严密缝合能有效减少手术后并发症的发生率。近年，使用无气体腹腔镜下对直径大于5 cm的子宫肌瘤进行治疗，手术治疗效果良好，术后复发率低，手术切口愈合快，患者住院时间短。阴式子宫肌瘤剔除术由于通过患者阴道路径进行操作，改手术容易受到空间的限制，所以仅适用于阴道比较宽松的患者。另外，对病灶数量和直径有一定的限制，一般病灶数量小于或等于2个，直径不超过7 cm[10]。阴式子宫肌瘤剔除术主要优点有：可在直视视野下对小子宫肌瘤病灶进行剔除，彻底清除肌瘤病灶，手术操作简单，对手术操作者技术要求低，手术对患者创伤比较小，有利于术后愈合，缩短患者住院时间，降低患者治疗费用。因此，阴式子宫肌瘤剔除术在基层医院得到普遍应用。

1.3宫腔镜辅助子宫肌瘤剔除术宫腔镜治疗子宫肌瘤由国外专家Neuwrith等于1970年提出。研究表明，宫腔镜下对子宫肌瘤进行剔除术是治疗黏膜下肌瘤的最理想的手术方式。宫腔镜下子宫肌瘤剔除术主要指征为：子宫肌瘤直径<3 cm，且突出宫腔内[11-12]。当肌瘤直径>3 cm、浸润肌层超过50%时，宫腔镜下手术的治疗效果不佳[13]。近期有研究报道，行宫腔镜下手术后残留黏膜下肌瘤时，经过1年、2年、3年内随访，分别有70.2%，54.8%，44.2%的患者需要二次手术，再次手术的原因与术前肌瘤大小具有明显的相关性[14]。子宫穿孔、宫颈撕裂、出血及水中毒等是其手术后的常见并发症。在超声和腹腔镜辅助下完成手术可以有效降低上述并发症发生率。

1.4腹腔镜下子宫动脉阻断术近年来，随着医学的发展及进步，腹腔镜下子宫动脉阻断术成为治疗子宫肌瘤的新技术[15]。腹腔镜下子宫动脉阻断术具体操作方法如下：在腹腔镜视野下进行两侧子宫动脉剥离，并采用电凝的方法进行切断，使得肌瘤失去氧供和血供。相关文献报道，通过由可吸收材料制成的动脉管管夹对子宫动脉进行夹闭，可阻断子宫动脉血流,使子宫肌瘤失去血供，促使子宫肌瘤萎缩[16]。腹腔镜下子宫动脉阻断术可以明显减少腹股沟血肿、误栓塞其他血管等并发症的发生，治疗过程疼痛减轻，治疗费用较少。研究证实，腹腔镜子宫动脉阻断术治疗子宫肌瘤具有较好的治疗效果，术后并发症发生少，患者再发病的概率小，治疗费用低等优点，可作为子宫动脉栓塞术的替代疗法[17]。

2　非手术治疗

2.1期待治疗患者定期随诊观察病情，不做治疗处理称之为期待治疗。对患者进行观察一段时间，观察病情后续变化发展[18]。期待治疗主要适用于子宫肌瘤小于5 cm、无临床症状或症状不明显的患者，观察随访主要从临床症状和影像学方面进行随访观察，一般3～6个月随诊1次。若患者为接近绝经妇女，期待绝经后子宫肌瘤可自然发生萎缩。

2.2药物治疗子宫肌瘤是一种性激素依赖性的良性肿瘤，肌瘤发生发展过程与性激素有密切的关系，常见的激素包括雌激素、孕激素和多肽类生长因子等。研究发现，子宫肌瘤组织中的雌激素、孕激素受体明显高于子宫肌层，雌激素、孕激素共同促进子宫平滑肌细胞增殖、生长[19]。因此，通过使用一些雌激素、孕激素受体拮抗药物可以对子宫肌瘤的增殖、生长起到控制作用，抑制肌瘤生长，减轻临床症状。临床上常使用的药物主要有以下几种：

2.2.1促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)GnRHa是下丘脑分泌的GnRH衍生物，采用大剂量连续使用后，可抑制垂体合成和释放FSH及LH，降低卵巢分泌的雌激素、孕激素水平，从而达到缩小肌瘤的作用。GnRHa自患者月经第1天开始给予肌肉注射连续使用3～4个月，治疗期间观察子宫肌瘤瘤体变化情况。该药物主要不良反应有潮热、出汗、阴道干燥、骨质疏松等，因此不能长期给药。目前，临床上使用的GnRHa主要有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)、曲普瑞林(达必佳)等。GnRHa使用的适应证主要有以下几个方面：①对接近绝经妇女，提前过渡到自然绝经[20]；②手术治疗前控制患者的临床症状，纠正贫血状态；③手术治疗前缩小瘤体体积，以利于开展手术治疗；④控制肌瘤瘤体不影响妊娠。

2.2.2抗孕激素制剂抗孕激素常用的药物为米非司酮，是一种孕激素受体拮抗剂，能够有效阻断孕激素(P)对肌瘤细胞的促进生长作用和扩大肌瘤血管作用[21]。另外，米非司酮可有效减少子宫动脉血流量，从而导致子宫肌瘤的供血不足，抑制肌瘤的生长。目前临床上主要以联合用药为主，米非司酮主要以口服给药，12.5 mg/d，主要以手术治疗前用药和提前绝经使用。由于米非司酮具有拮抗糖皮质激素的不良反应，长期服药会引起严重不良反应[22]。

2.2.3芳香化酶抑制剂来曲唑是第三代芳香化酶抑制剂，是一种人工合成苄三唑类衍生物，能够有效消除雌激素对肌瘤生长的刺激作用。来曲唑对全身各系统及靶器官没有毒性作用，具有较好的耐受性，药理作用强等优点，与其他芳香化酶抑制剂相比较，具有更强的抗肌瘤作用。王玉玲[23]采用来曲唑对66例未绝经子宫肌瘤患者进行治疗，结果显示患者服药以后子宫及肌瘤体积明显缩小，患者的贫血能够的到较为明显的改善，同时药物导致的并发症不明显。

2.3高强度聚焦超声高强度聚焦超声治疗技术是一种治疗肿瘤的新方法，有着“21 世纪肿瘤无创治疗新技术”之称[24]。高强度聚焦超声治疗技术具有高穿透性和可聚焦性的特点，其治疗原理是将体外超声波聚焦于体内病灶，瞬间产生高达70 ℃的高温，肿瘤细胞或肿瘤组织被直接杀死，而对周围正常组织的损伤较小。聚焦超声治疗具有不开刀、不出血、无瘢痕、无创伤、无辐射及无不良反应等特点[25]。曾飚等[22]和刘奎泉[25]采用高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤，结果显示高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤在临床应用上安全，是子宫肌瘤的一种良好治疗方式。

2.4超引导射频消融术该方法是近年来发展起来的微创热损毁技术，其主要机制：①通过产生生物热效应使子宫肌瘤组织细胞直接热凝固坏死；②通过生物热效应直接灭活肌瘤组织中的雌激素受体和神经；③通过生物热效应使肌瘤供血血管形成血栓，终止肌瘤供血，导致肌瘤组织缺血变性坏死[26]。 射频消融技术具有方法简单、微创、操作简便以及安全度高的特点[27]。射频消融治疗后可观察到热损毁的范围，另外子宫肌瘤有假包膜阻隔热能及子宫血流有自我调节散热作用，从而达到不损伤肌瘤病灶周围正常组织的作用[28-29]。万晓丽等[30]采用射频消融术对72例子宫肌瘤患者进行治疗，随访6个月，治疗有效率达88.9%，贫血、痛经、月经量大等症状也得到很大改善。

2.5子宫栓塞法子宫栓塞法是通过子宫血管造影，明确肿瘤位置以后实施子宫动脉插管，采用聚乙烯醇和微球栓塞子切断子宫肌瘤的供血，子宫肌瘤因为而缺血性坏死，使子宫肌瘤逐渐萎缩而达到治疗目的。子宫栓塞法具有保留子宫功能、避免手术创伤和术后并发症的发生等优点。大量研究表明，子宫栓塞法治疗子宫肌瘤的效果与手术治疗相一致，且部分患者在治疗后仍可自然受孕[31-32]。相对于手术治疗，子宫栓塞治疗具有创伤小、患者康复快、操作简便、安全性高等特点，而且在栓塞治疗失败后仍可接受其他治疗。何伟[33]采用子宫栓塞疗法对36例患者进行42次栓塞术且均获成功，临床治疗总有效率达97.2%，患者术后6个月贫血症状明显改善或消失，子宫体积和肌瘤体积明显缩小。

3　展　　望

综上所述，治疗子宫肌瘤的方法有多种，每种治疗方法均有各自的优缺点，选择哪种方法治疗应根据患者的年龄、对生育的要求及子宫肌瘤的部位、大小、数目等综合考虑，充分全面进行评估，做到针对性个体化治疗。随着微创技术不断发展和应用经验积累，采用微创治疗子宫肌瘤已经逐渐成为首选的治疗方法。近年来也有研究发现，冷冻术、肌瘤溶解术等均可到达治疗子宫肌瘤的目的。

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2016-02-25