关于药学专业实习生临床药学实习模式的思考

孙 旭 熊 芬 张庆业 苏芬丽 苏志强 利亭婷

关于药学专业实习生临床药学实习模式的思考

孙 旭 熊 芬 张庆业 苏芬丽 苏志强 利亭婷

目的 探索药学专业实习生在临床药学的教学模式。方法 根据临床药学的工作内容及医院特色制订出以临床实践为基础的教学内容。在时间安排上，理论实践与临床实践分别占1/3和2/3。在理论实践中，了解医院西药、中成药、院内制剂及基本药品目录，能够按照功能主治鉴别不同药品，掌握常见药物的药理作用、适应症、药动、药效量化关系等相关知识，建立中药注射剂综合评价(有效性、安全性、经济性)系统的基本概念；在临床实践中，结合在药学实践中获取的专业知识，探索以问题为导向(PBL)联合以临床为导向(CBL)的综合培养模式。结果 实习生独立思考及解决问题的能力有大幅提高。结论 通过系统培训，使实习生尽快进入工作角色，对培养其各方面的能力均有较好作用。

临床药学； 教学模式； 实践

【Author′s address】 The First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine, Guangzhou 510405, China

毕业实习是药学生进行医院实践活动的最后阶段。在这一过程中，学生在药品调剂及临床实践等层次上深化理解了书本中的晦涩知识，可在较短时间内提高与患者及医护人员的沟通技巧。我院是集医疗、预防保健、康复、教学、科研为一体化的三级甲等综合性医院，药学部每年需承担数十余名药学硕士、本科的实习任务，如何提高医院药学的实习质量是药学带教工作思考和探索的重点，笔者作为一名临床药师，浅谈一下对实习生在临床药学实习阶段的带教模式和工作体会。

1 实践背景

我院实习生主要来自广州中医药大学、广东药科大学等院校。既往安排在中西药房、制剂中心、药库等调剂与储备部门实习。近年来，临床药学异军突起，架起了医、药之间的桥梁。2011年卫生部发布的《医疗机构药事管理规定》中，提出了药师在合理用药和参与临床治疗方面的职责，赋予了药师新的职业角色[1-2]。而目前药学生的现状是：在校生统一学习药品通用名，对临床中各样的商品名相对陌生；书本理论滞后，与实践产生断层；实习生缺乏与患者及医护人员的沟通；在单纯调剂、摆药等重复劳动中易产生厌学情绪，这些因素均可能影响实习成效，也不符合药师角色转变的时代潮流。故我院在药学本科及以上的毕业生实习中增设了临床药学部门，旨在将学生书本内零散的理论知识立体化。

2 培养模式的确定

我院临床药学室对实习生开展岗前和岗位两种培训方式。岗前培训旨在让实习生对临床药学的工作内容及核心有全局把握，端正其学习态度。一般由具有丰富教学经验的临床药师担任，采取的方式也不局限在单人授课或专题讲座上，而更多地采用“一对一、一对多”的独立问答模式，了解实习生们对于未来的职业规划，以便针对个人实施不同的培训方案。

岗位培训是带教老师对具体实践内容的现场培训，分为临床药学室的日常基础工作及下到临床中的用药探讨及宣教实践。其中，基础工作侧重在药学理论实践，占1/3实习时间，如学习《药品管理法》《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则(2015版)》，了解不同临床科室常见病种的临床路径、用药及特色治疗，掌握对药物进行安全性、有效性及经济性综合评价的方法。在临床中采用PBL(以问题为导向)+CBL(以临床为导向)的教学模式，变被动“执行性”工作思维为主动“决策性”工作思维，每周组织一次汇报，每个老师负责1～2个学生的指导工作，这个过程约占2/3实习时间。

3 培养内容的确定

岗位培训具体分为5个模块。①《处方管理办法》等相关药政法规的培训。培养实习生对医院处方的全局意识；做到熟悉处方标准、麻精毒等特殊药品管理规定及抗生素分级使用的要求；对处方进行简单的规范性及合理性评价。②抗菌药物监测及评价相关内容的解析。通过学习《全国抗菌药物临床应用监测网工作手册》，对我院术科及非术科抗菌药物使用情况进行统计，基本掌握各临床科室特色病种的诊疗及用药；围手术期预防用抗菌药物使用原则；了解常见生化值及影像学报告对指导使用抗菌药物的意义。③药品不良反应的收集、监测及再评价工作。教学内容具体包括：直接与临床沟通，对漏报及缺报的药品不良反应信息进行完善；掌握严重药品不良反应的评定标准；根据WHO国际药品不良反应的因果评价方法对报表进行再评价。④初步学习如何对药物，尤其是中药注射剂进行综合性系统评价。通过掌握规范的文献检索策略、Meta统计分析方法及软件、质量评价工具等手段对药物(如中成药注射剂：醒脑静注射液、喜炎平注射液、痰热清注射液)在临床中的有效性、安全性及经济性给予初步评价。⑤临床查房及用药宣教工作。我院目前在呼吸、内分泌、肿瘤、ICU等科室建立了药学查房制，内容包括参加临床查房，了解特色病种、常规治疗药物及超说明书用药；在实习后期大致掌握各类常见疾病的相关诊疗指南、药历书写及复杂病例的讨论与分析。

4 培养方法的制定

我院药学部建立了“责任药师”培训制，每2 w安排一次授课，以药师与医生轮流讲课的方式进行互助式学习，内容涉及药理学、药事管理及常见疾病诊疗及用药指南，要求实习生积极参与。在临床实践中，采用以PBL+CBL两相结合的教学模式，大幅提高了实习生的学习效率。

因PBL模式以问题为导向，相较CBL模式(以临床为导向)更具系统性和基础性，需学生自觉培养查阅文献及收集循证资料的能力，一般将其安排在学生进入临床实践前，同时也为实习生学习如何进行药物安全性、有效性评价奠定了良好的基础。带教老师先用10 min简单介绍 PBL教学法的定义、根据科室特色选取典型病例(具有典型症状、体征)予以加工，提前2 d将病例发给实习生，带教老师对每个病例，设置5～10个问题，让实习生以小组为单位查阅资料，搜集相关循证学证据，并以PPT的形式进行汇报。发言结束后，由带教老师总结并点评问题的答案及转归。对于PBL的问题设置，可多集中在相似药物在不同治疗环境的选择方面，例如：病例一，对于一例神经外科术后颅内感染的患者，可设置问题：脑脊液细菌培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，药敏结果显示：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感，选择哪种抗菌药物更合适及说明原因；病例二，对于一例三系减少合并肺部感染的患者，可设置问题：痰培养为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，药敏结果显示：万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感，选择哪种抗菌药物更合适及说明原因。从问题设置可以看出，在对待抗菌谱相似的药物方面，倾向于培养实习生从药代动力学及不良反应等方面选药的临床药学思维。此外，在教学中除了典型案例外，还应收集疑难案例及部分存在争议的超说明书用药，采用小组形式讨论，这种模式可直面某些笔试中常常规避的用药矛盾，如：氨溴索、地塞米松的雾化使用等，使实习生的思维得以极大发散[3]。

由于单纯 PBL 教学可能出现过度重视解决具体问题，而忽略了对疾病及用药的全面了解，在实习生熟悉并接受了PBL教学后，随即转化到CBL模式下进行学习，由带教老师引领实习生们进入临床，前期采用渐进式探索问题的方式进行实际案例的学习，内容包括：带领实习生进行临床查房、参与病例讨论及书写用药监护记录，在药学查房时及时干预，正确引导并启发学生的独立思考，指导他们如何与护士和病患进行沟通，如在与护士沟通时，应着重关注药物配伍、给药方式、不同药物滴注速度等方面[4]；而与患者交流时则多使用药品商品名；态度端正，采用通俗易懂的语言[5]；规避敏感字眼；出院带药宣教时，指导患者口服药的服药时间及方式、对慢病患者交代漏服药品的应对措施，应达到患者本人或家属可大致复述宣教内容的程度，确保宣教的可实施性。后期对实习生采用“患者负责制”，为每个实习生分配数个患者，要求每个实习生能够对各自监护患者的用药医嘱做出简单合理性评价，观察药物的治疗效果及不良反应，有老师在旁指导的情况下，进行出院带药的独立宣教。此外，在周汇报中，要求实习生能够对患者的药学监护要点深入讲解，为重点患者设计个体化给药方案，对医师制订的用药方案进行简单评价[6]。讨论结束后由带教老师纠正病例分析中的差错，点评案例分析过程中的优缺点。PBL+CBL相结合的模式即是秉着使整个教学实践围绕临床药学知识而展开的原则，加深学生对医院药学知识的理解。

5 考核制度制定

考核项目包含实习态度、理论知识及临床实践三大项[7]，总分 100分。其中，实习态度项30分，包括出勤率、是否遵守医院及科室的规章制度，工作是否积极主动，是否服从安排等；理论知识项30分，包括《处方管理办法》中麻、精药品的相关规定，《抗菌药物临床应用指导原则》中常见疾病的诊疗用药，围手术期预防用药原则及品种，查房科室常规用药的适应症、相互作用及配伍禁忌、科室特色诊疗的经典方剂(由所实习的临床科室决定)；实践能力项40分，包括每周的用药监护汇报及日常的用药监护记录。考核或测评成绩：90 分以上为优秀，80～89 分为良好，60～79分合格，59 分及以下为不合格，要求实习生必须达到合格以上分数。

6 结论

总之，临床药学的实习模块内容丰富且分工细致，在较短时间内无法做到面面俱到，这时候就需要在带教模式中建立多元化培养模式[8]。根据实习生的岗位定向和个人兴趣选择不同理论知识实践及临床实习科室(注：仅限在我院已开展临床药学工作的科室)，有针对性地拓展他们的专业知识和实践能力，从而更好地顺应医疗卫生事业发展的潮流。

[1] 王育琴,李玉珍,甄建存.医院药师基本技能与实践[M].北京:人民卫生出版社,2013:15.

[2] 欧亚琼,钱 磊,夏 泉,等.药学专业实习生在我院进行岗前培训的实践及探讨[J].中国药房,2015,26(12):1719-1721.

[3] 赵 军,袁 圆,马丽娟,等.我院药学专业实习生带教模式的探索与实践[J].继续医学教育,2016,30(4):37-39.

[4] 李 璇,彭文绣,叶郁芊.浅谈临床药师与多方人员的关系[J].中国医院用药评价与分析,2016,16(1):227.

[5] 李 悦,曹良启.实习医生应加强医疗纠纷防范意识的教育[J].现代医院,2014,14(10):119-120.

[6] 钱懿轶,张 峻.临床药师培训基地带教体会[J].临床合理用药,2012,5 (2A):164-165.

[7] 钱先中,金惠静.我院药学专业实习生带教工作的体会与思考[J].中国药房,2014,25(12):1148-1150.

[8] 熊 芬,苏芬丽,吉家兴,等.关于临床药学工作模式的思考[J].现代医院,2013,13(9):107-108.

肺癌筛查首选低剂量螺旋CT

所谓筛查就是为了早期发现病情，这与病情诊断不同。如果能早期发现肺癌，这必定会为治愈肺癌争取到更好的条件，所以我们一定要重视肺癌的早期筛查，而低剂量螺旋CT可以很明显的区分空气和实体的界限，因此通过低剂量螺旋CT检查，可以准确发现肺癌癌灶。曾经X光胸片一直作为肺癌筛查的主要手段，但是现在的情况却有改变，就是因为临床很多通过胸片发现的肺癌患者已经不是早期，大多都是中期或者晚期。出现这种情况的原因就是C线胸片的敏感性低，它只能发现比较大的肿瘤，而且它的空间分辨率差，只能对疾病有个大概的了解。

而相对与CT而言，CT的辐射剂量大，对身体影响很大，而且价格也比较贵，不适合应用于常规的肺癌筛查，医学研究探索发现了低剂量螺旋CT，不仅解决了剂量大，伤害身体等问题，同时又比胸片的检查准确率低，调查显示，通过这种筛查方式，肺癌的整体死亡率降低了20%。

(作者：佚名 来源：抗癌健康网)

Reflection on Internship Model of Pharmaceutical Graduate Interns in Clinical Pharmacy

SUNXu,XIONGFen,ZHANGQingye,etal

Objective To explore the teaching mode of pharmaceutical interns in the clinical pharmacy. Methods According to the contents of clinical pharmacy and hospital culture, the teaching contents were formulated based on clinical practice. In the time allocation, theoretical knowledge accounted for one third of the internship and clinical practice accounted for two third. For theoretical practice, western medicine and proprietary Chinese medicine as well as essential drug lists were taught in the hospital so that they learned the pharmacological effects of common drugs, drug indications, quantitative relationship between pharmacokinetics and pharmacodynamics as well as establishment of comprehensive evaluation (effectiveness, safety and economy) system of traditional Chinese medicine injections. For clinical practice, combined with the knowledge obtained from the theoretical practice, a comprehensive teaching mode of the problem-based learning(PBL) and the case-based learning(CBL) was explored. Results Their ability to adopt an independent thinking and solve problems was comprehensively improved. Conclusion Through systematic training, the interns can get into the work as soon as possible, which has a good effect on various aspects of ability improvement.

Clinical Pharmacy; Teaching Mode; Practice

广东省中医药局科研课题(编号：20152117)

熊 芬

R192.8; R197.323.6

A

10.3969/j.issn.1671-332X.2016.11.038

孙 旭 熊 芬 张庆业 苏芬丽 苏志强 利亭婷 ： 广州中医药大学第一临床医学院 广东广州 510405