发热咳嗽为临床表现的ANCA相关性血管炎一例报告

朱建军，徐翔峰

·病例报告·

发热咳嗽为临床表现的ANCA相关性血管炎一例报告

朱建军，徐翔峰

抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组小血管自身免疫性炎症性复发/缓解的进展性疾病，累及全身多个脏器。临床常分为肉芽肿性多血管炎、嗜酸性肉芽肿性多血管炎及显微镜下多血管炎3种。其临床表现复杂多样，多脏器受累且无特异性。常见的临床表现包括发热、体质量减轻、各种皮疹、关节及肌肉疼痛等，累及肺脏、肾脏、胃肠道及神经系统等[1-2]，但仅以发热、咳嗽症状的患者少见，易误诊为呼吸系统疾病，延误诊治。本院收治以发热、咳嗽为临床表现的ANCA相关性血管炎（嗜酸性肉芽肿性多血管炎）1例，现结合文献报道如下。

1 病例

患者，女，57岁，因“发热伴咳嗽近1个月”于2015年初收入院，患者伴全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌疼痛明显，入院查体温37.9℃，既往有高血压病史，最高血压 158/94 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。查体：全身无皮疹，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未及肿大，心前区未闻及杂音，两肺听诊未闻及明显干湿罗音；腹部平坦、软，肝脾肋下未及，右上腹部轻压痛，Murphy征（－），全腹部未及包块，肠鸣音4～5次/min，双下肢无水肿；入院后体温最高 38.9℃。实验室辅助检查经过如下：门诊血常规提示白细胞15×109/L，中性粒细胞81%，嗜酸性粒细胞绝对值0.99×109/L。入院第2天查尿常规提示尿白细胞酯酶1+，尿蛋白（－），血沉98mm/h，血常规白细胞15.7×109/L，中性粒细胞85%，血小板292×109/L，肝炎全套正常，抗核抗体、抗SM抗体、抗双链DNA抗体、抗SSA抗体、抗RO-52抗体、抗Scl-70抗体、抗Jo-1抗体、抗着丝点抗体、抗线粒体抗体均阴性；生化提示：白蛋白28.5 g/L，血钾2.04 mmol/L，C反应蛋白（CRP）141 mg/L，大便常规+隐血、凝血功能全套、铁蛋白、降钙素原、甲状腺功能、肿瘤标志物全套均正常；入院第3天查抗中性粒细胞胞浆pANCA抗体（+），抗中性粒细胞胞浆MPO-ANCA抗体（+）；入院第6天PPD试验（－）；入院第8天需氧菌及厌氧菌血培养（－）；入院第9天血常规白细胞20.1×109/L，嗜酸粒细胞绝对值1.66×109/L，血红蛋白97g/L，血小板352×109/L，CRP＞200mg/L，血沉99mm/h；入院第14天血常规白细胞18×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值正常，血红蛋白99 g/L，血小板477×109/L，血沉90mm/h，CRP58.5mg/L，肝功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）91 U/ L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）44U/L；入院第19天白细胞16.9×109/L，嗜酸性粒细胞绝对值正常，血红蛋白105 g/L，血小板476×109/L，CRP27.8mg/L，血沉51mm/ h；入院第27天白细胞16.4×109/L，血红蛋白112g/L，血小板299×109/L，CRP8.2 mg/L，血沉27mm/h；入院第32天白细胞14.3×109/L，血红蛋白127 g/L，血小板233×109/L，CRP＜0.5 mg/L，血沉14 mm/h，生化全套正常。特检如下：入院第2天B超示胆囊息肉；胸部CT示两肺支气管壁增厚，周围见散在斑片状密度增高影，边界模糊，纵膈见多发淋巴结肿大；鼻窦CT示两侧鼻窦、上额窦、筛窦炎症；动态心电图提示窦性心律，偶见房早；骨密度测定：骨量正常。入院第4天血管B超：腹主动脉、下腔静脉未见明显异常，颈部B超见颈部及颏下可见淋巴结双侧颌下淋巴结肿大；心脏彩超：左室舒张功能减弱。入院第8天骨穿：涂片有核细胞数正常，粒系增生活跃，比例稍增高，分类以中性分叶核粒细胞略显著，部分中性粒细胞胞浆内可见颗粒增粗及少量空泡。嗜酸粒细胞增多，形态无殊，红系比例略降低，幼红细胞形态未见明显异常，巨核细胞数量正常，产血小板功能佳，成簇血小板易见。淋巴细胞比例降低，形态无殊，浆细胞易见，形态无殊，细胞外铁染色：阳性（2+），支气管激发试验阳性。入院第 5天呼吸科会诊：考虑咳嗽变异性哮喘。

患者入院治疗方案：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星，体温仍持续升高，持续在38.4～38.9℃。血沉及CRP未见明显下降，白细胞及嗜酸性粒细胞绝对值持续升高，血培养及抗感染效果不佳，结合患者呼吸科会诊考虑咳嗽变异性哮喘，鼻窦CT提示鼻窦炎，血常规及骨穿提示嗜酸性粒细胞升高、抗中性粒细胞胞浆pANCA抗体（+），抗中性粒细胞胞浆MPO-ANCA抗体（+），诊断：嗜酸性肉芽肿性多血管炎。治疗方案：入院第10天甲基强的松龙针80 mg/d，当天体温恢复正常，入院第14天复查嗜酸性粒细胞绝对值恢复正常，CRP明显下降，咳嗽症状消失，全身酸痛症状明显改善。入院第18天甲基强的松龙针撤减至60 mg/d；入院第23天改强的松片30 mg，2次/d，口服；入院第27天改强的松片25 mg，2 次/d，口服；入院第16天硫唑嘌呤片0.1g，4次/d，奥美拉唑护胃联合钙尔奇-D片及阿法骨化醇预防骨质疏松。入院第30天环磷酰胺针（CTX）600mg，静脉注射。症状无复发，予出院。每月一次CTX冲击治疗，强的松每周撤减5 mg；2015年7月复查血常规白细胞11×109/L，血红蛋白123 g/L，血小板97×109/L，血沉13 mm/h，生化，免疫功能、风湿全套正常，CTX800 mg；2015年8月复查血常规白细胞10.8×109/L，血红蛋白124g/L，血小板180×109/L，血沉19 mm/h，生化、免疫功能及风湿全套正常。2015年8月及9月环磷酰胺针CTX800 mg，目前患者治疗方案为强的松15 mg，1次/d，口服，CTX800mg，1次/月，静脉滴注，硫唑嘌呤25mg，1次/d，口服，病情控制稳定至今。

2 讨论

嗜酸性肉芽肿性多血管炎是以过敏性哮喘、嗜酸粒细胞增多、发热、全身性肉芽肿血管炎为特征的疾病，既往称为变异性肉芽肿性血管炎、Churg-strauss综合征[3-4]，其病理特征是坏死性血管炎，组织中及血管壁有嗜酸性粒细胞侵润及血管周围的肉芽肿形成。该病胸片无特征性，多变性肺部阴影是其特点，多数患者呈现肺部侵润性病变，可呈斑片状、结节状阴影或弥漫性间质性病变，边缘不整齐，弥漫性分布，很少形成空洞，一般出现的时间较短，病变呈游走性、复发性，阴影可迅速消失，部分患者伴有胸腔积液。70%的患者可有 ANCA阳性，主要是pANCA。患者在急性期血沉明显增快，CRP升高，白细胞及血小板升高，贫血，可有类风湿因子阳性，部分患者IgE阳性，尿常规可有蛋白尿及红细胞管型。

糖皮质激素是治疗嗜酸性肉芽肿性多血管炎的基础用药[5-6]，一般剂量为1.0 ～1.5mg·kg－1·d－1，联合使用免疫抑制剂可以有效控制病情，有利于糖皮质激素减量，同时提高缓解率，减少复发率。该病治疗一般分为诱导缓解期和维持治疗期。诱导缓解期常使用糖皮质激素联合环磷酰胺治疗以控制病情，维持治疗期常使用糖皮质激素联合硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环孢素及霉酚酸酯等免疫抑制剂。重症患者可给予大剂量糖皮质激素冲击、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换、免疫吸附或其他免疫抑制剂治疗；其他治疗措施包括使用生物制剂如利妥昔单抗、IFN-及TNF-拮抗剂等治疗[7-9]。

嗜酸性肉芽肿性多血管炎病情复杂，临床表现多样化，属于疑难疾病，诊断较为困难，若延误诊治及未经合理治疗，病死率很高，其主要死于心梗及充血性心力衰竭，哮喘频繁发作及全身血管炎进展迅速预后不佳。本例患者以发热、咳嗽为临床表现，容易误诊为肺部炎症。但因血常规及骨穿中嗜酸粒细胞增高，pANCA/MPO-ANCA阳性，最终给诊断提供了线索。临床如发现发热、哮喘、血常规中嗜酸粒细胞增多及肌肉尤其是腓肠肌疼痛，肺部影像学提示游走性或一过性肺侵润，抗感染治疗效果不佳，要想到该病的可能，以达到早期诊断及合理治疗的目的。

[1] 陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:830-837.

[2]陈灏珠,林果为.实用内科学[M].13版.北京:人民卫生出版,2009:2738-2740.

[3] Jennette JC,Falk RJ,Bacon PA.eta1.2012 revised international chapel hill consensus conference nomenclature of vasculitides [J].Arthritis Rheum,2013,65(1):1-11.

[4] Mahr A,Moosig F,Neumann T,et a1.Eosinophilic granulomatosis with polyagiitis（Churg-Strauss）: evolutions in classification,etiopatho genesis, assessment and management[J].CurrOpin Rheumatol,2014,26(1):16-23.

[5] Matsuda T,Arimura Y,Yoshihara K,et a1. Efficacy of highdointravenous immunoglobulin therapy for peripheral neu-ropathy in the remission stage of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis（EGPA，Churg Strauss syndrome)[J].Nihon RinshoMeneki Gakkai Kaishi,2013,36(4):217-225.

[6] Clain JM,Cartin-Ceba R,Fervenza FC,et a1. Experience with rituximab in the treatment of antineutrophil cytoplasmic antibodyassociated vasculitis[J].Ther Adv Musculoskelet Dis, 2014,6(2):58-74.

[7]Clain JM,Specks U.S1.Rituximab for ANCA-associmed vas-culitis：the experience in the United States[J].PresseMed,2013,42(4pt2): 530-532.

[8] Vaglio A,Uzio C,Wefina J.Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis(Churg-Strauss):state of the art[J].Allergy,2013, 68(3):261-273.

[9] Silva F,Cisternas M,SpecksU.TNF-blocker therapy and solid malignancy risk in ANCA-associated vasculitis[J].Current Rheumatology Reports,2012,14(6):501-508.

10.3969/j.issn.1671-0800.2016.01.070

R543

B

1671-0800(2016)01-0129-02

2015-07-12（本文编辑：陈志翔）

316000浙江省舟山，舟山医院

徐翔峰，Email：bihailantian1976@163.com