PICCO监测技术在蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿防治中的作用及护理经验

谢秀华, 余　鸿, 曹　静

(新疆医科大学第一附属医院1重症医学科一病区，2胰腺外科，3护理部, 乌鲁木齐　830054)

PICCO监测技术在蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿防治中的作用及护理经验

谢秀华1, 余鸿2, 曹静3

(新疆医科大学第一附属医院1重症医学科一病区，2胰腺外科，3护理部, 乌鲁木齐830054)

摘要：目的探讨脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术(Pulse index continuous cardiac output, PICCO)监测对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿防治的作用及护理经验。方法对20例动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者行PICCO技术监测, 监测时间为7 d。做好PICCO置管前准备、置管配合、导管护理、预防感染、PICCO校正及数据监测等。保证全心舒张末期容积指数(GEDI)为680～800 mL/m2，心指数(CI)为3.5～5 L·min-1·m-2，血管外肺水指数(ELWI)为3～7 mL/kg，有创平均动脉压(MAP)>65 mmHg 。结果根据PICCO监测数据调节液体量和血管活性药物的使用并给予相应的护理。20例患者中 3例肺水肿消退，病情缓解，自动出院1例，16例未发生神经源性肺水肿。护理前、后PICCO各项监测数据差异有统计学意义(P<0.001)。结论做好PICCO监测及相应的护理利于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿的防治。

关键词：动脉瘤性蛛网膜下腔出血; PICCO ; 神经源性肺水肿; 应用护理

神经源性肺水肿(NPE)又称中枢性肺水肿，指在没有心肺原发性疾病和损伤的情况下，由于颅脑损伤或中枢神经系统等其他疾病引起的肺水肿[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血并发神经源性肺水肿，病死率极高,为52.6%～82.7%[2]。在以往的治疗策略中，高容量、高血压、高血液稀释(3H)疗法长时间占据了主要地位，目的在于应用高容量、诱导性高血压、高血液稀释的综合容量管理来预防继发于蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛及迟发性脑梗塞。随着NPE研究的进展，发现“3H”疗法会带来更多的心肺并发症，尤其是肺水肿的高发生率，从而影响预后。神经源性肺水肿与动脉瘤性蛛网膜下腔出血两者共存，在治疗神经源性肺水肿的同时,需及时关注颅脑疾患，因而增加了治疗难度[3]。尽早通过血流动力学监测，既保证脑灌注又避免出现肺部损害是治疗动脉瘤性蛛网膜下腔出血及其防治并发症神经源性肺水肿的关键。脉搏轮廓温度稀释连续心排量测量技术( PICCO) 是一项全新的脉搏轮廓连续心排量与经肺温度稀释心排血量联合应用技术，其创伤危险性小，仅用中心静脉导管和动脉导管就能简便、精确、连续监测心排量、外周血管阻力、心搏量等变化[4]，其监测能提供容量状态、心脏功能及外周血管阻力等一系列血流动力学参数并指导治疗。

新疆医科大学第一附属医院重症医学科一病区自2012年开始将PICCO运用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者的治疗中，指导容量管理。本研究对2012年6月-2014年6月实施PICCO监测对动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿防治的护理经验进行总结，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年6月-2014年6月新疆医科大学第一附属医院重症医学科一病区收治的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者20例。纳入标准:动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者；年龄>18岁；男、女性均可。排除标准：年龄<18岁的外伤性蛛网膜下腔出血患者；患者入ICU 24 h内死亡；怀孕；冠心病患者；缺乏知情同意。20例患者中女性7例,男性13例,年龄39～78岁,平均57.5岁; 蛛网膜下腔出血病情严重程度(Hunt-Hess分级):3级11例,4级9例；急性生理和慢性健康状况评估Ⅱ( APACHEⅡ)评分:≤8分12例,>8分8例；格拉斯哥评分(GCS):>8分15例，≤8分5例。均经头颅CT检查确诊蛛网膜下腔出血(SAH)，并经头颅数字减影脑血管造影(DSA)或电子计算机断层扫描血管造影(CTA)确诊为颅内动脉瘤。

1.2方法

1.2.1置管护理配合护士协助医生置入PICCO导管。

1.2.1.1物品准备有创操作核查表，穿刺前、中、后与医生共同完成核查并签字。护士熟知PICCO穿刺用物，按照操作核查表准备：由PULSION Medical Systems生产的PICCO容量监护仪， 1个双腔或三腔中心静脉穿刺包，1个PICCO容量监测仪及附件，压力传感器PV8115。由护士正确连接各管道，压力传感器排气备用。

1.2.1.2置管配合患者去枕平卧，医生进行穿刺时要求无菌面积最大化(从患者头部至脚，完全覆盖整个身体)，严格无菌操作。整个置管过程中护士密切注意患者生命体征变化，及时向医生汇报。床位护士熟悉置管流程，过程中预见性地提供每一步骤所需物品，保障患者安全，配合医生顺利完成置管操作。

1.2.2PICCO定标操作开始前需停止中心静脉输液30 s以上，通过中心静脉快速(4 s内匀速输入)注射冰盐水(<8 ℃盐水)10～15 mL(收治此类患者后，医生考虑行PICCO监测时，护士需在冰箱备50 mL或100 mL盐水)，反复定标3次，再取平均值，得出PICCO定标值。

1.2.3参数监测监测时间为7 d，护士详细记录每例患者所有PICCO监测指标，包括有创平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、舒张末期总容量指数(GEDVI)。了解各主要监测指标的意义；发现指标有细微的异常时，能预见可能出现的后果，并将收集的临床信息告知医生，使异常指标在萌芽状态时能及时发现，及时得以纠正。为医生根据PICCO监测数据调节液体量及血管活性药物使用提供有利证据。

1.2.4导管护理穿刺成功后,护士记录导管置入长度,班班交接；穿刺部位肢体适度制动，避免过度弯曲。妥善固定,防止脱管；保持各管路通畅，维持动脉导管压力在300 mmHg，避免血液回流至导管内；为减轻患者疼痛，减少穿刺，可从动脉导管中留取血标本，但取血后需及时冲洗管路,避免管道堵塞及增加感染机会[5]；体位变换后及时动脉压归零和校正PICCO；撤除PICCO时,按压股动脉穿刺点15～30 min,用无菌敷料覆盖。

1.2.5预防感染严格无菌操作，中心静脉导管和动脉导管的穿刺点均用无菌敷料覆盖，使用输液接头套组1 w更换中心静脉导管和动脉导管的穿刺点敷料1次，与导管相连的输液器、三通、肝素帽等24 h更换1次；注意穿刺点周围有无红肿、渗血、渗液、分泌物等现象,出现时可用碘伏消毒后，使用有边美皮康覆盖。根据渗液量多少、分泌物及红肿情况，配合使用藻酸盐及银离子敷料，并决定更换频次，当渗液超过2/3时即使未达7 d，也需及时更换敷料；如有感染征象，遵医嘱留取导管内与外周血培养标本，拔出时留取导管尖端做细菌培养。

2结果

20例患者中3例肺水肿消退，病情缓解，自动出院1例，其余16例未发生神经源性肺水肿,护理前、后PICCO各项监测数据比较差异有统计学意义,见表1。

表1　护理前、后PICCO监测数值的比较(-x±s)

3讨论

3.1液体管理的难点治疗肺水肿需限制液体入量，可能会影响脑灌注压，不利于脑损伤的康复。在以往的治疗策略中，高容量、高血压、高血液稀释(3H)疗法长时间占据了主要地位。随着高质量临床证据的不断产生，因3H疗法可导致心肺并发症而被逐渐淘汰。根据“动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗指南(2012版)”推荐，对于动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者，等容量及适度诱导的高血压可能会降低迟发性脑缺血的发生率并改善患者预后[6]。现有的“指南”主要强调危险因素、预防、自然史以及手术方式等，很少涉及动脉瘤性蛛网膜下腔出血(SAH)患者的重症监护问题，尤其是在容量监测治疗等重症医学相关治疗方面缺乏高质量的研究证据作为指南性的指导意见[6]。

3.2PICCO对液体管理的指导作用PICCO是对危重症患者血流动力学参数进行检测的工具，能提供平均动脉压(MAP)、心指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)、舒张末期总容量指数(GEDVI)等一系列血流动力学参数并指导治疗。研究发现监测血管外肺水指数变化能很好地预防及治疗肺水肿[7]，根据血管外肺水指数的变化能够指导肺水肿的液体管理[8]。

3.3预见性的护理监测护士在监护过程中精确记录每小时出入量，当全心舒张末期容积指数(GEDI)>800 mL/m2时暂停输液，通知医生做出评估，结合患者血管外肺水指数(ELWI)决定暂停输液的时间及是否需要脱水治疗；预防脑血管痉挛及迟发性脑梗塞是提高患者预后的关键，而患者的临床体征改变多由护理人员最先发现，所以预见性的护理监测目标至关重要，当护理中发现患者意识变化、神经系统定位体征等早期表现时往往预示患者出现脑血管痉挛；有效的脑灌注压是保证神经重症患者脑灌注的关键，当PICCO监测提示平均动脉压(MAP)<65 mmHg，或原有高血压患者收缩压低于基础血压20%时，床旁护士要对此有高度警觉，并立即通知医生采取诱导性高血压治疗，保证脑灌注，预防脑梗塞发生，减少因动脉瘤性蛛网膜下腔出血颅内压急剧增高而导致神经源性肺水肿，肺水肿引起低氧血症，加重脑部损害。PICCO监测技术质量要求高,数据多,护理必须全面周到。任何疏忽都会导致测得的数据偏差甚至对患者造成危害。因此,监护中必须加强责任心,要及时观察，善于分析。

有关研究还发现舒张末期总容量指数(GEDVI)与血管外肺水指数(EVLWI)之间具有良好的相关性，GEDVI 与脑出血后肺水肿的发生密切相关[9]。本研究将PICCO运用于动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿防治中，通过监测有创平均动脉压(MAP)，调节脑的灌注压，保障脑部血流量； 采取正确体位 ：床头抬高30°， 头颈部不扭曲，使下肢静脉回流减少，减轻肺水肿，改善通气，减少脑缺氧，减轻脑水肿。另外通过监测舒张末期总容量指数(GEDVI)变化，先于血管外肺水指数(EVLWI)异常，能更早、灵敏地发现肺水肿预兆。也就是在患者没有出现粉红色泡沫痰、胸片改变以及血管外肺水未见明显异常时，护士能发现异常，预见可能的后果，通知医生结合病情，调整输液种类、量及速度。做好重症监护，及时预见性捕捉有价值的临床信息,为更早地指导动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者神经源性肺水肿防治中的容量管理提供依据。

参考文献：

[1]王秀玲.重型颅脑损伤并发神经源性肺水肿的疗效观察[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17(14):29.

[2]王忠亮,吴俊,王坚强.蛛网膜下腔出血并急性神经源性肺水肿9例[J].实用医学杂志，2009，25(14):2310-2320.

[3]郑绍鹏,张牧城.神经源性肺水肿的诊断进展[J].实用医学杂志，2013，29(4):517-518.

[4]万承贤. 应用 PICCO 对休克的临床监测和护理[J]. 实用临床医学, 2009, 10(3):16 -17.

[5]鲁梅珊,张欣.脉波指示剂连续心排出量在ICU中监测的护理进展[J].中华现代护理学杂志,2007,4(19):1737-1740.

[6]Diringer MN, Bleck TP, Hemphill C,et al.Critical care management of patients following aneurysma isubarachnoid hemorrhage: Recommendations from the Neurocritical Care Society Multidisciplinary Consensus Conference[J].Neurocrit Care, 2011,15(2):211-240.

[7]Evgenov OV， Evgenov NT， Mollnes TE， et al. Methyene blue reduces pulmonary oedema cyclo-oxygenase products in endotoxaemic sheep[J]. Eur Respir，2002，20(4)：957-964.

[8]王爱田.刘芳,朱曦,等.优化的液体治疗策略对感染性休克患者预后影响的系统评价[J].中国危重病急救医学,2012,24(1):13-17.

[9]Watanabe A， Tagami T， Yokobori S， et al. Global end-diastolic volume is associated with the occurrence of delayed cerebral ischemia and pulmonary edema after subarachnoid hemorrhage[J]. Shock，2012，38(5)：480-485.

(本文编辑杨晨晨)

·综述·

Application and nursing of PICCO monitoring technique in prevention and

treatment of neurogenic pulmonary edema patients with subarachnoid hemorrhage

XIE Xiuhua1, YU Hong2, CAO Jing3

(1No.1subunitofCCU,2DepartmentofPancreaticSurgery,3DepartmentofNursing,

theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830054,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of PICCO monitoring on aneurysmal subarachnoid hemorrhage (ASH) patients with neurogenic pulmonary edema (NPE) prevention and nursing care. Methods20 cases of ASH patients were conducted with PICCO monitoring for 7 days. Set up preparation before catheter, ie, catheter tie, catheter care, prevention of infection, PICCO correction, and data monitoring. Results20 cases of arterial aneurysms of patients with subarachnoid hemorrhage were conducted with the amount of fluid regulation, vasoactive drug use and appropriate nursing care according to PICCO monitoring data to ensure that end-diastolic volume index (GEDI) of heart was within 680-800 mL/m2, cardiac index (CI) was at 3.5-5 L·min-1·m-2, and extravascular lung water index (ELWI) was in 3-7 mL/kg. Among 20 cases, except three cases of pulmonary edema vanished, one case relieved and one case discharged, the rest 16 cases of NPE didn′t occurred. The differences of PICCO every mornitoring indexes between pre-and post-nursing care were significant (P<0.001). ConclusionConducting PICCO monitoring and appropriate care would be in favor of prevention of ASH patients with NPE.

Keywords:Aneurysmal subarachnoid haemorrhage; PICCO; Neurogenic pulmonary edema; Nursing

通信作者：王俭，女，教授，主任医师，博士生导师，研究方向：中枢神经系统肿瘤与肉芽肿影像诊断，E-mail： jeanw1265@sina.com。

作者简介：鲁君(1990-)，女，在读硕士，研究方向：中枢神经系统疾病影像诊断。

基金项目：国家自然科学基金(30860268)；新疆维吾尔自治区自然科学基金 (2011211A072)

[收稿日期：2015-09-13]

doi:10.3969/j.issn.1009-5551.2016.01.028

中图分类号：R473.6

文献标识码：A

文章编号：1009-5551(2016)01-0114-04