B型主动脉夹层远端破口的腔内治疗现状

张　婉史振宇复旦大学附属华东医院血管外科，上海 00040复旦大学附属中山医院血管外科，上海 0003



B型主动脉夹层远端破口的腔内治疗现状

张婉1史振宇2*
1复旦大学附属华东医院血管外科，上海 2000402复旦大学附属中山医院血管外科，上海 200032

自1999年Dake等[1]报道首例应用腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）治疗B型主动脉夹层（type B aortic dissection，TBAD）以来，技术已经逐渐趋向成熟。TEVAR适应证是复杂型TBAD[2]。但是，国内临床上大部分非复杂型TBAD患者也接受了TEVAR治疗，并且近期治疗效果良好[3,4]。因此，TEVAR已经成为TBAD的首选治疗措施。

1　TEVAR治疗原理及转归

TBAD发病时近端破口常靠近主动脉峡部，是夹层假腔的入口。假腔在向远端发展中遇到较大的分支血管时，常使内膜从分支血管开口处断裂，形成新的破口，即夹层远端破口[3]。TEVAR治疗的原理是封堵夹层的近端破口，旷置远端破口，通过真腔血供改善，假腔血流减少，达到假腔完全血栓化。早期有关TEVAR文献的关注重点是TEVAR较之传统手术的微创优势，例如技术成功率、病死率及生存情况、截瘫率等，以及移植物相关问题例如移植物综合征和移植物感染等[3,4]。伴随TEVAR技术的趋向成熟及对TBAD加深了解，聚焦点转移到对主动脉重构的研究。相关研究发现主动脉支架段假腔的血栓化尚令人满意，但是存在的主要问题包括：⑴TEVAR术后支架相邻区域主动脉仍然可以再发夹层，虽然发生率低，但是危及生命[5,6]；⑵ 术后支架远端主动脉假腔血栓化情况并非理想状态，部分患者假腔仍然开放，并且持续增大，形成动脉瘤[7-9]。假腔开放状态与破口的存在密切相关，TEVAR术后患者远端破口与假腔的转归可能包括：⑴ 远端破口从原来的出口转变成为入口，夹层继续发展，导致威胁生命[10]；⑵ 破口持续存在，假腔稍有增大或者不变，但是不危及生命；⑶ 破口仍然存在或者愈合，但是假腔血流减少，导致部分血栓化；⑷ 破口愈合，假腔消失。显然第2种及第3种情况更多见[7-9,11,12]。

2　难点及分类

理论上，TBAD有必要一期或者分期处理所有远端破口，以期获得更好的主动脉重塑及远期预后。但是相关阻碍及难点包括：⑴ 脊髓的下胸髓和腰髓的血运主要来自大根髓动脉（Adamkiewicz动脉），该动脉主要起源于T9～L2水平（78.7%）或者＞T9水平（12.8%）或者＜L2水平（8.5%）的肋间动脉或者腰动脉[13]。覆膜支架长段覆盖该区域主动脉，容易截断Adamkiewicz动脉的供血动脉而引起脊髓缺血，导致轻度瘫痪或者完全截瘫[14]。⑵ 在夹层向远端发展的过程中遇到粗大的内脏动脉分支，导致内膜撕裂，形成破口。封堵该区域破口，可能意外覆盖内脏动脉开口，导致内脏缺血。因此，早期对远端破口修复的文献报道甚少。不过，从最初期对远端破口的“浅尝则止”，到2008年主动脉夹层腔内治疗指南[3]，明确建议远端破口位于肾动脉以上，并且破口较大者应与近端破口同期修复。近年，有关远端破口腔内治疗的文献报道逐渐增多，其方法包括主动脉限制性裸架、传统覆膜支架、多层裸支架、封堵器、假腔钢圈填塞、受累内脏动脉支架植入、分支型支架或者烟囱技术和杂交手术等。

2.1主动脉远端裸架

主动脉远端裸架是Petticoat法（provisional extension to induce complete attachment）[15]。Petticoat法的初衷是在覆膜支架修复近端破口后，再用裸支架衔接。首先，增加支架总长度，提高对内膜瓣片的固定作用；其次，支架整体更贴合主动脉解剖弧度，从而减少主动脉力学损伤。裸支架的径向支撑力则能通过扩开真腔，压迫假腔，利于远端破口的愈合，使得内脏动脉供血增加，最终改善主动脉重构[15]。更有学者认为，Petticoat法降低了2次修复内脏血管破口的手术难度[16]。Lombardi等[17]报道前瞻性多中心临床研究，共40例复杂型TBAD患者接受Petticoat法治疗，随访1年后发现主动脉真腔扩张，假腔缩小，胸主动脉假腔完全血栓形成率，从术前零增至31%。同期Hofferberth等[18]也证实了该法的可行性及有效性。Feng[19]等和He[20]等应用改良Petticoat法，远端限制性裸架（restrictive bare stents，RBS）在覆膜支架前释放，限制了覆膜支架远端的过度扩张，进一步减少主动脉力学损伤，该法显著提高了真腔容积，减小假腔容积，假腔的血栓形成率较之单纯TEVAR术也显著改善。但是，这种方法主要适用于急性或者亚急性期患者，因为此时内膜片活动度较大，容易被裸支架贴回原有主动脉壁。另外，如果有重要的内脏起自于假腔，也是禁忌。

2.2传统覆膜支架

传统覆膜支架（Stent-graft，SG）原则上仅适用于非内脏区域主动脉或者髂动脉，目的是为了促进远端破口的修复。10多年前，常光其等[21]及Joung等[22]已证实了该法的可行性，利用覆膜支架一期或者分期对分别位于降主动脉、非内脏区域腹主动脉及髂动脉的远端破口进行修复，术后随访显示夹层均消失、假腔内血栓形成，并且无内漏，患者均健康生存。在TEVAR技术上，这种方法并无任何挑战，唯一顾虑是降主动脉长段支架可能增加截瘫风险。郭曦等[14]应用1枚超长覆膜支架或者2枚部分重叠的覆膜支架，治疗了78例主动脉疾病患者，结果发现降主动脉长段被覆盖，确实容易引起脊髓缺血，发生率为3.8%，但是经有效预防和及时处理均能够缓解。

2.3多层裸支架

多层裸支架（multilayer flow modulator，MFM）采用多层钴合金网线组成的自膨裸支架，将血流变为层流，即稳定瘤腔内血流，减少其对瘤壁的冲击力，又能够加速瘤壁处血栓形成，更重要的是，保留了侧支通畅。这种方法多用于内脏动脉瘤和主动脉瘤，最早在2008年由Henry等[23]首先应用于肾动脉瘤，随访半年发现瘤体完全缩小，所有肾动脉分支均通畅。此后有学者报道，将其应用于内脏动脉水平主动脉夹层的腔内治疗，优点是可以同时适用于内脏动脉起源于真/假腔的情况，而且内脏动脉通畅率高，截瘫发生率低[24]。在国内这种技术仍然处于起步阶段，以相关的实验研究为多[25]。MFM操作相对简单，但是对近远端锚定区定位及扩张率的要求，有别于传统支架。若要释放＞2枚支架，需要先释放1枚较小直径的支架。2011年Chocron等[26]最先报道了成功应用MFM治疗2例TBAD患者，随访3个月后CT检查发现假腔已经消失。但是，从Sultan等[27]大样本最新数据分析，MFM应用于远端假腔瘤样扩张的患者，平均随访10个月，没有达到假腔完全血栓形成或者瘤体缩小的预期效果。MFM植入后在假腔形成血栓，需要较长时间，所以这项技术不适用于修复远端破口合并远端假腔瘤样扩张的患者。

2.4封堵器

合适的封堵器（atrial defect occluder，ADO）能够卡住破口，并且不影响邻近分支血管的血供。不过ADO仅适用于修复内脏动脉均起自真腔的夹层远端破口。目前没有关于TBAD远端破口特制的封堵器械，这类文献甚少，主要应用于心内科，用于房缺的封堵器[28,29]。采用这种方法，首先需要注意破口的准确评估和测量；其次各种封堵器腰部直径和厚度的选择，对操作者的技术要求很高。在国内2008年唐骁等[28]报道首例采用Heartr双盘状封堵器（中国先健科技公司产品）修复远端破口，破口位于腹腔干上方，直径≥2 mm，术后1年患者主动脉重构良好，假腔完全血栓化。随即又有数例关于这类封堵器修复远端破口的报道[29,30]。2014年Idrees等[31]使用美国Cook公司和Medtronic公司大支架系统的髂动脉封堵器栓塞夹层假腔，平均随访时间为（25±19）个月，所有患者假腔均完全血栓化。

2.5假腔填塞

假腔填塞（embolization）目的是促进假腔血栓形成，预防假腔扩张，利于主动脉重构，不过这种方法不适用于内脏动脉起自假腔的情况。Norberto[32]和Katayama[33]先后报道了利用大量弹簧圈栓塞假腔，并且治疗效果良好。不过关于这项技术开展不多，原因在于：⑴ TBAD假腔体积大并且远端破口一般不止1个，需要大量弹簧圈，产生高额医疗费用，却未必能彻底填塞；⑵ 弹簧圈送入假腔后容易被血流冲走。国内赵珺等[34]应用裸支架联合弹簧圈治疗了2例TBAD远端破口，分别随访5年和2年，假腔均消失。应用裸支架能够避免弹簧圈释放后被血流冲走，减少弹簧圈使用数量，具有一定优势。

2.6受累内脏动脉支架植入

受累内脏动脉支架植入主要指覆膜支架从主动脉真腔跨内脏动脉水平破口到假腔供应的某个内脏动脉，既修复远端破口，又保持相应内脏动脉血流。Kim等[35]报道了1例覆膜支架从主动脉真腔跨肾动脉水平破口到假腔供应的1侧肾动脉，治疗效果好。国外其他中心也有类似报道[36]，国内学者在会议上也有相似报道。不过单纯覆膜支架植入仅适用于修复内脏动脉水平远端破口，并且有内脏动脉完全发自假腔的情况[37]。总体来说，这项技术开展不多。

2.7开窗/分支型支架或烟囱技术

开窗/分支型覆膜支架[38]最初为肾周动脉瘤设计，需要较长时间订制，操作难度很高，而且对动脉瘤的解剖形态有较高的要求；烟囱技术[39]在主动脉弓和近肾腹主动脉瘤的应用上有部分报道，选用现有支架组合，操作难度低于开窗/分支型覆膜支架，可行性更强。但是夹层常由于真腔受压缩小，在有限的空间要植入这种主体支架并且超选内脏动脉，提升了上述2项技术的难度。不过仍然有个别中心的数据显示，对内脏动脉水平假腔瘤样扩张的患者，使用开窗/分支型支架，可以得到较好的临床治疗效果。在1组17例患者中使用这项技术，围手术期死亡率为11.8%，随访1年没有动脉瘤相关死亡[40]。

2.8杂交技术

内脏动脉杂交技术主要用于治疗TBAD远端破口和假腔瘤样扩张患者，治疗效果明确，但是其手术创伤大，同时存在内脏动脉闭塞的并发症[41]。目前，临床上主要用于腔内治疗无效或者结缔组织性TBAD患者远端破口修复。

3　远端破口分型及处理

近年来，有学者提出远端破口分型以便腔内治疗[42]，作者建议将远端破口分为3型：Ⅰ型为腹腔干水平以上；Ⅱ型为内脏动脉区域；Ⅲ型较低肾动脉水平以下。Ⅰ型远端破口可以使用覆膜支架或者远端裸支架。Ⅱ型远端破口需要慎重，充分评估后：⑴ 如果内脏动脉均起自于真腔，可以用填塞假腔，必要时辅以裸支架，封堵器也可以考虑；⑵ 如果有内脏动脉起于假腔，可以采用多层裸架，或者受累内脏动脉支架植入；⑶ 如果伴有瘤样扩张，可以采用开窗/分支型支架或者杂交技术。Ⅲ型远端破口如果需要处理，可以参考腹主动脉瘤腔内修复术。

由此可见，TBAD远端破口腔内治疗的可用措施不少，但是临床没有广泛开展。存在的顾虑包括：⑴ 准确测量破口大小和流量，仅能凭操作者的经验推断；⑵ 准确判断相邻内脏动脉的受累机制，有时很困难（动力型阻塞、静力型阻塞和混合型阻塞）；⑶处理破口到底是一期还是分期处理更稳妥；⑷远端破口的干预是否绝对利大于弊，并无共识。同时，一项荟萃分析提出，目前对于远端破口重构相关测量指标并未形成规范。主动脉重构相关因素有年龄＜60岁、种族、主动脉直径≥40 mm、近端降主动脉假腔直径≥22 cm、真腔为椭圆形、完全或者部分开放的假腔、假腔囊样变、破口数量、原发破口直径≥10 mm并且位于夹层的近端、假腔位于主动脉凹面、近端降主动脉纺锤样变等。其中重构不良的危险因素为假腔血栓化、破口数量＞2个、假腔位于主动脉凸面或者真腔环状重塑等[43]。

因此，期待更多中远期关于远端破口腔内治疗后远端主动脉重构的报道，尤其是与远端破口旷置患者的对照研究，筛选影响远端主动脉重构的影响因素，同时影像学（CTA）随访指标的规范化必不可少。

参考文献

[1]Dake MD, Kato N, Mitehel RS, et al. Endovascular stentgraft placement for the treatment of acute aortic dissection[J/ OL]. N Engl J Med, 199, 340(20): 1546-1552.

[2]Svenson LG, Kouchoukos NT, Miler DC, et al. Expert consensus document on the treatment of descending thoracic aortic: disease using endovascular stent-gratfs[J/OL]. Ann thoracic Surg, 2008, 85(1Sup1): S1-41.

[3]中华医学会外科分会血管外科学组. 主动脉夹层腔内治疗指南[J/OL]. 中国实用外科杂志， 2008，28（11）：909-912.

[4]Fu WG, Shi Y, Wang YQ, et al. Endovascular therapy for stanford type B aortic dissection in 102 cases[J/OL]. Asian J Surg, 2005, 28(4): 271-276.

[5]Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, et al. Retrograde Type A Aortic Dissection After Endovascular Stent Graft Placement for Treatment of Type B Dissection[J/OL]. Circulation, 2009, 119(5): 735-741.

[6]Dong ZH, Fu WG, Wang YQ, et al. Stent graft-induced new entry after endovascular repair for Stanford type B aortic dissection[J/OL]. J Vasc Surg, 2010, 52(6): 1450-1458.

[7]Andacheh ID, Donayre C, Othman F, et al. Patient outcomes and thoracic aortic volume and morphologic changes following thoracic endovascular aortic repair in patients with complicated chronic type B aortic dissection[J/OL]. J Vasc Surg, 2012, 56(3): 644-650.

[8]Sigman MM, Palmer OP, Ham SW, et al. Aortic morphologic findings after thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection[J/OL]. JAMA Surg, 2014, 149(9): 977-983.

[9]Qin YL, Deng G, Li TX, et al. Risk factors of incomplete thrombosis in the false lumen after endovascular treatment of extensive acute type B aortic dissection[J/OL]. J Vasc Surg, 2012, 56(5): 1232-1238.

[10] 董智慧，符伟国，王玉琦，等. Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后发生夹层及手术相关性死亡12例分析[J/OL]. 上海医学，2009，32 （12）：1070-1073.

[11]Eriksson MO, Steuer J, Wanhainen A, et al. Morphologic Outcome after Endovascular Treatment of Complicated Type B Aortic Dissection[J/OL]. J Vasc Interv Radiol, 2013, 24(2): 1826-1833.

[12]Song SW, Kim TH, Lim SH, et al. Prognostic factors for aorta remodeling after thoracic endovascular aortic repair of complicated chronic DeBakey IIIb aneurysms[J/OL]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014, 148(8): 925-933.

[13]刘靖，李惠民，于红，等. 多层螺旋CT血管成像技术在显示大根髓动脉中的应用及临床价值[J/OL]. 介入放射学杂志，2008，17（3）：220-222.

[14]郭曦，黄小勇，李彭，等. 覆膜支架长段覆盖降主动脉实施腔内修复术对脊髓血供的影响[J/OL]. 中华胸心血管外科杂志，2014，30（9）：539-542.

[15]Mossop PJ, McLachlan CS, Amukotuwa SA, et al. Staged endovascular treatment for complicated type B aortic dissection[J/OL]. Nat Clin Pract Cardiovasc Med, 2005, 2(6): 316-321.

[16]Nienaber CA, Kische S, Zeller T, et al. Provisional extension to induce complete attachment after stent-graft placement in type B aortic dissection: the PETTICOAT concept[J/OL]. J Endovasc Ther, 2006, 13(6): 738-746.

[17]Lombardi JV, Cambria RP, Nienaber CA, et al. Prospective multicenter clinical trial (STABLE) on the endovascular treatment of complicated type B aortic dissection using a composite device design[J/OL]. J Vasc Surg, 2012, 55(3): 629-640.

[18]Hofferberth SC, Foley PT, Newcomb AE, et al. Combined Proximal Endografting With Distal Bare-Metal Stenting for Management of Aortic Dissection[J/OL]. Ann Thorac Surg, 2012, 93(1): 95-102.

[19]Feng JX, Lu QS, Zhao ZQ, et al. Restrictive bare stent for prevention of stent graft-induced distal redissection after thoracic endovascular aortic repair for type B aortic dissection[J/OL]. J Vasc Surg, 2013, 57(2 Suppl): 44S-52S.

[20]He H, Yao K, Nie WP, et al. Modified Petticoat Technique with Pre-placement of a Distal Bare Stent Improves Early Aortic Remodeling after Complicated Acute Stanford Type B Aortic Dissection[J/OL]. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2015, 50(4): 450-459.

[21]常光其，王深明，李晓曦，等. 多撕裂口主动脉夹层的一期或分期血管腔内治疗[J/OL]. 中华外科杂志，2005，43（13）：866-869.

[22]Joung B, Ko YG, Park SH, et al. Expanding False Lumen in the Abdominal Aorta 5 Years After Endovascular Repair of a Type B Aortic Dissection: Successful Exclusion of 3 Distal Re-Entry Sites[J/OL]. J Endovasc Ther, 2004, 11(5): 577-581.

[23]Henry M, Polydorou A, Frid N, et al. Treatment of renal artery aneurysm with the multilayer stent[J/OL]. J Ednovasc Ther, 2008, 15(2): 231-236.

[24]Sultan S, Hynes N. One-year results of the multilayer flow modulator stent in the management of thoracoabdominal aortic aneurysms and type B dissection[J/OL]. J Endovasc Ther, 2013, 20(3): 366-367.

[25]金秀峰，许尚栋，陈增胜，等. 多层密网支架血流动力学数值的模拟实验研究[J/OL]. 心肺血管杂志，2014，33（3）：445-448.

[26]Chocron S, Vaislic C, Kaili D, et al. Multilayer stents in the treatment of thoraco-abdominal residual type B dissection[J/ OL]. Interact Cardiovasc thorac surg, 2011, 12(6): 1057-1059.

[27]Sultan S, Hynes N, Sultan M, et al. When not to implant the multilayer flow modulator: lessons learned from application outside the indications for use in patients with thoracoabdominal pathologies J Endovasc Ther. 2014;21(1): 96-112.

[28]Tang X, Fu W, Xu X, et al. Use of a vascular occluder to treat a re-entry tear in a patient with Stanford type B aortic dissection: acute and 1-year results[J/OL]. J Endovasc Ther, 2008, 15(5): 566-569.

[29]Shi HH, Lu M, Jiang ME. Use of a stent-graft and vascular occlude to treat primary and re-entry tears in a patient with a Stanford type B aortic dissection[J/OL]. Rev Bras Cir Cardiovasc, 2013, 28(4): 550-554.

[30]Hu J, Yang J. Atrial septal defect occluder for the distal reentry tear in type B aortic dissection[J/OL]. InternationalJournal of Cardiology, 2014,176(2): e70-72.

[31]Idrees J, Roselli EE, Shafii S, et al. Outcomes after false lumen embolization with covered stent devices in chronic dissection[J/OL]. J Vasc Surg, 2014, 60(6): 1507-1513.

[32]Norberto EMS, Gutiérrez VM, Taylor J, et al. Coil embolization of persistent false lumen after stent graft repair of type B aortic dissection[J/OL]. J Vasc Surg, 2011, 54(1): 201-204.

[33]Katayama K, Uchida N, Takahashi S, et al. Scheduled reentry coil embolization before entry coverage of thoracic endovascular stent grafting for aneurysmal chronic type B aortic dissection[J/OL]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2012, 15(4): 800-801.

[34]赵珺，赛力克，邴学华. 裸支架联合弹簧圈治疗远端破口位于腹腔干主动脉夹层的临床效果[J/OL]. 中华医学杂志，2012，92（47）：3333-3335.

[35]Kim DJ, Lee KH, L SH, et al. Aorta Remodeling after Endovascular Treatment of a Chronic DeBakey IIIb Aneurysm and Simultaneous Palliation of a Renal Cell Carcinoma[J/OL]. Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2015, 48(2): 142-145.

[36]Bel A, Alsac JM, Baïssas V, et al. Spot stenting of the tear in type B aortic dissection. Ann Vasc Surg, 2013 J, 27(5): 671e1-6.

[37]Evangelista A, Galuppo V, Gruosso D, et al. Role of entry tear size in type B aortic dissection[J/OL]. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(4): 403-405.

[38]Verhoeven EL, Paraskevas KI, Oikonomou K, et al. Fenestrated and branched stent-grafts to treat post-dissection chronic aortic aneurysms after initial treatment in the acute setting[J/OL]. J Endovasc Ther, 2012, 19(3): 343-349.

[39]Coscas R, Kobeiter H, Desrganges P, et al. Technique aspects, current indications, and results of chimney grafts for juxta-renal aortic aneurysms[J/OL]. J Vasc Surg, 2011, 53(6): 1520-1527.

[40]Oikonomou K, Katsargyris A, Ritter W, et al. Endovascular management of chronic post-dissection aneurysms. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(3): 307-13.

[41]Chiesa R, Tshomba Y, Logaldo D, et al. Possible graftrelated complications in visceral debranching for hybrid B dissection repair. Ann Cardiothorac Surg, 2014, 3(4): 393-399.

[42]李长瑞，任昊，方青波，等. Stanford B型主动脉夹层远端破口处理原则的对比研究[J/OL]. 国际外科学杂志，2014，41（5）：319-322.

[43]Bogerijen GHWV, Tolenaar JL, Vincenzo R, et al. Predictors of aortic growth in uncomplicated type B aortic dissection[J/ OL]. J Vasc Surg, 2014, 59(4): 1134-1143.

*通信作者：史振宇，E-mail：maxshizhenyu@163.com

文章编号：2096-0646.2016.02.01.17