血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值

金明 杨栋 王汉斌 张邢炜

●综 述

血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值

金明 杨栋 王汉斌 张邢炜

慢性心力衰竭是由于慢性心脏病变和长期心室负荷过重，心肌收缩力受损，导致动脉系统搏出量减少，不能满足组织代谢需要的一种心脏疾病。其为大多数心血管疾病的发展归宿，患病率随年龄增加而上升，预后极差，是死亡的主要原因。N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）的水平和慢性心力衰竭密切相关，可用于诊断慢性心力衰竭及其严重程度，是慢性心力衰竭患者预后判断的重要指标[1-3]。本文拟就NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值，综述如下。

1 NT-proBNP的生理特点和测定方法

NT-proBNP的分泌由基因表达调控，心室负荷和室壁张力的增加可增强NT-proBNP基因的表达。NT-proBNP的前体原（preproBNP）含有134个氨基酸残基，脱去N末端26个氨基酸残基组成的信号肽后形成NT-proBNP前体（proBNP）。proBNP共有108个氨基酸残基，被内切酶切割成分别含有76个氨基酸残基和32个氨基酸残基的NT-proBNP和B型脑钠肽（BNP）。人体内NT-proBNP的清除可通过溶酶体的降解，但主要依赖肺和肾脏中的中性肽链内切酶对其降解。NT-proBNP的半衰期为60～120min，比BNP半衰期长，因此浓度更高。同时NT-proBNP稳定性更高，在临床上的应用也更加广泛。

2 利用NT-proBNP判断慢性心力衰竭预后的发展现状

NT-proBNP水平可作为慢性心力衰竭患者病情和治疗效果的指标。黄伟胜等[4]研究发现，根据美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准将192例已确诊为慢性心力衰竭的患者分为4级，治疗前的NT-proBNP水平显示，Ⅰ级（2 878.3± 89.3）pg/ml＜Ⅱ级（4 248.4±102.1）pg/ml＜Ⅲ级（7 967.7±119.7）pg/ml＜Ⅳ级（9 289.5±138.3）pg/ml，而经抗心力衰竭治疗后，NT-proBNP水平均明显降低（P＜0.01）。Lu等[5]也有类似的发现，将201例心力衰竭患者按NYHA分级标准分为Ⅰ～Ⅱ级组和Ⅲ～Ⅳ级组，同时选取了135例无心力衰竭者作为对照组，测量3组NT-proBNP水平，结果显示，对照组 [（78.83±15.27）pg/ml]＜Ⅰ～Ⅱ级组[（1 611.54±171.24）pg/ml]＜Ⅲ～Ⅳ级[（3 162.19± 453.21）pg/ml]，差异均有统计学意义（均 P＜0.01）。Prastaro等[6]选取了101例左心室射血分数（LVEF）≤45%的充血性心力衰竭患者，结果证实当NT-proBNP水平为1 480pg/ml时，诊断左心房功能障碍的特异度和敏感度分别为89%和54%。Nazemiyeh等[7]研究95例慢性心力衰竭患者，发现其NT-proBNP水平与LVEF呈负相关（r=-0.461，P＜0.01）。

NT-proBNP水平与慢性心力衰竭患者再住院率相关，与死亡率也密切相关（P＜0.01）[8]。Berin等[9]对279例慢性收缩性心力衰竭患者的血清NT-proBNP水平、超声心动图、心电图、实验室数据进行记录，发现NT-proBNP水平是最强的死亡率预测指标（P＜0.01）。黄伟胜等[4]将192例慢性心力衰竭患者按NT-proBNP水平分为A（2 000～5 000pg/ml）、B （5 000～9 000pg/ml）、C（＞9 000pg/ml）3组，结果显示，再住院率A组（10.6%）＜B组 （20.4%）＜C组 （27.8%）（P＜0.01），NT-proBNP水平与患者生存率呈负相关（P＜0.05）。Taylor等[10]研究103例曾经诊断为心力衰竭的患者发现，当NT-proBNP水平≥150pg/ml时，其平均生存时间为5.8年（95%CI:5.0～6.5），明显短于NT-proBNP水平＜150pg/ml时的8.4年（95%CI:7.1～9.7，P＜0.01）。Jhund等[11]研究2 612例心功能分级Ⅱ～Ⅳ级的心力衰竭患者为期6个月的NT-proBNP水平变化发现，当NT-proBNP水平较开始时下降1 000pg/ml时，心血管死亡率和心力衰竭住院率也随之下降（95%CI:0.53～1.02），当NT-proBNP水平较开始时上升1000pg/ml时，心血管死亡率和心力衰竭住院率也会上升（95%CI：1.50～2.69）。

此外，利用NT-proBNP水平指导慢性心力衰竭患者治疗可取得较好的成果。Kaufmann等[12]研究≥60岁的慢性心力衰竭患者，结果发现，18个月内，以NT-proBNP水平指导治疗的患者LVEF从（30.3± 11.7）%上升至（44.0±13.2）%，以症状指导治疗的患者LVEF从（31.3±10.7）%上升至（39.1±11.8）%，两者前后比较差异均有统计学意义（均P＜0.01），且前者LVEF的改善程度比后者更明显（P＜0.01）。Sanders-van等[13]对329例心力衰竭患者进行NT-proBNP水平指导治疗或按症状指导进行标准化治疗，长期随访后发现NT-proBNP水平指导治疗组住院率更低（P＜0.01）。Gianluigi等[14]将2 686例慢性心力衰竭患者分为BNP水平指导治疗组和NT-proBNP水平指导治疗组，研究后发现，NT-proBNP水平指导治疗组的死亡率明显下降，心力衰竭相关住院率也明显更低（均P＜0.01），但BNP水平指导治疗组的死亡率及心力衰竭相关住院率并无降低（均P＞0.05）。

综上所述，NT-proBNP水平与患者心功能密切相关，为慢性心力衰竭患者病情评估和预后判断提供客观的依据，同时可有效地指导临床医师对慢性心力衰竭患者进行治疗。通过检测血清NT-proBNP水平以反映慢性心力衰竭患者预后已成为趋势。

3 NT-proBNP用于慢性心力衰竭预后判断的缺陷

NT-proBNP为临床医师判断慢性心力衰竭患者预后带来了极大的帮助，但目前也仍存在缺陷。在确保仪器准确度和精密度的前提下，NT-proBNP水平不仅仅受到慢性心力衰竭患者心功能影响，也受到患者自身的年龄、性别、肥胖、肾功能障碍、肝硬化、药物等因素的影响。Lam等[15]选取了4 056例平均年龄为（40±9）岁的研究对象发现，NT-proBNP与性激素相关（P＜0.01）。Huang等[16]记录1 623例急性冠状动脉综合征患者的血清NT-proBNP，研究发现，BMI与NT-proBNP水平呈负相关（P＜0.01）。Sang等[17]将58例老年肾功能不全的患者分为自主呼吸障碍组（17例）和无自主呼吸障碍组（41例），研究结果显示，自主呼吸障碍的患者NT-proBNP水平 [（4.162±1.128）μg/L]高于无自主呼吸障碍的患者[（2.284±1.399）μg/L，P＜0.01]。阮园等[18]选取166例高龄2型糖尿病患者，NYHA心功能分级I～Ⅲ级，促甲状腺生成素（TSH）正常（0.51～4.85mU/L），NT-proBNP＜1 800ng/L，在排除年龄、收缩压、LVEF各个因素后进行偏回归分析发现，这些患者的总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、血清总甲状腺素（TT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）分别与lgNT-proBNP呈负相关（r=-0.217、0.180、-0.174，均P＜0.05）。李俊[19]对肺源性、心源性呼吸困难的患者的NT-proBNP进行分析，将104例肺源性呼吸困难患者设为Ⅰ组，90例心源性呼吸困难患者设为Ⅱ组，同时选取100例同期无呼吸困难，排除心肺疾病的体检者作为对照组，研究发现对照组NT-proBNP水平低于Ⅰ组[（356.0±66.8）比（453.0±89.5）pg/ml]，Ⅰ组低于Ⅱ组[（3 012.0±196.0）pg/ml]。王伟佳等[20]选取203例心力衰竭患者，将其分为单纯心力衰竭患者100例和急性脑卒中伴心力衰竭患者103例，研究发现脑卒中伴心力衰竭患者的NT-proBNP水平明显高于单纯性心力衰竭患者（P＜0.01）。

NT-proBNP水平受心肌细胞牵张的影响，但慢性心力衰竭并不是心肌细胞异常活动的唯一原因，其他因素引起心肌细胞牵张刺激也可升高NT-proBNP水平。因为NT-proBNP通过肾脏降解，当肾脏功能出现障碍时，也可导致NT-proBNP水平升高。因此，利用NT-proBNP反映慢性心力衰竭患者预后将受到多重因素的影响。而在其他因素影响下，判断慢性心力衰竭患者预后的准确度将降低，临床医师对患者的后续治疗也将受干扰。

4 小结与展望

近几年来，血清NT-proBNP在慢性心力衰竭患者预后判断中的应用价值已被证实，是较好的预后判断依据。但NT-proBNP水平受多种因素的影响，包括如患者的年龄、性别、肥胖、肝硬化、甲状腺功能等。因此，临床上要不断深入对NT-proBNP的研究，在利用NT-proBNP判断慢性心力衰竭患者预后时，要排除干扰因素，动态观察数据的变化，同时与其他常用临床参数联合应用，以期能更准确地判断慢性心力衰竭患者预后情况，指导患者治疗。

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2016-04-26）

（本文编辑：杨丽）

浙江省“新苗人才计划”项目（2015R423055），浙江省医学会临床科研资金项目（2015ZYC-A38）

310036 杭州师范大学医学院（金明、王汉斌）；杭州师范大学附属医院心内科（杨栋、张邢炜）

张邢炜，E-mail：xwzhang@medmail.com.cn