早产儿维生素D补充效果及骨代谢指标的随访研究

刘颖，翟岩，郭金和，贺万香

早产儿维生素D补充效果及骨代谢指标的随访研究

刘颖，翟岩，郭金和，贺万香

目的探讨目前早产儿补充维生素D（VD）方案的有效性，并对骨代谢评价指标进行随访。方法选取2014年6—12月在北京大学深圳医院新生儿重症监护室（NICU）住院的早产儿60例，记录性别、胎龄（GA）、出生体质量（BM）、头围、身长，检测血清骨钙素（OC）、25－羟维生素D3〔25（OH）D3〕、钙、磷水平。于生后能耐受经口喂养时〔平均（6.4±2.3）d〕添加VD 800 U／d，于28 d随访复测以上指标，并与出生时进行比较。结果60例早产儿出生时血清25（OH）D3水平为（17.0±7.0）μg／L，血清OC水平为（81.6±31.6）μg／L；VD缺乏（VDD）43例（71.7%），母孕期补VD不足是早产儿VDD的危险因素〔OR＝6.83，95%CI（1.66，27.99）〕。37例早产儿经过规律添加VD，生后28 d与刚出生时体质量、身长、头围及血清钙水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而血清磷、25（OH）D3、OC水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。37例早产儿生后28 d，VDD 28例（75.7%），低磷血症（血清磷＜1.8mmol／L）是VDD的危险因素〔OR＝7.33，95%CI（1.40，38.34）〕。结论通过800 U／d补充VD方案不能及时改善早产儿骨代谢状况，VD仍处于缺乏状态。监测血清25（OH）D3、OC和磷水平可很好地反映早产儿骨代谢状态。

婴儿，早产；维生素D；骨化二醇；维生素D缺乏；骨钙素；血清钙；血清磷

刘颖，翟岩，郭金和，等.早产儿维生素D补充效果及骨代谢指标的随访研究［J］.中国全科医学，2016，19（7）：790－793.［www.chinagp.net］

Liu Y，Zhai Y，Guo JH，et al.Follow－up of the effect of vitamin D supp lementation and bone metabolism indexes of preterm infants［J］.Chinese General Practice，2016，19（7）：790－793.

随着早产儿存活率逐渐增加，他们的营养代谢及预后日益受到关注，骨代谢是早产儿生长发育面临的主要问题之一，然而，目前早产儿维生素D缺乏（vitamin D deficiency，VDD）发生率很高［1－2］，我国早产儿维生素D（vitamin D，VD）水平和对添加VD的反应如何，尚罕见相关研究报道。本研究采用前瞻性研究方法，对VD补充方案的有效性及骨代谢的评价指标进行分析，现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年6—12月在北京大学深圳医院新生儿重症监护室（NICU）住院的早产儿60例（男40例，女20例）。纳入标准：（1）出生2 h内收入本院NICU；（2）住院时间＞2周；（3）资料完善。排除标准：母孕期有糖尿病、甲状腺疾病等代谢疾病及孕期服用激素者。研究获得患儿家属知情同意及本院伦理委员会批准。

1.2 方法 入院后立即完成：（1）记录一般资料，包括性别、胎龄（gestational age，GA）、出生体质量（birth weight，BW）、头围、身长。（2）问卷调查，了解母亲孕期VD和钙的补充情况。（3）采血送检，分离血清在－20℃保存待检。采用ELISA测定技术（美国DSL公司的试剂盒）测定血清骨钙素（osteocalcin，OC）及25－羟维生素D3〔25（OH）D3〕水平；采用全自动生化分析仪测定血清钙、磷水平（钙试剂为ColabRandD公司生产；磷试剂为上海申能一德赛诊断技术有限公司提供）。主要仪器为日本生产的日立牌7150型生化分析仪。（4）分组方法：根据血清25（OH）D3水平分为VDD组（＜20μg／L）和非VDD组（≥20 μg／L）。于能耐受经口喂养时添加VD 800 U／d（维生素D3滴剂），平均添加时间为（6.4±2.3）d。生后28 d随访复测以上指标。营养管理按照新生儿营养支持应用指南［3］，出院后随访指导喂养。最终定期随访早产儿37例。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，采用配对t检验；计数资料采用χ2检验；相关分析采用Pearson相关分析；回归关系采用多元线性回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出生时情况 60例早产儿出生时，GA为（34.1 ±2.1）周，BW为（2.1±0.5）kg，头围为（30.7 ±2.0）cm，身长为（44.4±3.8）cm，血清钙水平为（2.3±0.2）mmol／L，血清磷水平为（1.9±0.5）mmol／L，血清25（OH）D3水平为（17.0±7.0）μg／L，血清OC水平为（81.6±31.6）μg／L。

根据患儿母亲资料，发现母亲能从孕20周规律补充VD的仅5例，仅补充钙剂而无VD的40例。本研究将孕期累积补充VD制剂3个月及以上的母亲归为补VD适量，孕期补充VD制剂未达3个月的归为补VD不足。发现60例早产儿母亲中补VD适量者仅11例（18.3%），其中VDD组4例（9.3%，4／43），非VDD组7例（41.2%，7／17），两组比较差异有统计学意义（χ2＝8.27，P＝0.008）；母孕期补VD不足是VDD早产儿的危险因素〔OR＝6.83，95%CI（1.66，27.99）〕。

相关分析结果显示，血清25（OH）D3水平与GA、BW及血清钙、磷水平均无线性相关关系（r值分别为0.18、0.06、0.03、－0.04，P＞0.05）。血清OC水平与GA无线性相关关系（r＝0.10，P＞0.05），但与BW及血清钙、磷水平均呈线性正相关（r值分别为0.19、0.19、0.32，P＜0.05）。多元线性回归分析结果显示，血清OC水平仅与BW、血清磷水平呈线性回归关系（B值分别为13.16、21.77，P＜0.05）。

2.2 随访情况 37例早产儿经过规律添加VD，生后28 d与刚出生时体质量、身长、头围及血清钙水平比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而血清磷、25（OH）D3、OC水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。37例早产儿生后28 d，VDD 28例（75.7%），未发现有低钙血症（血清钙＜1.9 mmol／L），低磷血症（血清磷＜1.8 mmol／L）25例（67.6%）；其中VDD组低磷血症22例（78.6%，22／28），非VDD组低磷血症3例（33.3%，3／9），两组比较差异有统计学意义（χ2＝6.36，P＝0.036）；血清磷＜1.8 mmol／L是VDD的危险因素〔OR＝7.33，95%CI（1.40，38.34）〕。

表1 37例早产儿不同日龄的体格检查及骨代谢指标比较（±s）Table 1 Comparison of physical examination results and bonemetabolism indexes of 37 preterm infants at birth and on 28th day after birth

表1 37例早产儿不同日龄的体格检查及骨代谢指标比较（±s）Table 1 Comparison of physical examination results and bonemetabolism indexes of 37 preterm infants at birth and on 28th day after birth

注：25（OH）D3＝25－羟维生素D3，OC＝骨钙素

日龄（d）例数体质量（kg）身长（cm）头围（cm）钙（mmol／L）磷（mmol／L）25（OH）D3（μg／L）OC（μg／L）－11.94－5.11－7.46－3.56 1.45 1.92－0.27 P值6 15.0±6.1 70.8±39.6 28 37 2.2±0.5 45.8±3.8 31.6±1.4 2.3±0.1 1.8±0.4 13.4±5.2 72.7±26.9 t 1 37 1.7±0.4 41.8±4.4 29.0±2.0 2.2±0.2 2.0±0.值＜0.001＜0.001＜0.001 0.001 0.156 0.063 0.792

3 讨论

目前，婴幼儿时期VD广泛缺乏，即使是健康的儿童也普遍存在VD的轻度缺乏［4］。早产儿是VD缺乏的高危人群，由于其先天获得不足，生后营养供给受限、胃肠外营养和未强化添加VD等。Dawodu等［5］研究34例早产儿，GA平均为31.4周，BW平均为1.667 kg，脐带血25（OH）D3平均为14.5 nmol／L（5.8μg／L），其中15例（44%）有严重的VDD。不仅如此，早产儿还容易出现骨质发育不良（osteopenia of prematurity，OOP），又称代谢性骨病（metabolic bone disease，MBD），是生后骨矿化落后于适于胎龄的宫内骨密度，BW越低，OOP发生率越高，程度越严重［6］，胎龄＜28周的早产儿OOP发生率可高达30%，BW＜1 kg的早产儿55%存在佝偻病的特征影像改变［7］。大部分骨矿化以及钙磷沉积发生于妊娠最后3个月，早产儿在这一时期之前出生可致矿物质储存衰竭，加之生后VD及钙磷摄入不足造成的钙磷缺乏有关。长期胃肠外营养，影响骨代谢的药物，如咖啡因、袢利尿剂和激素以及活动减少可加重骨矿化不足。OOP可导致儿童期生长发育落后［8］。因此VD制剂及钙磷的补充对于早产儿极为重要。

3.1 25（OH）D3VD在体内转变为有活性的1，25－二羟维生素D3〔1，25（OH）2D3〕，促进小肠黏膜对钙、磷的吸收及肾小管对钙、磷的重吸收，是影响钙生物利用度的一个重要因素。对骨的作用，既可促进骨骼生长与钙化，又可促进骨吸收，以维持血清钙、磷的正常水平。25（OH）D3是VD代谢的中间产物，又是合成活性1，25（OH）2D3的前体，在血液中水平最高，最稳定，t1／2最长，是反映体内VD营养状况的最佳指标，是佝偻病早期可靠的诊断指标［9］。VDD指血清25（OH）D3＜20μg／L，＜5μg／L为严重缺乏，＞100 μg／L为VD过量，＞150μg／L为中毒［10－11］，也有研究表明，血清25（OH）D3最佳水平应≥30μg／L［12］。Giapros等［13］研究显示，128例26～32周早产儿出生第2、6周及6个月小于胎龄儿和适于胎龄儿均为较低的25（OH）D3水平，均数尚未达标。而本研究发现，早产儿出生时血清25（OH）D3水平为（17.0±7.0）μg／L，也处于缺乏水平。且25（OH）D3与胎龄以及BM无明显线性相关关系，而与母孕期补充VD情况有关，母孕期补VD不足是早产儿发生VDD的危险因素。而经目前添加方案补充VD，28 d时早产儿血清25（OH）D3水平为（13.4±5.2）μg／L，低于出生水平。说明要进一步重视并加强母孕期保健，以提高25（OH）D3基础水平。

McCarthy等［14］利用放射免疫测定法检测极低出生体质量儿（very low birth weight，VLBW）的血清25（OH）D3水平，第一次评估是在平均出生18 d左右，发现78%患儿的血清25（OH）D3＜20μg／L（42.7%患儿＜15μg／L，35.8%患儿为15.0～19.9μg／L），血清25（OH）D3水平与添加VD的持续时间和GA有关。因此提出VLBW的25（OH）D3水平低下值得关注，需要早期营养干预。但是为避免过量仍需进一步研究合适的添加剂量和时间。Delvin等［15］对早产儿从出生时即补充VD 1 000 U／d，在3个月时25（OH）D3水平达到了与足月儿相同水平。Salle等［16］对17例32～24周早产儿从出生起补充VD 1 000 U／d，到6个月时血清25（OH）D3水平达到了平均36.8μg／L。我国2008年公布的维生素D缺乏性佝偻病防治建议［17］提出，高危人群（包括早产儿、低体质量儿、双胎儿）生后即应补充VD 800～1 000 U／d，3个月后改为4 00 U／d。Rigo等［18］建议早产儿应摄入VD 800～1 000 U／d、高生物利用度钙盐100～160 mg·kg－1·d－1、磷60～90 mg·kg－1·d－1。WHO推荐VLBW的VD补充量为400～1 000 U／d［19］。本研究结果显示，早产儿在生后平均（6.4±2.3）d添加VD 800 U／d，28 d时25（OH）D3也仅（13.4±5.2）μg／L，与添加前无明显差异，甚至低于出生水平，说明800 U／d的剂量尚不足以尽快纠正VDD状态。但具体什么剂量适合仍需进一步探讨。本研究未发现早产儿25（OH）D3水平与其他指标有线性相关、回归关系，不排除与本研究样本量少有关。

3.2 OC 近年研究发现OC也为调节钙磷代谢的重要激素之一。OC又称γ－羧基谷氨酸蛋白，是由成熟成骨细胞合成的一种骨非胶原蛋白，占骨非胶原蛋白的10%～20%。OC在骨组织的合成依赖维生素K，被称之为维生素K依赖的钙结合蛋白［20］。OC的确切生理功能尚不完全清楚，但一般认为与骨形成及转化有关。成骨细胞分泌的OC约2%释放到循环中，血清OC水平被认为是一种特异而敏感的骨形成的标志。其作为临床骨代谢及疾病的重要诊断指标已受到广泛关注。近几年研究证明，VD对OC的分泌及其作用的发挥有重要调节作用。在人类成骨细胞的基质中1，25（OH）2D3对OC的产生具有很强的促进作用。在原始的人类成骨细胞的分化过程中，发现1，25（OH）2D3具有刺激OC分泌和mRNA表达的作用［21］。

本研究结果显示，血清OC水平与BW及血清钙、磷水平均呈线性正相关，仅而与BW和血清磷水平呈线性回归关系。随访28 d，血清OC水平由出生时的（70.8±39.6）μg／L增至（72.7±26.9）μg／L，虽无统计学差异，但可以看出随着早产儿日龄增加，OC呈现有增无减的趋势，成骨活跃，若未能补充足量的VD以及钙、磷，加上早产儿肾功能欠佳导致VD活化过程受限，骨代谢因此受限，容易发生OOP。

3.3 血清磷 VLBW在生后早期有血清磷水平降低，血清磷水平可作为早期诊断代谢性骨病（metabolic bonedisease，MBD）的重要指标［22－23］。血清ALP＞900 U／L结合磷＜1.8 mmol／L诊断MBD的灵敏度可达100%，特异度达70%［22］。本研究结果显示，由于生后骨吸收增加，血清钙尚维持较高水平，但随着出生日龄的增加，血清磷呈下降趋势。由于发生骨代谢异常时，早产儿会牺牲一定骨钙的情况下可保持正常血清钙水平，磷缺失和低磷酸盐血症时血清钙亦可上升，故血清钙不能用于筛查。而血清磷水平特异度较高，早产儿血清磷＜2 mmol／L可能表明矿物质摄入不足，血清磷＜1.8 mmol／L时常存在明显佝偻病影像学改变［24］。本研究结果显示，早产儿出生第28 d血清磷水平为（1.8±0.4）mmol／L，提示发生佝偻病危险性很大。而低磷血症（血清磷＜1.8 mmol／L）是VDD的独立危险因素，证实了磷制剂补充的重要性。由此钙、磷及VD的添加是保证早产儿骨代谢正常的基本途径，以减少MBD的发生。

综上所述，早产儿处于VD严重不足状态，出生时血清25（OH）D3水平低下，生后血清25（OH）D3水平进行性下降，急需外源性补充。而通过VD 800 U／d方法补充至28 d后，血清25（OH）D3及OC水平均无明显变化，25（OH）D3和血磷均处于低水平，说明此补充方案未能改善患儿骨代谢情况。鉴于担心检测骨密度的放射线危害，监测血清25（OH）D3、OC及磷水平可很好地反映早产儿骨代谢状态，用于指导早产儿VD及钙、磷的添加。另外，本研究样本量尚有待提高，且由于VD t1／2长，最大作用时间为4～12周，现仍在随访中。

作者贡献：刘颖进行试验设计与实施、撰写论文、成文并对文章负责；翟岩、郭金和进行试验实施、评估、资料收集；贺万香进行质量控制与审校。

本文无利益冲突。

［1］Dawodu A，Nath R.High prevalence ofmoderately severe vitamin D deficiency in preterm infants［J］.Pediatr Int，2011，53（2）：207－210.

［2］Agarwal N，FaridiMM，Aggarwal A，et al.Vitamin D status of term exclusively breastfed infants and their mothers from India［J］.Acta Paediatr，2010：99（11）：1671－1674.

［3］中华医学会肠外肠内营养学分会儿科协作组，中华医学会儿科学分会新生儿学组，中华医学会小儿外科学分会新生儿学组.中国新生儿营养支持临床应用指南［J］.中华儿科杂志，2006，44（9）：715－718.

［4］任淑红，王杰英，雷淑琴，等.腹泻婴儿维生素D营养状况分析［J］.实用心脑肺血管病杂志，2012，20（7）：1183.

［5］Dawodu A，Nath R.High prevalence of moderately severe vitamin D deficiency in preterm infants［J］.Pediatr Int，2011，53（2）：207－210.

［6］Backstrom MC，Kuusela AL，Mak j R.Metabolic bone disease of prematurity［J］.Ann Med，1996，28（4）：275－282.

［7］Rigo J，De Curtis M，Pieltain C，et al.Bonemineralmetabolism in themicropremie［J］.Clin Perinatol，2000，27（1）：147－170.

［8］Weiler HA，Yuen CK，Seshia MM.Growth and bonemineralization of young adults weighing less than 1 500 g at birth［J］.Early Hum Dev，2002，67（1／2）：101－112.

［9］Robins SP，Woitge H，Hesley R，et al.Direct enzyme－linked immunoassay for urinary deoxypyridinoline as a specific marker for measuring bone resorption［J］.JBone Miner Res，1994，9（10）：1643－1649.

［10］Wagner CL，Greer FR，American Academy of Pediatrics Section on Breastfeeding，et al.Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants，children，and adolescents［J］.Pediatrics，2008，122（5）：1142－1152.

［11］邵洁.儿童维生素D、钙营养及营养性维生素D缺乏性佝偻病判定与评价现状［J］.中国实用儿科杂志，2012，27（30）：161－165.

［12］Misra M，Pacaud D，Petryk A，et al.Vitamin D deficiency in children and its management：review of current knowledge and recommendations［J］.Pediatrics，2008，122（2）：398－417.

［13］Giapros VI，Schiza V，Challa AS，et al.Vitamin D and parathormone levels of late－preterm formula fed infants during the first year of life［J］.Eur J Clin Nutr，2012，66（2）：224－230.

［14］McCarthy RA，McKenna MJ，Oyefeso O，et al.Vitamin D nutritional status in preterm infants and response to supplementation［J］.Br JNutr，2013，110（1）：156－163.

［15］Delvin EE，Salle BL，Claris O，et al.Oral vitamin A，E and D supplementation of pre－term newborns either breast－fed or formulafed：a 3－month longitudinal study［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2005，40（1）：43－47.

［16］Salle BL，Delvin E，Claris O，et al.Is it justifiable to administrate vitamin A，E and D for 6 months in the premature infants［J］. Arch Pediatr，2007，14（12）：1408－1412.

［17］中华医学会儿科学会儿童保健学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童微量营养素缺乏防治建议［J］.中华儿科杂志，2010，48（7）：502－509.

［18］Rigo J，Pieltain C，Salle B，et al.Enteral calcium，phosphate and vitamin D requirements and bone mineralization in preterm infants［J］.Acta Paediatr，2007，96（7）：969－974.

［19］World Health Organization.Guidelines on optimal feeding of low birth weight infants in low－and middle－income countries［M］. Geneva，Switzerland：World Health Organization，2011.

［20］王华，黎海茂.骨钙素基因表达及转录调控的分子机制［J］.国外医学儿科学分册，1998，25（2）：60－63.

［21］Siggelkow H，Rebenstorff K，Kurre W，et al.Development of the osteoblast phenotype in primary human osteoblasts in culture：comparison with rat calvarial cells in osteoblast differentiation［J］.J Cell Bioehem，1999，75（1）：22－35.

［22］Trotter A，Pohlandt F.Calcium and phosphorus retention in extremely preterm in fants supplemented individually［J］.Acta Pediatr，2002，91（6）：680－683.

［23］Backstrom MC，Kouri T，Kuusela AL，et al.Bone isoenzyme of serum alkaline hosphatase and serum inorganic phosphate inmetabolic bone disease of prematurity［J］.Acta Paediatr，2000，89（7）：867－873.

［24］Aiken CG，Sherwood RA，Lenney W.Role of plasma phosphate measurements in detecting rickets of prematurity and in monitoring treatment［J］.Ann Clin Biochem，1993，30（5）：469－475.

Follow－up of the Effect of Vitam in D Supplementation and Bone Metabolism Indexes of Preterm Infants

LIU Ying，ZHAIYan，GUO Jin－he，et al.Peking University Shenzhen Hospital，Shenzhen 518036，China

ObjectiveTo explore the effectiveness of vitamin D（VD）supplement and to evaluate the bone metabolism indexes of preterm infants by follow－up.M ethodsA totalof60 preterm infantswhowere hospitalized in the neonatal intensive care unit（NICU）of Peking University Shenzhen Hospital from June to December in 2014 were enrolled.We recorded their gender，gestational age，birth weight，head circum ference and height，and detected the levelsof serum osteocalcin（OC），25（OH）D3，calcium and phosphorus.When the infants could be orally fed〔averagely（6.4±2.3）days after birth〕，VD supplementwas given by 800 U／d.After 28－day follow－up，the indexesmentioned above were detected again and compared with those at birth.ResultsThe serum 25（OH）D3levelof these 60 preterm infants atbirth was（17.0±7.0）μg／L，and the serum OC level was（81.6±31.6）μg／L.VD deficiency（VDD）occurred in 43（71.7%）infants，and the lack of VD supplement during theirmothers′pregnancy was a risk factor for VDD in these infants〔OR＝6.83，95%CI（1.66，27.99）〕.After regular addition of VD supplement，37 preterm infants were significantly higher in weight，height，head circum ference and serum calcium level on the 28th day after birth than those at birth（P＜0.05），but they saw no significant changes in serum phosphate，25（OH）D3and OC levels（P＞0.05）.On 28th day after birth，28 infants still had VDD among the 37 infants，and hypophosphatemia（serum phosphate＜1.8 mmol／L）was found to be a risk factor for VDD〔OR＝7.33，95%CI（1.40，38.34）〕.ConclusionThe VD supplement by 800 U／d can not effectively improve the bonemetabolism of infants and reverse VD deficiency.The monitor of the levels of 25（OH）D3，OC and phosphorus can reflect the status of bone metabolism of preterm infants.

Infant，premature；Vitamin D；Calcifediol；Vitamin D deficiency；Osteocalcin；Serum calcium；Serum phosphate

R 723.244

A

10.3969／j.issn.1007－9572.2016.07.011

2015－11－25；

2016－01－15）

（本文编辑：崔沙沙）

518036广东省深圳市，北京大学深圳医院

刘颖，518036广东省深圳市，北京大学深圳医院；E－mail：13902992158＠139.com