不同肢体远隔缺血后处理方法对瓣膜置换术患者血清心肌肌钙蛋白T浓度及术后恢复的影响

陈 卓 魏继承

(1 四川宜宾市第二人民医院，宜宾市 644000，E-mail：2093281560@qq.com；

2 四川医科大学附属医院麻醉科，泸州市 644000)

不同肢体远隔缺血后处理方法对瓣膜置换术患者血清心肌肌钙蛋白T浓度及术后恢复的影响

陈 卓1魏继承2

(1 四川宜宾市第二人民医院，宜宾市 644000，E-mail：2093281560@qq.com；

2 四川医科大学附属医院麻醉科，泸州市 644000)

目的 观察上、下肢体缺血后处理两种处理方法对瓣膜置换术患者血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)浓度及术后恢复的影响，探讨不同的肢体远隔缺血后处理模式的心肌保护效果。方法 将48例风湿病瓣膜病患者均分为对照组(C组)、上肢缺血后处理组(S组)、下肢缺血后处理组(X组)，均在体外循环直视下行心脏瓣膜置换术。分别在S组患者的右上臂、X组患者的左大腿系止血带，在体外循环期间、主动脉开放前30 min内，将S及X组的止血带充气保持阻断3 min后复流3 min，重复3次；C组对上、下肢体不做任何处理。分别于麻醉诱导后即刻(T1)，主动脉开放后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)检测血清cTnT的浓度，记录术后血管活性药物使用的时间、拔出气管导管时间、呼吸机辅助呼吸时间、术后ICU停留时间、住院时间等。结果 在各时间点，S组及X组的cTnT水平均低于C组(P<0.05)，S组及X组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；各组的cTnT水平有随时间变化而变化的趋势(P<0.05)。S组及X组患者术后ICU停留时间、血管活性药物使用时间、呼吸机辅助呼吸时间、拔出气管导管时间、术后住院时间均短于C组(P<0.05)，S组及X组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论 两种远隔缺血后处理方式能降低术中及术后血清cTnT的浓度，缩短术后恢复的时间。

瓣膜置换术；风湿；远隔缺血后处理；体外循环；心肌肌钙蛋白T；术后恢复

体外循环(cardiopulmonary bypass，CPB)下行瓣膜置换术仍然是当今心脏外科治疗心脏瓣膜疾病最有效、最常见的方法，但围术期发生心肌缺血-再灌注损伤可造成心肌细胞损害。为降低心肌细胞的损害，许多学者不断深入研究缺血-再灌注损伤的机制，形成了多种学说及假设，至今仍未达成一致性，也没有形成完整的理论体系。如何防治和减轻在CPB下瓣膜置换术患者心肌缺血-再灌注损伤，一直是医学界的重点课题之一。多年来，许多科研工作者致力于内源性心肌保护机制的研究，并致力于寻找简单、易行、安全、无创的处理措施以获得类似的心肌保护效应，先后提出缺血预处理[1]、缺血后处理[2]、远程器官缺血后处理[3]及药物性缺血后处理[4]的概念，发现以上措施对心肌缺血-再灌注损伤均存在一定的保护作用，且它们的内在作用机制有很多相似之处[5]。无创肢体缺血后处理是近年来受到关注的新策略，但目前临床运用与研究较少。本研究观察了上肢及下肢缺血后处理两种远隔缺血后处理方法对CPB下行瓣膜置换术患者的心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T，cTnT)及术后恢复的影响，旨在为肢体远隔缺血后处理方法的临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年9月至2013年5月宜宾市第二人民医院收治的48名行风湿病瓣膜置换术的患者，年龄16～60岁，男性17例、女性31例，纽约心脏病学会(New York Heart Association，NYHA)Ⅱ～Ⅲ级，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology，ASA)2～3级；二尖瓣置换术(mitral valve replacement，MVR)20例，主动脉瓣置换术(aortic valve replacement，AVR)12例，双瓣置换术(double valve replacement，DVR)16例。纳入标准：(1)年龄16～60岁；(2)术前射血分数≥30%；(3)所选实验肢体无残损。排除标准：(1)心功能NYHA Ⅳ级，且有重度肺动脉高压(平均肺动脉压>40 mmHg)者；(2)循环功能差而需要持续泵入正性肌力药物支持者；(3)合并有多种重大系统疾病，如急性冠脉综合征、急性心肌梗死等；(4)近期存在心、脑、肺、肝、肾等重要脏器手术史；(5)合并有其他重要疾病或功能损害者，如肝肾功能差、血液病、肺部疾病、中枢神经系统疾病、感染性疾病、糖尿病者；(6)术前使用过三环类抗抑郁药物、磺脲肽类降糖药物等特殊药物者；(7)患者或其家属拒绝参加临床实验者。采用随机数字表法将患者分为3组，各16例，即对照组(C组)，右上肢缺血后处理组(S组)，左下肢缺血后处理组(X组) 。3组患者的年龄、性别、体重、射血分数(ejection fraction，EF)、HR、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、手术类型、ASA分级及NYHA分级、血清cTnT浓度的基础值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本课题经过四川医科大学附属医院伦理委员会批准，已取得患者及家属同意，并签署知情同意书。

表1 3组临床资料比较

1.2 处理方法 术前禁饮8 h，禁食12 h，术前30 min肌注吗啡和东莨菪碱。入室后常规监测ECG、SpO2、BP、呼气末CO2分压(end-tidal CO2pressure，PETCO2)。在局麻下行左桡动脉穿刺置管，进行有创血压监测。经外周静脉依次注射咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，待患者意识消失后静脉注射维库溴铵0.1 mg/kg。行气管插管及机械通气，氧流量2 L/min，呼吸频率为10～12次/min，潮气量8～10 ml/kg，吸 ∶呼=1 ∶2，PETCO2为35～45 mmHg。由于术中需选用左上肢进行有创血压监测(右手为功能手)，且右下肢会影响外科医师的操作，因此在本研究中选择右上肢和左下肢进行干预处理。S组处理方法：主动脉开放前30 min内，使预先系于右上臂的止血带(宽6.0 cm，下缘距肘关节2～3 cm，压力保持200 mmHg)充气(即阻断)3 min，再放气(即复灌)3 min，重复共3次，共计18 min。 X组处理方法：主动脉开放前30 min内，使预先系于左大腿的止血带(宽8.0 cm，下缘距膝关节3～4 cm，压力保持250 mmHg)充气(阻断)3 min，再放气(复灌)3 min，重复共3次，共计18 min。C组肢体不做任何处理。持续泵注舒芬太尼、咪达唑仑、维库溴铵，当主动脉开放后，持续静脉泵注多巴胺、多巴酚丁胺、硝普钠等，CPB期间维持MAP 60～70 mmHg，中心静脉压为9～12 cmH2O，并酌情调整血管活性药物的速度。

1.3 观察指标 (1)分别于麻醉诱导后即刻(T1)，主动脉开放后2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)、36 h(T5)5个时间点抽动脉血3～5 ml/次，经3 000 r/min离心10 min，使用上海SN-695型智能放射免疫测定检测仪(德国罗氏诊断产品上海有限公司)，利用双抗体夹心法测血清中cTnT的浓度。(2)记录术后血管活性药物使用的时间、拔出气管导管时间、呼吸机辅助呼吸时间、术后ICU停留时间、住院时间等。

1.4 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，多组间均数比较采用方差分析，重复测量资料采用重复测量方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组患者cTnT浓度变化比较 3组间cTnT水平比较，差异有统计学意义(F组间=5.698，P组间=0.012)，S组及X组的cTnT水平均低于C组(P<0.05)，S组及X组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；各组的 cTnT水平有随时间变化而变化的趋势(F时间=4.685，P时间=0.005)；组间与时间有交互效应(F交互=3.256，P交互=0.008)。见表2。

表2 3组血清cTnT浓度变化比较(x±s，pg/ml)

2.2 3组患者术后情况比较 S组及X组患者术后ICU停留时间、血管活性药物使用时间、呼吸机辅助呼吸时间、拔出气管导管时间、术后住院时间均短于C组(P<0.05)，S组及X组间上述指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 3组患者术后情况比较(x±s)

注： 与C组比较，*P<0.05。

3 讨 论

在CPB下行心脏瓣膜置换术时，因主动脉钳闭及开放所致的缺血-再灌注损伤可引起缺血心肌加重，虽然这种缺血-再灌注损伤是难以避免的，但可以采取相应的措施减轻损伤，因此这一直是心血管领域研究的重点。

血清肌钙蛋白是判断心肌损伤程度的重要指标，肌钙蛋白对心肌细胞的特异性和敏感性都比CK-MB强，并逐渐的取代了酶谱学，被认为是目前判断心肌细胞损伤最好标志物。其中cTnT具有高度灵敏性和特异性，其分子量为37 000，为不对称蛋白结构，是原肌球蛋白结合的亚基；其诊断窗较宽，为6～14 d，最早可在有临床症状后2 h内出现升高。在临床中，cTnT对心肌细胞的损伤的诊断、判断疾病的预后等有重大的价值。鉴于cTnT比心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)诊断窗口期更长，因此本研究选择cTnT作为实验室检测指标。本研究结果显示，C组、S组、X组患者的血清cTnT浓度，有随时间变化而变化的趋势(P<0.05)，其中，在麻醉诱导后即刻(T1)均在正常范围内，然而在主动脉开放后的2 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)和36 h(T5)各个时间点升高较明显，表明在CPB下行瓣膜置换术因主动脉的钳闭或开放诱发了心肌缺血-再灌注损伤。但与C组相比，S组、X组血清cTnT浓度在各时间点均明显降低(P<0.05)，这表明两种肢体缺血后处理方法均能够有效减轻心肌缺血-再灌注的损伤。此外，S组和X组组间血清cTnT浓度比较无明显差异性(P>0.05)，提示这两种缺血后处理的方法对心肌保护效应类似，因此在我们临床应用中，可根据实际情况灵活选用单一的上、下肢体进行缺血后处理，使得操作更为简单、方便。

所有患者术后均转入ICU继续治疗，在ICU停留时间包括呼吸机辅助呼吸时间、脱气管导管时间、拔除气管导管时间等，这当中任何一个环节都可以影响ICU停留时间。肢体缺血后处理后可以降低术后患者的心律失常的发生率和正性肌力血管活性药物的使用时间，较早发挥心肌细胞的保护效应，减少了心肌细胞的坏死，改善心脏功能，降低心衰的发生率从而减少肺淤血[6]，同时减少CPB下肺缺血-再灌注损伤[7]，改善肺的通气功能。有研究表明肢体缺血后处理可改善肺功能的影响，从而可减少呼吸机辅助呼吸时间、脱气管导管时间、拔除气管导管时间，相应的减少ICU停留时间[8]。本研究结果也显示，S组及X组的呼吸机辅助呼吸时间、拔除气管导管时间、血管活性药物使用时间、术后ICU停留时间、住院时间均较C组明显缩短(P<0.05)。但S组及X组间上述指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)，表明在临床上选用单一肢体缺血后处理即可。此外，本组所有患者受处理肢体的运动功能及肢体感觉均无损伤等，表明远隔缺血后处理是预防及治疗缺血再灌注损伤的一种相对安全、无创、经济、有效、可行的方法。而有研究表明缺血后处理对肾、脑等重要器官也有保护作用[9-10]，尤其是在临床中对脑卒中[11]的治疗有巨大的实用价值，可见肢体远隔缺血后处理在临床中应用广泛，值得推广。

本研究的不足之处包括：样本量偏少；ICU停留时间可能受拔管指征等人为因素的影响；未能对不同CPB时间的患者进行研究，无法证明肢体缺血后处理对不同程度的心肌细胞损伤是否有保护作用；未对血管活性药物使用量进行记录分析；实验条件所限，本研究着重观察主动脉开放后36 h内各指标的变化，观察时间较短，无法了解远期效果。

综上所述，两种缺血后处理方式能降低术中及术后血清cTnT的浓度，缩短术后恢复的时间。

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Effects of different limbs remote ischemic postconditioning on serum concentration of cardiac troponin T and postoperative recovery in patients undergoing valve replacement

CHENZhuo1,WEIJiCheng2

(1TheSecondPeople′sHospitalofYibin,Yibin644000,China; 2DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofSichuanMedicalUniversity,Luzhou644000,China)

Objective To observe the effects of upper and lower limbs ischemic postconditionings on the serum concentration of cardiac troponin T(cTnT) and postoperative recovery in patients undergoing valve replacement,thus to explore the efficacy of different limbs remote ischemic postconditioning on myocardial protection.Methods Forty-eight patients with rheumatic valvular disease were equally divided into control group(Group C),upper limb ischemic postconditioning group(Group S) and lower limb ischemic postconditioning group(Group X),and all patients received valve replacement under cardiopulmonary bypass.Tourniquets were fastened to the right upper arms of the patients in Group S,and to the left thighs of the patients in Group X.During the cardiopulmonary bypass and within 30 minutes before aorta declamping,the tourniquet was inflated to block for 3 minutes,and then was deflated to reperfuse for 3 minutes in Group S and Group X.The above process repeated 3 times.No special treatment was performed on upper and lower limbs in Group C.The serum concentrations of cTnT were detected in all patients at the instance of anesthesia induction finished(T1),at 2 hours(T2),12 hours(T3),24 hours(T4) and 36 hours(T5) after aorta declamping.And the time of using vasoactive agent after operation,the time of extubation,the time of ventilator-assisted breathing,postoperative ICU stay and hospital stay were observed.Results At each time point,the serum concentration of cTnT in Group S or Group X was lower than that in Group C(P<0.05),but there was no statistical difference between Group S and Group X(P>0.05).The cTnT level changed over time in each group(P<0.05).The postoperative ICU stay,the time of using vasoactive agent,the time of extubation,the time of ventilator-assisted breathing and postoperative hospital stay were shorter in Group S or Group X compared to those in Group C(P<0.05),but no statistical difference was found between Group S and Group X(P>0.05).Conclusion Both remote ischemic postconditionings can reduce the intraoperative and postoperative levels of serum cTnT,and shorten the time of postoperative recovery.

Valve replacement,Rheumatism,Remote ischemic postconditioning,Cardiopulmonary bypass,Cardiac troponin-T,Postoperative recovery

陈卓(1978～)，男，硕士，主治医师，研究方向：心肌保护。

R 641

A

0253-4304(2016)02-0226-04

10.11675/j.issn.0253-4304.2016.02.23

2015-11-24

2016-02-01)