国内区域医疗联合体的研究现况与述评

刘婷婷，林 琳，夏令国，王道峰，张美华，张 承，刘 慧

(1.济宁医学院附属滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500；2.山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277101)

国内区域医疗联合体的研究现况与述评

刘婷婷1，林 琳1，夏令国1，王道峰2，张美华1，张 承2，刘 慧1

(1.济宁医学院附属滕州市中心人民医院，山东 滕州 277500；2.山东省枣庄市山亭区人民医院，山东 枣庄 277101)

自1985年至今30余年国内关于医疗联合体的研究已发表近千篇研究文献。研究内容覆盖医联体的组建模式、各成员单位之间的合作机制、合作平台、管理技术与运作成效等各个方面，组建目的都以实现医联体共同利益为目标，发挥大型核心医院的技术优势和引领作用，促进和带动基层医疗机构的技术、管理与服务升级，更好地为人民群众的医疗保健服务。但有关区域医联体研究方法多无创新，常用成熟分析技术对现状进行描述，分析寻找问题并继而提出对策建议；有关医联体信息安全、医保管理、文化融合、利益分配、成效评价等问题有待进一步深入研究；区域医疗联合体责任、服务、利益一体化持续发展、多方共赢的长效机制亟待探索。

医疗联合体；组建模式；协同发展；实践成效

“加强上下联动，促进医疗资源纵向流动，完善合理分级诊疗模式”是医改新形势下推进县级公立医院综合改革的重要举措[1]。其根本宗旨是要实现以大型公立医院的优势资源带动基层医疗卫生机构的能力提升，逐渐形成分级诊疗的格局，达到共同发展之目标。医疗联合体就是基于这一背景下各地主动探索形成的一种优化医疗资源配置、规范就诊秩序、不同层级医疗机构“上下联动”的强基层运作模式，为各级卫生计生行政主管部门乃至各级人民政府高度重视和积极推广。笔者查阅近几年相关文献资料，对区域医疗联合体的理论与实践研究进行了梳理和归纳总结，并就其支持理论、运作模式、实践成效、存在问题等进行了研究和述评，以期为区域医疗联合体的研究、实践、完善和提升提供些许参考。

1 关于区域医疗联合体形成与发展的研究

业界一般认为，区域医疗联合体是对区域内的医疗资源进行重新整合，由一家三级医院联合若干二级医院和社区卫生服务中心组成的跨行政隶属关系、跨资产所属关系的医疗机构群体(简称医联体)[2]。医联体最早起源于英国等欧洲国家，旨在让更多的居民享受免费的医疗服务，提高国民健康水平[3]。在美国，医联体最初源于20世纪40年代凯撒-帕门南蒂医疗集团的非营利性医疗保险业务拓展领域[4]，后逐渐衍化成“医疗责任组织”模式(Accountable Care Organization，ACO)[5]，将患者整个的延续性治疗过程中的医疗服务提供机构结成联盟，使其动机和责任能够实现共享和互担，以提高纵向资源整合以及资源的使用效率，控制成本，提高患者健康水平[6]。

以CNKI医院知识仓库为数据源，分别以“医疗联合体、医联体、医院集团、医疗集团、医院重组、医疗联盟、医院合并”为检索词，通过篇名途径进行检索，检索时间截止2014年12月31日，结果检出1487篇，其中期刊论文935篇，另外552篇为报纸和会议文献，最早的是1985年4月《中国医院管理》刊发的“城市医疗服务的新形式——介绍哈尔滨医大一院医疗联合体”[7]。但自此至1998年的14年间，国内研究医联体的相关文献年均仅为4.21篇，最多一年不过8篇。从1999年至2012年的第二个14年，医联体的相关研究才逐渐多了起来。如2007年开始建立的北京大学人民医院医联体[8]、2010年7月成立的上海静安区医疗联合体[9]、2011年1月启动建设的以上海交通大学医学院附属瑞金医院为龙头的“瑞金-卢湾医疗联合体”[10]、2012年7月成立北京朝阳医院和安贞医院医联体[2，11]等。期间，各地纷纷组建形式多样的医联体[12-14]，并出现医疗机构托管、集团化、协作等多种与医联体相关联的运作模式[15]。但这期间的年均发文量也仅为41.07篇，发文最多的2012年检及文献为78篇。直到2013年，建立“医联体”成为医改的重点[13]，有关医联体研究与实践探索的文献量逐渐形成高峰(详见表1)。

表1 不同年份有关医联体研究相关文献构成情况

2 区域医疗联合体构建模式的研究

2.1 哈尔滨模式

哈尔滨医科大学附属第一医院(简称哈医大一院)医疗联合体以哈医大一院为中心，联合9所地方医院及厂企医院，共同组建了哈医大一院医联体。该医联体以大医院的技术优势为基础，与9所地方医院形成紧密的实体联合，并由成员单位推选人员组成医联体理事会，作为医联体的最高权力机构，负责组织、领导、监督和协调工作。哈医大一院为“医联体总院”，其他成员医院为“医联体分院”，形成了“分科联合——综合医疗服务”的新模式[7]。

2.2 上海模式

上海模式有瑞金—卢湾医联体和静安医联体两种。前者以上海交通大学医学院附属瑞金医院为龙头，联合区域内卢湾区中心医院等7家单位组成[16]。该医联体签约认可，相互间搭建共享平台，成立检查检验中心，实现检查结果互认，开展双向转诊[10]；后者以三级医院华山医院为龙头联合静安区中心医院等辖区6家医疗机构形成，华山医院与静安区人民政府签订合作协议书，区中心医院作为复旦大学附属华山医院静安分院，成为该医联体的核心枢纽和服务平台，华山医院以管理经验和优势医疗技术帮带医联体内成员单位，重点进行技术支持和人才培养[9]。两医联体实行理事会(管委会)决策制度，理事会(管委会)是医联体总体发展、资源调配等重大事件进行计划及实施的领导和决策机构，不同的是瑞金—卢湾医联体理事会仅由成员单位代表组成，而静安医联体管委会除成员单位代表外，还有区卫生行政部门代表参与，以提高沟通效率，降低协调难度[9-10]。

2.3 武汉模式

武汉市第五人民医院医联体是以武汉市第五医院为首，直管其辖区的6家社区卫生服务中心的人、财、物。社区卫生服务中心的法人地位不变，但人、财、物权的管理权转交第五医院。武汉五院专门成立社区管理科，对社区卫生服务中心在人事管理、技术支持、资源共享、质量管理等方面的各项工作进行具体负责，即便社区卫生服务中心主任也是通过竞聘上岗并由武汉五院来任命。另外，区政府每年对武汉五院给予一定金额补贴支持医联体建立双向转诊绿色通道，支持医联体帮助社区提升基本绩效[17]。

2.4 江苏模式

江苏康复医疗集团是以资产为纽带、紧密型的公立大型综合医疗集团，其性质为社会公益类事业法人单位，承担镇江市政府办医职能。集团以镇江市第一人民医院为核心，由市一院、市二院、市四院、市一院新区分院及11家社区医疗服务中心组成。江苏康复医疗集团通过整合公立医疗机构，在集团的平台上成立理事会聘任管理层，建立监事会，行使监管权。通过明晰责任、创新运行机制、深化内部改革、实现管办分离，更为合理的优化医疗资源配置，协同发展[18-20]。

2.5 郑州模式

郑州大学附属郑州中心医院区域医联体是郑州大学附属郑州中心医院(郑州市中心医院)与医院驻地附近的44家医疗机构签约组成、跨行政隶属关系的河南省首家区域医联体。医联体内各医疗机构均为独立法人单位，郑州市中心医院对医联体成员单位实施帮扶，建立医联体内分级诊疗、双向转诊、人才培养等机制，建设分层级、功能完善的防治康复相结合的新型城市医疗服务体系，以中心医院的技术力量带动基层医疗机构能力的提升，在共同纲领框架下，相互协作，共享资源，为群众提供安全、连续的基本医疗服务[21]。

2.6 十堰模式

湖北十堰市城北区域医疗服务协作体是由十堰市红十字医院牵头，按照自愿原则联合周边乡镇、社区卫生院等8家基层医疗机构组建而成。协作体内医疗机构实施双向转诊，保障无缝式连续治疗；采取进修或培训的形式，免费为基层医疗机构提供技术支持；建立对口沟通平台，加强协作体各成员单位之间的信息沟通，及时协调、解决工作中出现的问题。市红十字医院积极发挥专科优势，各成员单位依托各自功能特色和优势分层协作，和协作体成员单位共同发展，推动公立医院改革工作[12]。

2.7 浙海模式

浙江省人民医院与海宁市人民政府签署定期协议，合作建设浙江省人民医院海宁医院(海宁市第三人民医院)。浙江省人民医院以技术、管理、品牌等形式投入、托管海宁医院并占一定股份；托管措施包括引进先进管理方法优化管理，建立学科发展建设平台，加强人才培养和科研创新，开通绿色通道，进行双向转诊。海宁市政府和两家医院共同组成的医院管理委员会为托管医院决策机构，负责医院发展战略和总体规划等重要事项，享有独立法人地位。该合作型医院托管模式，两医院之间既有托管关系，又有股份关系[22-23]。

2.8 青岛模式

青岛市中心医疗集团与平度市人民医院签订协议，青岛市中心医疗集团对平度市人民医院进行帮扶，内容包括开展培训并全面质量管理，建立质量管理体系，在乳腺疾病及肿瘤放疗方面进行支援，提升诊疗水平。在全面提升平度市(县级)医院综合能力的同时，双方进一步加深交流合作，加强对薄弱专业的扶持和发展，注重对医院内涵建设和医院综合管理能力的提升，进而提高医院的影响力[24]。

2.9 北京模式

北京现有北京大学人民医院医联体[8]、北京朝阳医院医联体、北京中日友好医院医联体、北京安贞医院医联体、北京儿童医院医联体[25]等多个医联体。其中以人民医院医联体建立最早，也是目前被称之为我国目前规模最大、影响最广的医疗联合体。该医联体借鉴国际通行的IDS模式，建立起以人民医院为中心医院、整合区域内各级医疗卫生服务机构的医疗卫生服务共同体，形成新的X+Y整合型健康服务链，为共同体居民提供健康维护、慢病管理、疾病诊治等所需的各项服务。其成员单位已达400多家，服务范围覆盖北京、新疆、云南等19个省(自治区、直辖市)，并跨出国门服务到老挝[26]。

3 关于区域医疗联合体运作成效的研究

随着各地区域医联体改革实践的不断完善和发展，这种模式已经初见成效。

文献研究结果表明，大医院直接管理社区卫生服务中心，有效促进了慢性病的健康教育和规范化管理，使慢性病患者在社区获得三级医院医疗资源，获得连贯有序的诊疗，确实在一定程度上降低了患者医疗费用，促进了医疗资源的纵向流动[17]。医联体改革对核心医院综合效益的提高促进作用最大，且越是紧密型医联体对医院效益的提高贡献就越大[27]。而利益因素则是影响医联体能否顺利推进的核心要素且与其他因素关联，应予重点关注和干预调整[28]。

上海的经验表明，区域医联体模式已逐步实现了基层首诊、分级医疗、上下联动、双向转诊的创建初衷。三级医疗机构充分发挥资源优势，对医联体内成员单位进行技术支持、人才培养和学科建设，在社区设置专家门诊，引导患者就近就医，使辖区居民在家门口享受三级医疗机构的优质诊疗服务，缩短就医等待时间，提高了资源利用效率，在缓解群众“看病难”的同时也带动了社区卫生服务中心医疗技术水平的提高[17]。

武汉医联体则以服务工作量不断提升、平均住院天数逐渐减少等指标展现了成员单位在人才、技术、管理水平和整体实力方面取得的显著成效，表明基层机构如社区卫生服务中心等获得的全面支持和发展正是受益于医联体核心医院直管的结果[17]。江苏康复医疗集团则通过社区居民健康档案实行统一管理，共享集团坐诊专家、诊疗数据信息等医疗资源，实现了成员单位分工合作、协同发展，各层级医疗资源配置更为合理[20]。

4 区域医疗联合体文献研究的方法及其成果意义

医疗联合体的研究文献，大多是对现状进行描述与综合分析，发现问题并且提出解决措施和对策建议，研究方法多选用常用成熟研究分析技术[28-33]，无特别创新方法。如陈华琴等在研究了常州市儿童医院医联体的发展态势后，就提出了为合理配置和充分利用卫生资源、有利于医联体建设和人员流动，应采用SWOT分析法动态调整医疗联合体整体发展策略[29]。更多学者则偏向于研究影响医联体创立、建设和发展的各种因素，以及综合评价医联体社会效益和经济效益的指标[27-28，30-33]。

区域医疗联合体的研究多数涉及了医联体各成员单位之间的合作机制、合作平台、管理技术与信息共享等方面。如王艳[34]就从财务的角度，通过进行报表核算和会计处理对医联体资产、负债在合作双方内部的流转以及人、财、物管理过程的反映，阐述了双向转诊机制下病人医药费用的管理方式尤其是会计核算问题，为紧密型合作的医疗机构转诊病人的医疗费用管理提供了方法。张丽等人[35]和赵一鸣等人[36]基于医联体内部医院之间实现资源共享使患者就近获得优质医疗服务，同时缓解三级医院的就诊压力之目的，研究了医疗联合体信息系统的互相联通问题，对医联体内建立远程的转诊预约、会诊管理、影像及心电诊断等病历资料共享系统提出了建设性意见。裘纵纬[37]则进一步研究了区域医疗联合体的信息安全问题。梁颖等人[38]则以区域医疗联合体为背景，探讨了在医联体内建立新的慢性病健康管理模式问题，其核心内容包括成立区域辅助诊断中心，建立区域慢病信息平台，以信息化为基础统一调度区域内的医疗资源，上级医院实施设计健康指导方案并进行评价，社区卫生服务中心负责实施预防保健和康复指导工作，动态管理居民健康档案并进行健康管理服务。

与此同时，也有学者另辟蹊径开展了与医联体相关的其他方面内容研究。许朝晖[39]等人就对医疗联合体内的医保管理问题进行了研究，提出了建立“以医保总量为纽带”的医联体这一医保管理新设想，即将联合体内各级各类医院的医保总量组合起来，统一管理、统筹使用，形成利益联合体。为确保其顺利实施，拟建立医联体医保管理机构，实行医院、医联体两级管理，并构想了具体的实施步骤。以医保总量为纽带的医联体设想颇有胆略，若能全面实施，可使医疗资源的规划使用更趋合理，减少医保管理成本，加强对参保人员就诊范围的控制，刺激医疗成本降低，提高医院服务质量，促进医联体成员单位的适宜发展。其可能遇到超医保量的合理救济补偿、医联体内医保管理权限的界定、医联体服务对象和范围的划定、医联体内双向转诊的政策支持等一系列问题，需要各级政府管理部门的支持和协调进行解决。但可以设想的是，以医保总量为纽带的医联体发展模式在一定程度上能够促进医保支付方式的改革。王宝玉[40]等人对医疗联合体后勤服务改革的研究，阐述了成立医联体后后勤服务的改革实践包括实行定编定岗、进行绩效考核激励员工、开通一站式服务、引入物业管理、实行独立成本核算等具体措施。任文杰[41]探讨了医疗联合体文化整合存在的医联体内各成员单位的文化差异和冲突导致一些医疗机构重组失败，缺乏对文化整合前的调查论证，注重形式整合而忽视文化内涵整合，整合模式单一且缺乏灵活适应能力等问题；提出了熟悉各成员单位的文化差异，制定适宜方案，构建医联体文化体系，理顺各成员单位的利益关系，遵循统筹协调、有效协同和因地制宜的整合基本原则，以及整合价值观念、经营理念、制度文化和组织机构的实施策略；进而达到化解文化矛盾冲突，实现文化有机融合，形成以文化为纽带的联结机制，构建医疗联合体利益共享、和谐发展格局的医联体特色文化[42]。

5 基于区域医疗联合体实践与研究的评价

区域医疗联合体的组建是当前医疗卫生行业的热点问题，对医疗机构进行整合重组，组建医疗联合体，是公立医院改革的一个重要趋势。医联体虽然形式和模式多种多样，但组建目的基本一致，都以实现医联体共同利益为目标，发挥大型三级核心医院的技术优势和引领作用，促进和带动基层医疗机构的技术升级、管理理念更新、社会经济效益提高，更好地为社区居民和乡镇农民群众的医疗保健服务。虽然关于区域医联体的研究持续至今已经30余年，也已经取得了不少研究成果，但有关区域医联体的信息平台安全、医保管理、文化融合、利益分配、成效评价等问题都有待进一步完善和提升，区域医疗联合体责任、服务、利益一体化持续发展、多方共赢的长效机制亦亟待积极探索。在国家强力推进分级诊疗制度建设的相关政策促进下，各地开展医疗联合体建设的积极性必将进一步增强，医联体的研究也将更加深入并迎来更快更好地发展。

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(本文编辑：闫云丽)

Study situation and review of regional medical NACF

LIU Ting-ting1，LIN Lin1，XIA Ling-guo1，WANG Dao-feng2，ZHANG Mei-hua1，ZHANG Cheng2，LIU hui1

(1.AffiliatedTengzhouCentralPeople’sHospitalofJiningMedicalUniversity，TengzhouShandong277500，China；2.ZaozhuangShantingDistrictPeople’sHospital，ZaozhuangShandong277101，China)

The study of medical NACF has published thousand in more than 30 years since 1985.The contents cover many aspects such as formation mode，cooperation mechanism among each member unit，cooperation platform，management technology and operation efficiency. The formation purpose is to realize common interest of medical NACF. Play the advantage and guiding function of large-scale and core hospital’s technique. Promote and drive the upgrade of technique，management and service in grass-root medical institutions. Give better medical health service for the masses. But most of the research method of regional medical NACF has not innovation. Describes the situation by ripe analysis technique often. Analyze and find the problem，then put forward the suggestion. The problems such as information safety，medical insurance management，cultural fusion，benefit distribution and result evaluation have yet to study further. The long-term mechanism such as responsibility，service，benefit integration sustainable development and all-win need to be explored urgently.

medical NACF，formation mode，synergetic development，practice effect

2016-02-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2016.06.002

山东省卫生计生委2015年医药卫生体制改革研究课题阶段性成果(YG201509)

刘婷婷(1984-)，女，山东滕州人，硕士研究生，主要从事医务管理研究。

夏令国(1982-)，男，山东滕州人，硕士研究生，主要从事卫生政策与医院管理研究。

R197

A

1003-2800(2016)06-0005-05