以问题为基础的多学科教学在结直肠外科专业研究生临床培养实践

张银旭　刘晓梅　原禄双　刘 磊

以问题为基础的多学科教学在结直肠外科专业研究生临床培养实践

张银旭1刘晓梅2原禄双1刘 磊1

在深入探究PBL（Problem-Based Learning）教学理念和总结近几年本单位PBL教学模式的实施效果的基础上，结合我院结直肠肿瘤疾病诊治多学科团队的临床实践，我们从 2014 年开始尝试设立将结直肠外科以及相关多学科的PBL课程引入结直肠外科专业学位硕士研究生临床教学上，多学科的PBL教学在构建复杂的立体知识构架方面优势明显，并在学生毕业前考核验收中显示明显的优势，初步的实践取得了良好的效果，积累了宝贵的经验，为进一步拓展医学教育改革思路做出了有益的探索。

PBL；临床；教学

近年来，随着人民生活水平的不断提高，饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化，结直肠癌在我国的发病率和死亡率不断上升。有数据分析表明，对于结直肠癌患者，接受专业化结直肠疾病医生团队的治疗比其他普通外科非专业化治疗更具有明显的生存优势。加强结直肠专科医师培养，尤其是其后备人才——结直肠专业学位研究生的临床培养培训已提上了议事日程，是医学院校临床技能培养的重要职责之一［1］。

多学科综合治疗最早是由美国M.D.Anderson肿瘤中心于20世纪90年代提出，是一种新型肿瘤的治疗模式，由来自外科、放化疗科、影像科、病理科等多个相关学科、相对固定的专家组成工作小组，针对某一器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议讨论形式，提出适合特定患者病情的最适当治疗方案，避免单一学科专家给予特定患者的治疗不足或治疗过度，减少诊疗失误，保证患者的最大程度获益，这种临床治疗模式已经成为目前肿瘤治疗的主要趋势，越来越被大家所认可［2］。而以问题为基础的教学（Problem-Based Learning，PBL）是目前比较受大家公认的教学效果良好的方法之一， 其教学方法的核心内容就是提倡以问题为导向的学习方法。这种教学方法的优势在于能快速的培养学生独立解决问题的技能和自主学习的能力等［3］。

我们单位于2011年也组建了结直肠疾病的多学科诊疗团队，针对复杂的结直肠疾病，我们的专家团队定期定址组织讨论学习，解决临床问题，避免诊疗不足及诊疗过度等临床失误，保证了患者能最大程度的获益，同时通过这种不同学科医生之间密切的交流，也增加了医生对其他学科知识的深刻理解，肿瘤临床知识更加系统全面，提高肿瘤诊治水平。同时我们作为大学的附属医院，我们在临床教学上也做了一些工作，如从2010年起，我们就把PBL教学模式引用于本科及研究生的临床教学中，取得了良好的教学效果，在以上工作的基础上，我们从2014年开始了多学科PBL教学课程的尝试，经过前期摸索后我们在结直肠外科专业研究生临床教学中设立了多学科PBL课程。

1　初步构建结直肠外科专业研究生多学科的PBL临床教学课程

我们单位既往的专业研究生临床教学采取的是分科轮转实习模式，即将学生分组，在含结直肠外科内的各个外科亚专业、影像、病理、检验及其他辅助科室内进行分别轮转实习。 经各亚专业临床实习实践后考核出科结业。但是这种临床学习模式虽然使学生系统地学习和掌握某一学科的知识和技能，但是学生并不能准确全面的把结直肠疾病相关的临床理论知识应用在每一个具体的病人身上，面对一个具体的病人， 学生并不能综合利用所学到的知识，给一个病人提出恰当的诊疗方案，理论与实践严重脱节。针对专业研究生毕业实习临床教学中的不足，我们利用单位组建结直肠疾病多学科诊疗团队这一契机，对结直肠外科专业研究生临床教学模式进行了改革。

临床实践上，我们对一个个具体的结直肠肿瘤患者，由来自外科、肿瘤内科、影像科、病理科等多个 学科、相对比较固定的专家组成团队，通过定期、定时、定址的会议讨论形式，提出最适合这个患者病情的个体化治疗方案，患者节省了就诊时间和治疗费用，获得针对个体特征的治疗方案，从而得到更佳的治疗效果；也促进不同学科医生之间的相互交流，增进医生对具体疾病整体治疗方案的深刻了解，丰富其肿瘤临床相关知识，从整体上提高肿瘤诊治水平［4］。

以结直肠疾病的多学科诊疗为基础，将多学科的PBL教学理念引入研究生临床教学中，由于结直肠肿瘤的复杂性，不同患者所应选择的治疗方法、治疗顺序都不一样，其治疗策略需要外科、肿瘤内科、放疗科、影像科以及病理科等科室专家共同探讨，来制定科学的个体化的诊疗方案［5-6］。每一个具体患者的诊疗需要进行多学科专家的联合教学，这种教学模式可训练学生快速提高根据一个患者的具体情况综合运用所学肿瘤诊疗相关学科理论知识的能力，在一个患者身上可同时进行多个不同学科的实践检验，可理论联系实践，快速提高解决临床具体问题的能力［7-8］。因此2013年开始，我们开始尝试引入以问题为基础的多学科联合教学到外科专业学位硕士研究生临床培养上，探索参加多学科诊疗模式对研究生教学培养的影响。我们医院也为此提供了多媒体联合教学专用教室，准备了投影仪、阅片机， 还开通了院内宽带网PACS，HIS信息化服务，所有的学生都可以直接调取患者的临床信息，如影像、检验、病理报告及手术记录等。我院还选派骨干教师去北京大学肿瘤医院，复旦大学肿瘤医院观摩和旁听疾病的多学科讨论和PBL课程，同时我们还邀请来自省内外相关的专家，进行了典型病例的多学科分析及PBL的讲座。经过2年多的精心筹备，我们单位的结直肠疾病多学科的PBL教学教师团队成立，由接受PBL教学培训的来自结直肠外科、肿瘤内科、放疗、影像、病理、介入科等临床不同学科的中青年教师组成，同时工作小组还完成了课程设计，制订了详细的教学计划和教学大纲， 挑选临床中的典型病例，编写出了适合多学科PBL课程教学病例。

2　我院多学科的PBL课程的具体实践

我院的多学科PBL课程于2013年普通外科结直肠外科专业学位研究生的临床教学中实施，课程由医院研究生教学管理部门负责统一协调管理，由各个学科的PBL教学小组骨干教师参与整个多学科教学活动的组织和实施。

2.1对象与分组

参与多学科的PBL课程的专业学位硕士研究生共15 人，分为两组，每组7～8人，分别由两位指导老师带教，分别为临床组（内科、外科、放化疗科） 和医辅组（影像、病理、内镜科等），并定期轮换。

2.2筛选多学科的PBL课程病例

选择适合多学科的PBL课程病例至关重要，我们根据来自临床上结直肠外科多学科团队讨论的病例，进行筛选编写，每一个病例均有明确的学习目标，病例所涉及到的知识点包含了相关多学科的各个专业，偏重理论知识与临床实践的有机结合，其目的是培养学生综合运用所学理论解决临床实际具体问题的能力。

2.3多学科的PBL课程病例讨论具体实施

我们选择固定的病例讨论专用教室，多媒体设备及信息化网络供学生调阅病例、临床影像、检验、病理等信息资料。讨论前一天，教师给出几个新病例，根据每个不同专业可能涉及到的具体情况，教师涉及出几个需要解决的问题，学生带着这些问题查找相关资料，收集解决问题所必需的信息，讨论过程中，学生根据病例的内容进行讨论，解决诊断及治疗的问题，并给出理论依据。例如一直肠癌肝转移患者，先让一组同学就原发灶内镜诊断和肝转移病灶影像诊断进行分析，与外科组同学共同评估可切除性，如果不能根治切除，同内科、放疗组同学探讨手术前转化治疗可能，再根据具体情况选择手术术式以及手术中应该注意的问题，共同分析，综合运用所学习多学科知识，引导学生由理论知识向临床实践能力的转化。这种形式帮助学生通过多学科知识的综合应用加深对所提出问题的理解，并能够独立找到解决问题的办法。每个病例经过学生讨论结束之后，由负责该病例编写的多学科教师分别向学生讲解本病例的学习目标及需要掌握的知识要点，同时对学生尚存的疑问做出解答。学生临床学习改变以往分科学习的模式，接诊患者后从诊断评估到治疗方法的选择全部由一个人完成，不再更换科室的医生。如接触一个直肠癌患者，需要根据患者的内镜、病理、影像结果进行明确诊断，分期评估，确定治疗目标，再确定下一步治疗方案，是选择手术还是放化疗或其他治疗方式，每一种治疗方式的适应证和禁忌证，及患者的预后分析等。锻炼了学生各专业的技能，培养他们综合运用所学理论解决实际问题的能力。

2.4多学科的PBL课程中教师角色及作用

PBL指导教师鼓励学生结合具体病例积极思考，积极主动提出问题，通过主动查阅文献，独立解决问题，鼓励学生发表不同的观点，在学生偏离方向时给予适当引导，将学生引向理解的更深层次；努力培养学生人际交流、沟通合作的良好行为规范。

2.5多学科的PBL课程评价方式

临床考核是保证和控制教学质量的重要环节，考核分阶段考核和综合考核。阶段考核主要考核学生的专科临床技能，如结肠直肠肿瘤的影像分期，病理分型，内镜诊断，手术方式及适应症选择等等，综合考核主要考核学生的诊断思维能力，临床操作技能，医患沟通能力，独立工作能力，如面对一个具体病人，如何根据现有资料，独立提出诊断依据及治疗方案，并与患者及家属充分沟通、落实诊疗计划等。

2.6多学科的PBL课程实施效果追踪

多学科的PBL课程教学效果优势明显，能快速提高学生综合运用所学理论解决实际问题的能力［9-10］。全部学生都逐步形成自主分析病情，自主提出治疗方案的能力。同时也培养学生科研意识，应用分析信息和综合信息的能力。以问题为中心使学生通过检索、查找文献、上网等，经总结归纳后形成报告，提高学生自我获取知识的能力。学生参与讨论又提高了他们的书面和口头表达能力。再有学生集多学科医生角色于一身，受到全面锻炼，快速提升了临床诊治疗水平。

3　展望

对我们单位临床实践来看，结直肠肿瘤的多学科诊疗模式已经成熟，但是针对专业研究生多学科的PBL教学形式还处于摸索阶段，与单学科的PBL教学比较，多学科的PBL教学在增加学生对理论知识的理解、提高临床病人精准评估和临床决策选择、增加理论联系实践方面更有明显的优势。但实践过程中还有问题需要进一步解决，如筛选出更加适合多学科联合教学的讨论病例，需具备系统性及知识点的覆盖面的全面性，如何更强的临床实践代表性；如何加强PBL指导教师队伍建设，提高其教学技巧并规范讨论过程；使整个教学实践更加高质量和高效率，使更大面积的教学单位和学生受益。总之，在我国现阶段教育体制下，实施多学科PBL教学课程能真正达到培养学生多方面素质的这种教育目的，是更新教学理念，改变教学方法的有利探索，以问题为基础（PBL）的多学科联合（MDT）教学新模式，为学生以后进入临床工作奠定基础，是为进一步拓展医学教育改革思路做出的有益探索，必将在为我们培养大批高素质的合格结直肠外科专业人才提供后备力量，为今后的结直肠外科专业人才培养打下了坚实的基础。

［1］刘正新，吕兆丰. 提高临床医学专业学位研究生培养质量的思考［J］.中华医学教育杂志，2007，27（1）：108-110.

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The Combition with PBL and Multidisciplinary Education of Colorectal Cancer Teaching for Medical Graduate Students in Training

ZHANG Yinxu1LIU Xiaomei2YUAN Lushuang1LIU Lei11General Surgery Department， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou Liaoning 121000， China， 2Internal Medicine-Oncology Department， the First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University，Jinzhou Liaoning 121000， China

This study was done to explore the combined with PBL and multidisciplinary education of colorectal cancer teaching in medical education and to propose a framework with implications for practice and learning. The paper investigate a total of medical graduate students in training from 2014. The successful combination of PBL and multidisciplinary education will depend on re-establishing the strategic direction within a certain context， evaluating the social and learning structures associated with power distribution， and providing non-routine rigorous educational systems to enhance learning. A new clinical teaching mode of standardized treatment in colorectal cancer for fellows in training is reported here with good results. This one-year program included medical ethics education， humanistic management， pre job training，clinical thinking mode，surgery teaching，and computerized teaching. This new clinical teaching mode with distinct features is effective and introduced in this article.

PBL， Clinical， Teaching

G420

A

1674-9308（2016）14-0017-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.14.010

1锦州医科大学附属第一医院普通外科，辽宁 锦州121000；2肿瘤内科，辽宁 锦州 121000

刘晓梅，E-mail：13644163026@163.com