PBL结合OBL模式临床医学课程整合的实践与思考—以“南山班”风湿免疫教学试点为例

于水莲，陈　烨，陶　怡，徐米清，叶子冠，黄文辉广州医科大学附属第二医院：内科诊断学教研室；风湿免疫科；教学管理科，广州　5060



PBL结合OBL模式临床医学课程整合的实践与思考—以“南山班”风湿免疫教学试点为例

于水莲1，2，陈烨3，陶怡1，2，徐米清1，叶子冠1，2，黄文辉1，2
广州医科大学附属第二医院：1内科诊断学教研室；2风湿免疫科；3教学管理科，广州510260

【摘要】：以PBL为切入点，以OBL为主线，在新课程体系建设和先进教学理念引领下，针对现阶段本科临床教改最为困难的课程体系部分，以风湿免疫系统教学为例，介绍了广州医科大学“南山班”PBL结合OBL模式的课程整合做法及效果，为教改提供有益借鉴。

【关键词】：风湿免疫学；以器官系统为中心；以问题为导向的学习

【DOI】：10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201602033

“以器官系统为中心（organ-system based learning，OBL）”［1］的整合教学模式是20世纪医学教育改革的里程碑。即以人体器官系统为中心，根据临床需要综合和重组医学基础各学科知识，实现机能和形态、微观和宏观、正常和异常、生理和病理等多种综合。这种模式在摒弃学科间重复的、过时的、不实用的知识的同时，有效促进临床医学与基础医学相互渗透，同时运用“影子实习”模式让学生早期密切接触临床，进一步激发学生的学习兴趣，增强临床思维能力和熟练临床技能。

“以问题为导向的学习（problem-based learning，PBL）”［2］是一种以学生为中心、以小组为单位，围绕临床问题进行讨论的教学模式，其核心思想是将问题作为学习和整合新知识的起点。PBL结合OBL课程自1997年起已被用于香港大学的医学教学中，是香港本科医学教育模式具有“革命性”意义的转变和创新［3］。而近年国内昆明医科大学、西安交通大学及华中科技大学等院校均在PBL结合OBL的整合课程改革方面进行了积极探索。学校已于2015年对临床医学专业统筹实验班“南山班”进行试点教学改革，文章针对现阶段本科临床教改最为困难的课程体系部分，以风湿免疫系统教学为例对PBL结合OBL模式的课程整合进行初步探讨，以期为同行提供有益借鉴。

1　PBL结合OBL模式临床医学课程整合的实践

1.1风湿免疫系统跨学科教学团队的组建及培训

根据广州医科大学“器官系统课程整合”工作规划，教务处组建了风湿免疫系统跨学科教学团队，包括内科诊断学教研室、免疫学教研室、病理生理教研室、药理学教研室及影像学教研室的骨干教师或指导教授，选取内科诊断学教研室风湿免疫科为负责科室协调学校基础教研室及附属医院各临床教研室工作，并组织骨干教师到香港大学医学院学习、培训团队教师掌握OBL、PBL等教学方法的基本技巧。

1.2以风湿免疫系统为基础的课程设置

课程体系改革是重中之重，在团队负责人组织下，风湿免疫跨学科教学团队通过多次集中研讨、协调教学内容，借鉴香港大学、昆明医科大学、西安交通大学等教改经验完成了风湿免疫整合课程的教学大纲、讲义及教学指南的编写，作为内部资料供学生参考、使用，要求在编撰教学大纲的同时兼顾执业医师考试。例如：课程指南包含课程概述、教学目标、学习目的、评价方法、课程学习资源、课程联系人，等，把课程指南作为加强对学生自主学习的支持与服务的载体，使学生能够比较全面地了解学习课程的目的、基本要求和学习进程，便于学生自主安排学习、科学研究和各种实践活动，等。

系统性风湿免疫性疾病的学习是在基础免疫学、病理生理学及药理学等基础上，既要熟悉各个专科知识，又要学会横贯各个专科的思维，多视角来审视诊断疾病，故具体课程编排如下：①考虑到风湿免疫性疾病是系统性疾病，故在具体课程编排过程中教研室将其授课排在其他系统疾病之后；②我们采用“穿插结合式”排课法，首先由免疫学教研室进行免疫学总论讲座，使学生对基础免疫学概念，如免疫分子、免疫细胞、免疫应答、细胞及体液免疫检测等对自身免疫性疾病有个总体认识，而临床方面则由风湿免疫科进行风湿病总论讲座，概述疾病基本概念、分类、病理及病因、机制、自身抗体、临床表现、诊断的基本思路、方法及治疗原则及药理作用，等；③自身抗体的检测对临床风湿免疫疾病的诊断和鉴别诊断、判断疾病的活动性和预后及进一步研究和阐明疾病的发病机制尤为重要，故在抗体检测方面教研室协调附属医院风湿免疫科专科实验室安排学生参与自身抗体（如抗核抗体、ENA谱、Anti-CCP，等）的免疫学检测及读片；④根据最新诊疗进展，系统性结缔组织病中，如类风湿关节炎的滑膜病变、狼疮性肾炎的肾脏病变、血管炎、干燥综合征的粘膜病变、皮肌炎、硬皮病及结节性红斑的皮肤病变等均依赖病理分型确诊，故协调安排病理学教研室进行风湿免疫性疾病相关病理学读片讲座，其中内容包括类风湿性关节炎的滑膜炎病理、类风湿结节、狼疮性肾炎病理分型、干燥综合征的唇腺活检、系统性血管炎的病理表现、痛风的尿酸盐结晶，等；⑤由于免疫及分子生物学领域的迅猛发展极大地推动了生物制剂在风湿免疫性疾病中的应用，药理学教研室在既往基础药理学授课内容上兼顾生物制剂治疗介绍；⑥风湿免疫性疾病以侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或者结缔组织为主，故影像学检查对疾病的诊断尤为重要，如强直性脊柱炎影像学检查可先用X线平片做基本诊断，若不正常，可用CT或MRI明确诊断，中晚期X线可基本明确诊断，临床医师需根据具体情况考虑影像检查的种类，故安排附属医院影像学教研室进行风湿免疫系统相关影像学进展授课。

1.3风湿免疫系统整合课程教学方法的改革

选择学校精英“南山班”为教学试点，以系统性红斑狼疮（以下简称狼疮）为例，进行教学改革，借鉴昆明医科大学经验［4］，PBL教学法的应用如下：①首先，提供一个典型的狼疮临床病例，由风湿免疫科授课教师简单讲授疾病的典型症状、体征及实验室检查，结合学生已有免疫学、病生及药理学基础知识提出学习问题：疾病临床特点？实验室检查结果及影像学表现？初步诊断？诊断依据？鉴别诊断？治疗？②临床见习及提出假设：根据课时安排进行分组病例见习，根据上述提出的学习问题提出假设，然后针对该假设，学生通过翻阅电子病案，接触患者及护士、请教带教临床医师，实际感受医患及医护之间交流；③收集资料及论证假设：通过阅读教材，复习已有知识并自学新的知识，利用图书馆、网络等知识载体进行自主探索学习［5］，收集查阅相关资料或文献，各组组长负责组织讨论，通过学生的自行交流和讨论，最后各小组对问题提出初步的解答，写出发言提纲，并把证据以书面形式整理好，代表小组发言。教师在此过程中主要是引导、调控学生学习，引导自学和诉论的方向、广度、深度，提供教学资源，指导查找资料，解答疑难，协调小组活动，帮助有困难的学生等［6］；④分组讨论及课堂交流：各小组学生根据前阶段的自由讨论学习，将整理好的论据由组长代表该组发言，进行课堂交流，充分阐述问题，甚至可以展开辩论，此时教师主要起启发和引导的作用［7］；⑤归纳升华：讨论完毕后，进入PBL教学的最后一个关键环节，对学生临床学习活动的归纳与升华。教师概括性地归纳总结，升华讨论问题的要点，总结狼疮的病因病机、典型临床特征、实验室检查结果，等，重点讲授相关自身抗体的临床意义、关节影像学表现、狼疮最近分类诊断标准、治疗原则，等，对一些共性的疑难问题进行详细分析，同时对各小组的发言进行点评，帮助学生最终达到学习的目的［7］。在课程活动结束时，指定下一疾病—类风湿关节炎，将新的课题分配到各小组中去，进行下一轮的PBL学习。

2　PBL结合OBL模式课程整合存在的问题

2.1教师的教学思维定式影响教学效果

为促成课程整合的教育理念，培养学科间综合性思维，组织相关教师多次座谈，互相听取彼此的课程内容并进行评价指导，其中突出问题表现在部分基础教研室授课教师对PBL-OBL的整合教学模式“水土不服”。现在医学院校的教师都是“以学科为中心”的课程模式下培养出来的，在既往教学实践中，每位教师只负责教授本学科的课程。而实施新的教改模式要求基础教学与临床医学紧密结合，知识更新快，故部分教师表现为不适应、不习惯、“以学科为中心”的教学思维定式造成教学内容的衔接不足。此外，授课中频繁更换教师，一定程度上也影响教学质量。

2.2风湿免疫学进展快、临床科室需夯实基础、基础教研室亟待知识更新

根据最新诊疗进展，风湿免疫系统中，如类风湿关节炎的滑膜病变、狼疮性肾炎的肾脏病变、血管炎、干燥综合征的粘膜病变、皮肌炎、硬皮病及结节性红斑的皮肤病变等均依赖病理分型确诊，而在传统“以学科为中心”的教学模式中缺乏对基础学科与临床学科的有机整合，部分授课教师亟待临床知识更新，同时病理教研室需要购置新的风湿病石碏切片；其次，生物制剂在风湿免疫性疾病中的应用是未来的治疗趋势，许多新药已被很好地应用于临床治疗，因此，针对风湿免疫系统疾病治疗方面，要求药理教研室的教师应紧跟学科发展，进行知识更新，在既往重点讲授抗风湿病药物的同时，着重与临床紧密结合，强化对生物制剂的分类及作用机制的讲授。

2.3风湿免疫系统配套教材缺乏

风湿免疫是新兴学科，目前，我国还没有编制出一套权威的“器官—系统”课程整合教材。配套教材的缺乏极大地制约了OBL教学模式的开展。大部分医学院的风湿免疫系统功能、结构、疾病课程教学都采用传统的以学科为中心的教材，学生在学习过程中需要同时查阅多本教材，这也给学生系统学习带来了诸多不便。

2.4考试中的问题

综合性课程模式改革的顺利进行，建立一套与之相匹配的考试库是非常重要的。理想的状态是每学期的结业考试也应按系统进行安排，这样学生在基础课的学习中就形成一个完整的医学概念，掌握系统的医学知识，就可以避免“以学科为中心”的教学模式中存在的各学科之间的交叉重复及相互脱节的弊端［8］。

3　对策

3.1打破现有教研室管理模式，建立负责人制度，强化教改培训及教师知识更新

在PBL结合OBL模式的课程整合教学中，教师的角色转换是重中之重，除定期组织骨干教师、培训团队教师掌握基本教学方法和技巧以外，基础教研室与临床科室间的协调配合是确保教改实施的重要环节之一。以风湿免疫系统为例，在教学过程中团队组长需有效协调、合理安排基础免疫学、病理学、药理学、免疫学实验室及影像学等相关教研室及临床科室配合完成教学任务，而负责人制度无疑是教改中最有效的管理模式。课程负责人同一般意义上的学术带头人和学科带头人不同，它更注重的是教学上的管理与沟通，是为确保良好教学质量、教学秩序、教学效果而设置的兼有教学和行政角色的职务［9］。每个系统由一位懂专业又具备行政管理能力的课题负责人主导课程建设和教学实施，是PBL结合OBL教改很好的、必要的管理方式；而另一方面，风湿免疫学是新兴学科，近年随着基础免疫学的迅猛发展，风湿免疫学也迎来了黄金十年，新的免疫发病机制被发现、新型生物制剂不断涌现，这就要求临床风湿免疫系统授课教师有坚实的免疫学基础，同时基础教研室教师的临床知识也亟待更新，二者有机结合，才能从根本上提高教学质量。

3.2修订和完善配套教材

目前，国内还缺乏权威的OBL课程整合模式配套教材，绝大部分院校仍延用既往以学科为纲编写的教材，随着教改的不断推进，对配套教材的需求已迫在眉睫，这也是目前教改中存在的最为重要的问题。近期，人民卫生出版社与教育部临床医学综合改革项目组已组织开展临床医学专业“器官—系统”整合教材与PBL教学案例的编写工作，期待该套教材的出版可解决目前教改的棘手问题。学校针对目前情况也进行了有益探索，以风湿免疫系统为例，“南山班”延续采用双语制教学，在延用既往八年制教材的同时兼顾香港大学和北京大学配套教材《以器官系统为中心原版英文教材：骨骼肌肉系统（第2版）》。期待我国教育部门与出版社积极开展临床医学专业OBL整合教材的研发，尽早推出OBL课程配套教材，以满足教学需要。

3.3制定合理验收标准与要求，保障改革的有效性

学校在制定验收标准与要求方面仍处于起步阶段，如何保障改革的有效性仍有待学习和探索。借鉴西安交通大学教改经验［10］我们提出以下设想，拟分别制定系列规范和书写模板，分别为课程简介、课时对照表、教学大纲、实验教学大纲、讲授提纲、PBL案例、教学进度等内容。

课程简介为具体的一门整合课程的建设思想和纲要，让学生能够了解这门课程的主要内容学习方法和要点；课时对照表是具体的一门整合课程的整体规划，如风湿免疫系统整合课程课时对照表，表明这门课程涉及的具体学科，同时说明基础免疫学、病理学、药理学、影像学及风湿免疫学等学科在这门课程的学时等；教学大纲和实验教学大纲为课程具体讲授的内容细化和量化，如根据教学大纲确定典型风湿病狼疮、类风湿关节炎采用PBL教学方式，而次重要疾病，如干燥综合征、强直性脊柱炎、痛风，采用以案例为基础的学习（case-based learning，CBL）模式，其余风湿性疾病，如系统性血管炎、风湿热、儿科相关川崎病、过敏性紫癜，采取自学方式；讲授提纲是根据教学大纲具体讲课的教案；PBL案例的设计要求真实情境，选取最具代表性、综合性、典型性的病例作为原型，结合各学科的学习目标，在此基础上修饰加工，使学生投入到问题中，激发和支持学生的高水平思维，鼓励自主探究、争论以及对学习内容和过程的反思，等；课程进度表规划了整个课程教学安排和进度，在具体授课时，整合内容与PBL案例，重复内容采取一带而过或不讲授的方式，留给学生通过PBL案例课学习，但在教学大纲制定中，要求不能遗漏。

综上所述，PBL结合OBL模式的课程整合打破了传统的三段式教学模式，综合性更强，强化了临床技能和临床问题的解决能力。笔者通过多次培训学习，亲身参与到学校“南山班”试点教改，体会到PBL结合OBL模式的课程整合必将是未来医学教育改革大势所趋。而从本专科角度着眼，风湿免疫系统的课程整合涵盖知识面较广，既有横向整合，又有纵向整合。增加的小组讨论病案分析内容，提高了学生的语言表达能力、团队协作能力及独立思考能力，等。新理念下的PBL学习模式，不仅基于问题本身，更注重患者的异质性、特殊性，这对于学生临床思维的培养及解决实际问题的能力的提升具有积极作用，是一种以提高学生能力为核心的素质教育模式。

参考文献

［1］Kligler B，Maizes V，Schachter S，et al.Core competencies in integrative medicine for medical school curricula：a proposal ［J］.Academic Medicine：J of the Assoc of Am Med Colleges，2004（79）：521-531

［2］Jules LD.Evolution of the New Pathway curiculum at Harvard Medical School［J］.Persp in Biol and Med，2011（54）：36-54

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［4］徐健，程宇琪，吕昭萍，等.PBL教学法在风湿免疫学临床教学中的尝试及探讨［J］.云南师范大学学报：自然科学版，2013（33）：74-78

［5］吐尔干乃义·吐尔逊.浅谈网络信息检索［J］.新疆师范大学学报：自然科学版，2012，31（2）：89-91

［6］吕洁清.PBL教学的尝试［J］.浙江中医学院学报，2003（27）：71-72

［7］赵学智，郜国叶，石天雁.PBL教学法在内科学教学中的应用与实践［J］.中国高等医学教育，2009（12）：47-62

［8］才玉光，魏占东，高书杰.我院专科“以器官系统为中心”医学基础课改革的问题与对策［J］.锦州医学院学报，2001 （22）：70-71

［9］杨德玲，黄群，吴悦，等.课程负责人制度：源起、初建、发展及未来走向［J］.北京城市学院学报，2010（6）：75-80

［10］臧伟进，王渊.以问题为导向的医学跨学科整合课程建设的初步探索与实践［J］.中国医学教育技术，2010，24（6）：659-661

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Practice and thinking of integrated clinical medical course combining problem-based learning and organ-system based learning environment：A case study of rheumatology teaching trial of Nanshan Class

Yu Shuilian1，2，Chen Ye3，Tao Yi1，2，Xu Miqing1，Ye Ziguan1，2，Huang Wenhui1，21Department of Internal Medicine and Diagnostics；2Department of Rheumatology；3Department of Teaching Affairs，the Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510260，China

【Abstract】：Using problem-based learning（PBL）as the entry point and organ-system based learning（OBL）as the mainline，and guided by the new curricular construction and advanced teaching concepts，we selected the most difficult part of the course in ongoing undergraduate clinical teaching reform and took the teaching of rheumatology system as an example.This paper introduces our practice of course integration by combing PBL with OBL models and outcomes for Nanshan Class of Guangzhou Medical University to provide helpful reference for teaching reform.

【Key words】：rheumatology；organ-system based learning；problem-based learning

通信作者：黄文辉（1964-），男，广州人，教授，主任医师，本科，主要研究方向：风湿免疫领域教改课程整合研究。

作者简介：于水莲（1983-），女，吉林延吉人，讲师，主治医师，博士，主要研究方向：风湿免疫领域运用PBL结合OBL模式临床医学课程整合教学试点研究。

收稿日期：2016-01-22

【中图分类号】：G642.0

【文献标志码】：A

【文章编号】：1004-5287（2016）02-0227-04