器官移植内科医师培训有关问题的思考

孙丽莹

首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050



器官移植内科医师培训有关问题的思考

孙丽莹

首都医科大学附属北京友谊医院，北京 100050

我国的器官移植事业在近20年的时间里迅速发展，随着移植外科技术的不断成熟、长期生存患者的不断增加，移植患者的内科管理、各种近期及远期并发症诊治的重要性日益突显，并直接影响移植受者的长期生存。因此，提高器官移植内科医师的水平、加强移植内科医师的队伍建设是我国移植事业发展中的一项重要任务。

器官移植；内科医师；培训

器官移植是20世纪最伟大的医学成就之一。1954年，Murray成功地实施了同卵双胞胎的肾脏移植，且患者获得了长期生存；1963年，肝脏移植之父Stazl教授完成了世界首例人体肝脏移植。近20年我国的器官移植事业迅速发展，仅2015年1月1日至12月25日，我国共完成各种器官移植9 722例，其中肾脏移植6 792例，肝脏移植2 551例，心脏移植273例［1］。随着器官移植受者的不断增加，术后管理需要更多的有经验的器官移植相关的内科医师，包括围手术期的重症管理、中晚期并发症的诊治及长期生存的随访，等。

1　器官移植专业的特殊性

1.1器官移植手术涉及受体手术和供体器官的切

取和保存

所谓器官移植通常是指把一个个体的器官移植给另一个受体，因此它不同于普通的外科手术，仅仅是病灶的清除或修补。它涉及了受体病器官的摘除、供体器官的切取、灌注、保存，最终将供体器官植入到受体体内以发挥相应的功能，每一个环节出现问题或意外均会导致器官移植手术的失败。因此，作为一名移植专业医师不仅要关注受者手术过程，还要注意供体器官的质量、大小、缺血时间等指标，这些均是手术成败的关键。

1.2器官移植专业不仅涉及多个学科，还涉及到移植相关的政策法规及医学伦理

随着器官移植数量的增加和规模的不断扩大，器官移植相关的社会和伦理问题不断出现，也促使国家出台了一系列的政策法规，做为移植专业医师应熟知并严格遵守的相关条例和法规。2007年5月，国务院颁布了《人体器官移植条例》，使中国人体器官移植工作开始走向法制化；2010年，最高人民法院颁布刑法修正案中增加了“器官买卖罪”，从而打击器官买卖的行为；2010年底，卫生部印发了《中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策》［2］。2010年开始，原卫生部联合中国红十字总会启动了公民逝世后人体器官自愿捐献的试点工作，并逐步形成了器官移植工作的体系，包括器官捐献体系、器官获取体系、器官分配体系、器官移植临床服务体系、器官移植后科学登记体系和器官移植监管体系［3］。2013年8月，国家卫生计生委颁布了《人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）》［4］，形成了中国器官捐献的部门法规，全面推动了我国器官移植事业的发展。2014年10月，国家器官捐献与移植委员会主任黄杰夫宣布:公民自愿捐献将成为我国器官移植医疗服务惟一的器官来源渠道。

作为公民自愿捐献的器官除DCD（donation after citizen's death）器官以外，还包括了活体器官移植供者捐献的器官，同样活体器官移植亦需要遵循医学伦理学原则，活体器官捐献的供者要遵循完全自愿不附加任何条件的器官捐献，并要遵守知情同意的原则，充分告知其可能的风险。在任何情况下，亲体器官移植均应在以保证供者安全为第一的前提下进行。

1.3器官移植受者为获得性免疫缺陷的特殊人群

器官移植受者术中和术后需使用较大剂量的免疫抑制剂以防止排斥反应的发生，从而使移植受者成为获得性免疫缺陷人群。器官移植内科医师在患者的管理中始终在寻找预防排斥与预防感染等并发症的平衡点。实体器官移植受者感染的多样性与复杂性远远超过其他外科手术等人群，这就要求移植医师充分了解患者的免疫状态，预测患者可能存在的感染风险因素，包括来源受者与供者的因素。这些需要移植内科医师在理论学习的基础上不断在实践中积累临床经验。

2　器官移植内科医师的职责与现状

2.1在等待供体器官期间给予恰当的治疗，使患者有机会接受移植手术

由于供体器官的严重短缺，患者在移植前可能需要一个漫长的等待供体的过程，长的需要等待1—2年甚至更长的时间。即使是亲体移植手术，其供受者的医学评估、伦理评估及审批过程也需要1—2个月的时间，因此在这段时间内器官移植内科医师的职责是对于终末期疾病的患者给予恰当的治疗，使患者能够等到器官移植获得新生。在这期间，作为移植内科医师需要对患者进行全面的评价与衰竭器官的支持、原发病的控制。例如:肝功能衰竭的患者需要饮食的控制、肝性脑病的治疗、低蛋白血症的纠正、出血的预防，甚至需要人工肝的支持等治疗；对于肿瘤的患者则需要在等待期间控制肿瘤的进展。总之，在器官移植术前移植内科医师的职责是最大限度的保驾患者在相对平稳的状态下等到移植手术。

2.2成功的移植术后患者要获得长期生存，术后管理至关重要

没有移植手术的成功就没有患者术后生存的可能，但手术成功并不意味着移植受者一定可获得长期生存。如肝癌患者术后可能出现的肿瘤复发问题、乙肝肝硬化患者肝移植后若未给予有效的预防疾病复发的措施，将会导致原发病复发影响预后。另外，许多长期生存的移植受者可能会出现免疫抑制剂相关的副作用引发的疾病，如移植后新发糖尿病、移植后代谢紊乱综合征、移植后淋巴增殖性疾病，等，都将会影响到患者的长期生存，做为移植内科医师需要针对患者不同原发病、不同年龄（儿童或成人）制定个体化的免疫抑制方案，并进行规律的终身随访。

2.3目前国内一些移植中心缺乏高水平的移植内科医师

在国内规模大的几家器官移植中心均有一定的移植内科医师团队，负责患者术前、围手术期以及术后长期的管理，但仍有许多有资质的移植单位缺乏高水平的移植内科医师，在这些医院接受移植的患者术前、术后的管理均由外科医师负责。由于外科医师的关注点和专业的不同，有些患者在疾病复发的预防、术后相关内科并发症的诊治方面可能不能得到及时、准确的诊断与治疗，从而影响了移植患者术后的近期和远期的预后。因此，国内许多医疗单位亟待培养出高水平的移植内科医师与移植外科医师配合，从而提高移植患者管理的质量。

3　器官移植内科医师的培训

3.1以专业高水平教材为基础进行教学与医师的培训

随着器官移植的发展，移植医师的人数与规模也在不断增加和扩大。近几年，我国移植专家编写了多部高水平的器官移植相关书籍与教材:2008年黄杰夫副部长主编了《中国肝脏移植》，2011年陈实教授主编了《移植学》，2014年刘永峰教授、郑树森院士主编了“十二五”规划教材《器官移植学》，等，以上器官移植专业书籍均为器官移植医师的培训与教学提供了良好的基础。2015年6月，国家卫生计生委启动了《器官移植医师培训教材》前期准备工作，并委托中国医师协会器官移植医师分会会长郑树森院士领衔专家委员会进行编写工作，目前此教材已接近完成阶段。为了促进器官移植内科相关的感染学等领域的学术发展，中华医学会器官移植分会成立了移植感染学组，中国医师协会器官移植分会也成立了移植管理学组，对年轻的器官移植内科医师通过以专业的培训教材为基础，结合临床实践的体会，在学会的引领下进行学术交流，不断学习，才能尽快成长起来。

3.2在有相应器官移植资质的中心接受系统化的培训

以肝脏移植为例，培训与教学应包括:①患者接受肝脏移植手术的适应证是什么，如果移植成功，患者的预期生存情况如何；②充分了解手术前的评估内容，包括医学评估和伦理学评估；③患者在术前等待移植手术期间的治疗；④患者准备接受的供体来源方式是怎样，是亲体移植还是DCD器官捐献的供体器官，了解供体在捐献器官前的医学资料背景；⑤充分了解外科手术的过程，如肝移植手术是全肝移植、部分肝移植、减体积或劈离式肝移植，不同的手术方式与术后可能出现的并发症存在相关性，供体器官的大小、质量、冷缺血与热缺血保存时间，等；⑥围手术期的管理，移植受者与其他外科手术相比，术后具有特殊性，无论是肝移植、肾移植、心脏移植等术后早期液体的管理、器官的灌注、血流的监测等均至关重要，同时要注意不同原发病的受者围手术期管理的特殊性，如乙肝相关性肝病患者移植后的预防乙肝复发的治疗，术前存在潜在受体感染或供体来源感染的治疗措施；⑦掌握移植免疫的原理，包括血型配型、组织配型、免疫抑制剂的使用原则；⑧患者远期并发症的管理，包括原发病的复发、移植术后新发疾病的诊治，移植内科医师应与移植病理医师紧密配合，以帮助和提高对并发症的诊断。

以上内容作为一名器官移植内科医师或有望成为移植内科医师的医师，应在充分了解的基础上亲自经历管理患者的实践工作，书本与授课并不能代替临床实践，在高水平的移植团队内接受系统的训练是成为一名出色移植内科医师必经的过程。

随着器官移植事业的整体发展，器官移植医师也在与日俱增，器官移植内科医师的需求量也会不断增加，相信在中华医学会器官移植学分会、中国医师协会器官移植分会的推动下，通过专业、有效的培训体系将会培养出一批优秀的器官移植内科医师人才队伍。

［1］杜冰.人体器官捐献与移植工作体系［R］.北京：儿童器官捐献与移植论坛，2015：41

［2］中华人民共和国卫生部.中国人体器官分配与共享基本原则和肝脏与肾脏移植核心政策［J］.中华移植杂志：电子版，2011，5（1）：72-76

［3］黄洁夫，王海波，郑树森，等.依法治国，推进中国器官移植事业改革［J］.中华医学杂志，2014，94（48）：3793-3795

［4］中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人体捐献器官获取与分配管理规定（试行）解读［J］.中华移植杂志：电子版，2013，7（4）：222-223

Reflection of organ transp lantation physicians training

Sun Liying
Beijing Friendship Hospital，Capital Medical University，Beijing 100050，China

The recent20 years have witnessed rapid development in organ transplantation in our country.As transplant surgery technology matures，patients with long-term survival are increasing in number，but it ismore andmore important formedicalmanagementaswell as diagnosis and treatmentof various complications，which directly affect long-term survival of transplantation recipients.Therefore，improving the level of organ transplantation physicians and strengthening the team construction of transplant physicians is an important task in the development of organ transplantation in China.

organ transplantation；physician；training

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0333-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603027

北京市卫生系统高层次卫生技术人才—学科带头人培养计划（2014-2-002）

2016-03-29

孙丽莹（1967-），女，天津人，主任医师，教授，硕士研究生导师，博士，主要研究方向:肝脏移植。