基于转化医学理念开展呼吸内科临床教学改革

方　萍，刘　原，马肖容，刘　昀，史红阳，和　平，张德信

西安交通大学第二附属医院内科学系，西安 710004



基于转化医学理念开展呼吸内科临床教学改革

方萍，刘原，马肖容，刘昀，史红阳，和平，张德信

西安交通大学第二附属医院内科学系，西安 710004

在介绍转化医学概念以及国内外研究现状的基础上，分析了转化医学理念对医学教育改革的影响；并结合呼吸内科临床教学的具体问题，有针对性地提出将转化医学理念融入到呼吸内科临床教学中的具体措施。

转化医学；呼吸系统；临床教学

随着经济社会的持续发展，人们对医疗服务的要求也不断提升，临床医学生培养面临着巨大的挑战。医学是一门实践性很强的学科，需要我们不断地完善从理论到实践再到理论的过程。我国现行的医学教育体系存在基础与临床脱节的先天缺陷，传统的医学生培养模式遵循的是先课堂后病房的模式。学生很难自发、主动地从临床实践中发现问题并带着问题去完成后续理论知识和实践技能的学习。呼吸内科作为内科学主要亚专业之一，它的临床知识学习更多地建立在对基础知识的熟练掌握之上，因此如何更好地将临床与基础知识相结合显得尤为重要。“转化医学”理念的引入为这一问题的解决带来了新的思路［1-2］。

1　转化医学的概念及国内外研究现状

当前以基础医学为中心的学院式研究和以临床医学为主的临床研究构成了现有的医学研究格局，二者发展的速度不协调、方向不一致以及缺乏合作，导致了现有医学科研中基础与临床的严重脱节，很难实现基础服务于临床、临床指导基础的宗旨。“转化医学”的概念因此应运而生，它是近年基础研究与临床实践紧密结合的产物。这一理念最早于1992年由美国科学家ChoiDW在《科学》杂志上首次以从实验室到临床的形式提出。1996年，著名医学杂志《柳叶刀》第一次出现了“转化医学”这一概念。它主要倡导以患者为中心，发现和提出科学问题，通过基础研究与临床诊疗的协同合作，将科研成果迅速、有效地转化为临床实践的指导理论、应用技术、诊疗方法和最新产品，等，在实验室与病床、公共健康决策和医疗服务市场之间架起一条快速双向通道。转化医学是期望缩小医学基础研究和临床应用间的距离，达到提高医疗质量、推进社会医疗健康事业发展的宗旨［3-4］。

近年来，转化医学的发展引发全球关注。发达国家每年斥巨资进行相关研究，转化医学是多学科、多层次的交叉融合，能够增进学生对不同学科的了解，弥补了基础与临床研究的隔阂。将转化医学理念贯穿于整个医学理论与实践教学过程，培养具有较高转化能力与素质的医学人才，是未来发展的趋势，具有长远重大的意义。

2　转化医学理念对医学教育改革的影响

当前的医学教育改革强调医学教育与临床应用相结合，从而解决基础和临床脱节的问题，转化医学的提出恰恰给医学教育改革提供了新的思路。从理论授课到开展综合设计性实验，同时结合临床科研项目参与进行的基于转化医学理念的教学改革，将基础知识与临床应用有机地融合与渗透，从而有利于临床医学教学质量的提高及医学生转化医学意识的培养。作为培养各层次医学人才的医学院校，则是转化医学理念推广和普及的最重要的场所。将转化医学理念引入医学教学改革不仅可以起到促进作用，而且可以培养转化医学人才。此外，转化医学强调医学发展的最终目的是人类健康与疾病的预防和治疗，把患者能否从医学发展中获得真正利益放在首位，这恰恰和“一切以患者为中心”的医学宗旨相一致。在这一理念渗透、实施的过程中，教师、医学生、患者之间将建立起较以往更为密切的联系，无形中加强了医学人文教育，使得医患交流更加顺畅，人文关怀也能够得到自然体现［5-6］。

3　将转化医学理念应用于呼吸内科临床教学改革的设想与实践

3.1开展角色互换式教学方法

呼吸内科作为内科学重要的亚专业之一，其教学主要包括临床课程的理论传授，穿插其中的临床见习以及理论课程结束后的临床生产实习三大部分。目前绝大多数医学院校采用的教学模式依旧是先理论授课，穿插部分见习，最后进行临床生产实习的传统模式。该教学模式使学生进行理论课学习的过程中无法零距离接触患者，临床见习课也不能够建立起对疾病在时间和空间上的认知，只能够凭借想象以及死记硬背被动接受。如果在整个教学过程中教师与学生的角色能够进行互换，即学生扮演教师的角色，而教师以及其余学生对学生的讲授进行点评、归纳和总结，这样学生在备课的过程中积极主动性得到充分发挥，讲授者对课程的预习工作也在备课中逐渐完成。我们在对2012级5年制本科生呼吸衰竭章节进行见习课授课时应用了此种方法。学生在课前准备阶段，能够主动地进行预习，并就呼吸衰竭患者酸碱平衡紊乱产生的机理进行了深入的讨论，授课过程中课堂气氛活跃；教师在课程归纳总结时又与学生一起梳理了呼吸衰竭尤其是II型呼吸衰竭产生的机理和危害，以及酸碱平衡紊乱发生的病理生理机制，并结合住院患者资料带领学生进行了血气分析判读的实战演练。在随后的阶段性考核中，学生对于该章节的知识要点掌握程度明显优于其他章节。此外，还可以采用丰富的教学形式，例如让学生进行情境模拟，分别扮演医师和患者，这样学生在准备过程中能够主动发现问题，并带着这些问题进行临床理论知识学习［7］。事实上，这是将转化医学理念融入临床教学思维模式的具体体现。

3.2实行案例式的以问题为中心的教学方法

临床医学是一门实践性很强的学科，患者的任何临床表现都有一定的理论基础作支撑。但传统教学模式中，学生在理论课学习时并没有真正接触患者，因此很难建立起对疾病的宏观认识以及对细节知识要点的掌握。而临床医学理论课程结束后的临床实习才能真正接触患者，这时绝大多数学生很难再回忆起所学理论内容。因此，可以在前期的理论授课环节中，引用以往临床诊疗过程中的典型患者病史资料、短小视频抛砖引玉，利用临床素材的灵活多样性，鼓励学生提出问题并寻求答案，带着问题去学习，强化学生对疾病的认知，使得疾病各自的临床表现不再抽象［8-9］。这其实也是以问题为中心的学习，即“PBL教学模式”所遵循的“提出问题—收集资料—小组讨论—课堂讨论—教师总结”的原则。在如何将转化医学理念运用于临床教学的过程中，PBL教学方法是很好的诠释。这样的教学方法能够更好地发挥学生的积极主动性，培养他们的自学能力以及自主创新能力，大大提高学生的学习兴趣［10］。该方法在2010级本科生实习课中已作为常规授课方式。具体的做法是课前准备好多个临床病例，如慢性阻塞性肺疾病、胸腔积液、支气管哮喘等以供学生准备，课堂上学生可以分成若干小组，抽签决定汇报及讨论的病例，其余组别的学生及教师充当评委，互相提问并讨论，最后由教师进行总结。依据小组汇报、讨论及回答问题情况进行评价，通过调查问卷的形式反馈教学效果。问卷结果表明，42.6%的学生非常喜欢这种授课方式，49.7%的学生赞同这种授课方式，因此，案例式的以问题为中心的教学方法比传统授课方法更有优势。

3.3分组设计临床小课题

呼吸内科的临床教学要求学生对呼吸生理及病理生理相关部分的内容能够熟练掌握并灵活运用，具有很强的逻辑推理性。学生在学习过程中，尤其是在临床见习和实习过程中可以以小组为单位，在临床理论课学习之前先进行预习和见习，也可以组织师生进行集体备课；同时，针对学习过程中提出的问题设计一些小的临床课题，结合当前相关领域的研究热点，鼓励学生使用常用医学文献数据库Pubmed和三大医学期刊数据库Elsevier，Springer和Wiley检索相关文献并泛读，以锻炼学生的科研思路、学习基本的科研方法。例如:2010级本科生在临床生产实习过程中观察了血清中CA-125与结核性胸膜炎以及肺恶性肿瘤的相关性，血清IL-17与难治性哮喘患者肺功能改变的相关性，等，继而发现血清CA-125水平与结核性胸膜炎关系更为密切，而IL-17则与难治性哮喘关系更为密切。这种从问题开始的逆向思维及结果揭秘的教学模式更能吸引学生的注意力，学生表示这种形式的教学方法更能督促他们主动学习［8，11］。在学生学习的过程中可以遵循“3W3H”原则，即提出三个问题“What did you see？”“Why it happened？”“Which disease itmaybe？”，提出三种解决办法“How to distinguish similar symptoms？”“How tomake the right diagnosis？”“How to treat him or her？”。在不断地提出问题、分析问题和解决问题的过程中，培养良好的思维习惯。事实上，这就是转化医学思维的雏形。

3.4培养学生的胜任力

胜任力是指完成职业工作所应具有的能力和职业精神，胜任力的培养是21世纪医学教育的目标。一名好医师不但要治好病，更要治好患者，与患者之间建立起以信任为基础的良好的医患关系。以往的临床医学教育模式以及考核机制侧重于知识的传授，无论是理论课还是见习、实习课强调的是对知识的掌握程度，而对课堂之外的学生综合能力培养，例如:学生的临床操作、动手能力、查阅文献的能力，利用现有条件分析、解决问题的能力，与患者交流、沟通和相处的能力，处理和解决临床各类突发情况的应变能力的培养重视不足。最终导致学生虽然按照教学大纲的要求完成了相关内容的学习并能取得较好的成绩，但真正进入临床成为一名医师后无法灵活自如地将所学用于临床，应对临床遇到的各类问题。医学是一门复杂的学科，除了要掌握基本的临床知识及技能，更要教会学生在未来工作中如何将所学的知识和技能应用于临床实践，使学生明白未来所面对的是有思想、有生命的人。因此，学生综合能力的培养，将会涉及到医学知识以外的人文、伦理等问题。教学过程中应当避免将基础知识与临床知识截然分开，不提倡临床与科研相对独立的教学理念，逐步养成在临床教学中不断复习、巩固与渗透基础知识，从临床学习与实践中发现问题，采用科研思维和科研方法分析和解决问题的习惯，同时应当在整个教学过程中渗透医学人文、伦理的相关知识［12］。具体到呼吸内科的临床教学，以慢性阻塞性肺病章节为例，在充分理解并掌握呼吸系统解剖和生理相关内容的基础上，可以详细介绍肺动脉高压的形成机制，有助于学生理解和掌握该部分内容，同时更多地让学生参与临床一线医师的工作，如病史采集、查体、病情告知等诊疗过程。我们的教学实践结果表明，学生通过参与一线医师工作，加深了对所学知识的印象，同时医患沟通的能力也大大加强，临床诊疗行为显得更加成熟。目前，我们正在临床实习的学生每人均分配有一定数目的患者，一般每位学生管理3-4张床位，与患者的日常沟通主要由学生完成，带教教师进行补充。这样的临床教学使学生印象深刻，知识掌握更加牢固。

3.5提高教师的教学科研水平

教师是教学改革的主体与实施者，教师的教学理念和教学水平是教学改革得以顺利实施的前提和保障。将转化医学理念融入以教学过程为目标的教学改革，要求带教教师必需熟悉和掌握相关领域的基础与临床相关知识，了解有关领域前沿及进展，具有一定的知识广度及深度。在具体带教过程中，可先对带教教师进行培训，组织教师进行参观学习。课前，可采取教学小组集体备课，互相介绍有关领域前沿及新进展，扩大知识面。知识传授过程中，尽可能将基础与临床知识进行整合，避免将基础与临床相互孤立。例如:在慢性阻塞性肺病章节的学习中，可以将呼吸系统的解剖学、呼吸生理及病理生理学、诊断学、影像诊断学以及内科学等课程事先进行优化整合，讲授过程中尽可能将课程之间的联系及因果关系呈现给学生。此外，带教教师最好经过一定的科研训练，具有较好的科研、逻辑思维能力。课后，可以布置一些临床小课题，鼓励学生紧密结合临床常见问题，开展一些小的创新性研究。还可以以病例大讨论以及辩论会的形式锻炼学生的逻辑思维能力［1，12］。总之，教学改革的顺利实施需要教师与学生教与学理念的共同转变，各自适应新的角色，真正实现将师生关系转变为领路人与行路者的关系，最大限度地调动学生的积极主动性和创造力，锻炼学生的逻辑思维以及灵活应变能力，为成为一名合格的医务工作者打下良好的基础。

综上所述，转化医学理念的提出为临床教学改革带来了新的契机，使得临床医学教学不再是“纸上谈兵”。它的提出不仅能更好地培养学生分析问题和解决问题的能力，而且还能使其主动地将多层次、多学科的内容进行整合，有助于培养高素质的医学人才。

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［9］尚东，党小敏，杨岚.以学生为中心的病案讨论在呼吸科临床实习中的应用［J］.西北医学教育，2015，23（1）：194-196

［10］胡先纬.PBL教学模式在呼吸内科教学中的初探［J］.安徽医药，2012，16（8）：1213-1214

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［12］贾晓民.如何搞好呼吸内科教学改革［J］.西部医学，2005，17（6）：664-666

基金项目:江西中医药大学人文社会科学研究课题“结构化视角下中西方医德教育过程比较研究”（2013RW0012）的阶段性成果。

收稿日期:2016-01-19

作者简介:熊雄（1990-），男，江西抚州人，硕士，主要研究方向:医学教育管理。

Clinical education reform in respiratory system teaching based on translationalmedicine

Fang Ping，Liu Yuan，Ma Xiaorong，Liu Yun，Shi Hongyang，He Ping，Zhang Dexin
Internal Department，the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710004，China

The paper first introduces the concept of translationalmedicine and current situation of related research at home and abroad.Then it analyzes the effect of translational medicine concept on medical education reform.Last it proposes concrete measures to integrate the concepts of translational medicine into clinical teaching of the respiratory system according to the current problems in this field.

translationalmedicine；respiratory system；clinical teaching

G642.0

A

1004-5287（2016）03-0246-03

10.13566/j.cnki.cmet.cn61-1317/g4.201603003

西安交通大学2014年本科教学改革研究青年项目（47）

2015-12-07

方萍（1976-），女，西安人，副主任医师，博士，主要研究方向:临床教学改革与实践。

傅琛（1964-），女，江西樟树人，教授，硕士，主要研究方向:思想政治教育。

电话:18507027771；E-mail:18507027771@163.com