未足月胎膜早破的诊断与治疗

李玉梅



未足月胎膜早破的诊断与治疗

李玉梅

【摘要】随着中华医学会妇产科学分会产科学组发布《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》、美国妇产科医师协会（ACOG）发布《2016年ACOG实践简报：胎膜早破（No.160）》，其对临床的诊断和治疗进行了规范。本研究结合以上指南以及相关国内外文献将未足月胎膜早破的最新研究进展归纳总结如下。

【关键词】未足月；胎膜早破；药物治疗；诊断

胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是指胎膜在临产前发生自发性破裂，分为足月胎膜早破和未足月胎膜早破（preterm premature rupture of membrane，PPROM）。据统计，早产发生率约为12%，而PPROM发生率约为3%，PROM已成为早产的主要原因之—［1］。一直以来，PPROM都是产科工作中的疑难问题。临床评估和治疗PPROM的最佳方法目前仍存在争议，其治疗方案取决于怀孕周期、分娩处理的风险（如感染、胎盘早剥和脐带意外）以及其他方面的因素。因此，给产妇提供正确适当的评估，并对胎儿和新生儿做出准确的风险评估是必要的。笔者在查阅国内外相关文献后结合本单位的实际运用情况，将关于PPROM的最新诊断与处理方法归类总结报道如下。

1 PPROM的病因

PPROM是指妊娠小于37周，胎膜在临产前发生破裂。多种因素会造成胎膜早破，其中宫内感染已被证明是 PPROM的主要病因，特别是在妊娠早期［2］。PPROM的其他病因包括宫颈过短、孕中期和第3个月阴道出血、低体重指数、社会经济地位低、吸烟和非法药物的使用等。虽然这些危险因素都与PPROM有关，但往往在发生时并没有一些公认的危险因素或明显的诱因。

2 PPROM的诊断

大多数 PPROM病例是根据患者的病史和体格检查诊断，相关检查应以最小机率导致感染的方式进行检查。PROM的诊断通常是通过：①在孕妇出现阴道流液或无法自主的“漏尿”时，使用经过严格消毒的窥阴器检查宫颈口是否有混杂胎脂的羊水流出。②阴道液的pH值升高（pH≥6.5），正常阴道分泌物的pH值一般为4.5～6.0，羊水pH值通常位7.1～7.3；但是，血液、精液、碱性防腐剂、细菌性阴道炎等都可能造成假阳性结果。③显微镜下检查干燥后的阴道分泌物呈现羊齿状结晶，精液和宫颈黏液也可能造成假阳性结果。④在模棱两可的情况下，可以进行一些额外的检查和检测。羊水量的超声检查，在胎膜早破的情况下超声提示羊水量明显减少。再结合一些生化指标的检测，如胰岛素样生长因子结合蛋白 1（IGFBP-1）、胎盘 α微球蛋白 1 （PAMG-1）辅助诊断［3-4］，但是也有19%～30%的假阳性率［5-6］。如果经过以上完整的评估后仍然无法诊断，那么胎膜破裂可以通过超声引导下经腹滴入靛蓝胭脂红指示剂染色来明确诊断，以观察到蓝色染色液流出阴道于棉球或棉垫上。需要注意的是，孕妇的尿液也会变蓝，不应与羊水混淆。

3 PPROM的处理

PPROM的治疗主要与怀孕周期、胎儿状况、是否感染相关。在对PPROM进行处理前应首先根据孕妇的月经周期、妊娠时间、妊娠早期超声检查测量数据等准确确定怀孕周期，评估有无感染；然后根据胎儿的大小、方位、羊水指数、有无胎儿窘迫、有无胎儿畸形对胎儿的状态进行评估；再根据胎盘早剥、绒毛膜羊膜炎等评估孕妇有无合并症或并发症［7］。在PPROM中绒毛膜羊膜炎、胎膜破裂时间过长、羊水过少是造成新生儿不良结局的危险因素［8］。

3.1 孕期＜24周+6由于胎儿各重要器官尚未发展成熟，需要很长的保胎时间，期间有较高风险的感染发生率，建议终止妊娠［9-10］。

3.2 孕期24～27周+6需要充分征求孕妇本人及其家属的意见。孕妇自愿要求放弃胎儿、羊水＜20 mm、患有绒毛膜羊膜炎等情况应终止妊娠。若孕妇要求保胎，在无孕妇与胎儿禁忌证的前提下，应仔细考虑利益和风险比，与孕妇讨论保胎过程中可能发生的风险，并积极预防B族溶血性链球菌（GBS）。

3.3 孕期28～33周+6孕妇与胎儿存在禁忌证，需在密切监测孕妇和胎儿的情况下保胎，期间应给予糖皮质激素和抗生素治疗。但保胎时间不宜超过34周，并积极预防GBS。

3.4 孕期34～36周+6胎儿各重要器官已成熟，新生儿不良结局的发生率显著下降，在无胎儿肺部不成熟的证据时不必保胎。积极引产可以减少绒毛膜羊膜炎、羊水过少、胎儿窘迫等导致的新生儿不良结局［9-10］，并预防GBS。

4 PPROM的药物治疗

4.1 糖皮质激素的应用 糖皮质激素已在多个PPROM的临床试验中证明能够降低新生儿病死、急性呼吸窘迫综合征、脑室出血和坏死性小肠结肠炎的发生率［11-13］。当前数据表明，无论胎龄大小糖皮质激素的使用都不会增加产妇或新生儿感染的风险。推荐孕期24～34周+6的孕妇使用1个疗程的糖皮质激素，并且可以用于孕期23周的具有早产风险的孕妇［14］。用法用量为地塞米松注射液6 mg，肌内注射，12 h/次，4 d为1个疗程；或倍他米松注射液12 mg，肌内注射，1次/d，2 d为1个疗程。

4.2 抗菌药物的应用 广谱抗菌药物的应用可以有效延长妊娠，降低产妇和新生儿感染的发生率。目前，多个治疗方案均被证明是有效的，但是，还没有足够的证据来证明哪个方案是最佳的。美国妇产科医师协会（ACOG）推荐的方案为氨苄青霉素2 g，静脉滴注，6 h/次，联用红霉素0.25 g，静脉滴注，6 h/次；48 h后改为口服阿莫西林0.25 g，8 h/次，联用口服红霉素0.333 g，8 h/次，连续服用5 d［15］。由于阿莫西林克拉维酸钾会增加新生儿坏死性小肠结肠炎的发生率，因此临床不建议使用。对 β-内酰胺类抗生素过敏的女性，虽然没有很好的替代方案，但是可以使用单独口服红霉素0.333 g，8 h/次，连续治疗10 d的方案替代。

若产妇筛查GBS为阳性，应积极使用抗菌药物治疗以防止母婴垂直传播。孕妇发生胎膜破裂时立即使用抗菌药物，青霉素G首剂480万单位，静脉滴注，然后240万单位，8 h/次，直至胎儿分娩；或给予氨苄青霉素首剂2 g，静脉滴注，然后改为1 g，静脉滴注，8 h/次，直至分娩。对β-内酰胺类抗生素过敏者则采用红霉素0.5 g，静脉滴注，6 h/次，或给予克林霉素0.9 g，静脉滴注，8 h/次［16］。

综上所述，笔者结合近年来临床对PPROM的诊断与治疗研究进展进行总结，希望为临床工作者提供一个清晰的思路，在结合孕产妇临床症状下制订合理的诊断及治疗方案，可提高母婴的生命质量。

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内江市第二人民医院，四川内江 641100

【中图分类号】R714.43+3

【文献标志码】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.07.041