我国老年长期照护保障制度构建的几点思考——以照护需求评估为焦点

张 莹

（大连医科大学公共卫生学院 大连 116044）

我国老年长期照护保障制度构建的几点思考
——以照护需求评估为焦点

张 莹

（大连医科大学公共卫生学院 大连 116044）

如何构建老年长期照护保障制度成为我国“十三五”期间的重要课题。本研究以照护需求评估为焦点，通过梳理国内外相关研究文献，介绍照护保障制度构建中需要注意的概念与内涵、照护需求评估的理论、方法以及国内外经验，为我国老年照护保障制度构建提供参考。

老年人；长期照护保障制度；照护需求等级评估

1 建立老年长期照护需求等级评估制度的重要性

据我国人社部官网数据显示，2014年，我国60岁以上老年人口达到2.1亿（占总人口15.5%），其中失能、半失能的老人将近4000万人。

家庭养老是我国传统的老年照护模式。然而多年的独生子女政策，导致城市家庭结构发生改变，农村劳动力人口大量向城市流动，因此无论城市还是农村，由家庭完全承载老年长期照护的能力已十分脆弱。同时，我国失智老人已超过500万人，且正以每年30%的速度增加[1]。失智老人增多带来照护难度的加大，给照护者身心健康以及生活工作带来沉重负担，家庭养老机制已难以承担，解决老年照护问题已刻不容缓。

2015年国务院办公厅转发《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》中明确指出，要探索建立多层次长期照护保障体系。2016年5月，习近平总书记在主持学习《推动老龄事业全面协调可持续发展》时强调，要着力完善老龄政策制度，建立与福利及救助相衔接的长期照护保障制度。2016年6月，人社部下发了《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号），指出要在全国15个省市探索建立长期护理保险制度，重点解决重度失能人员基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理等所需费用。

制度的构建需要准确预测财政负担。财政预算首先需要对照护需求进行科学评估，然而我国目前尚没有客观的、统一的评估体系。陈璐在《中国长期护理保障制度的财政负担——基于德、日社会保险模式的测算》文章中就指出，我国需要建立准确、可靠的失能评估体系，明确评估对象与补偿内容，才能准确精算财政负担[2]。朱铭来关于《我国老年长期护理需求测算及保障模式选择》的研究，也是在缺乏合理的照护需求评估体系与照护服务补偿标准的情况下，采用我国残疾人补偿标准而进行的费用预测[3]。因此我们认为，制定全国统一标准、客观、可测量的老年照护需求等级评估标准，是构建我国老年长期照护保障制度的基础，保障照护服务公平性的关键。

评估体系构建需要理论依据，需要明确各方的责任与义务。评估体系主要内容通常包括：1.概念及涵义：护理保险还是照护保险？服务重点是护理还是照护？2.钱从哪儿来？3.保障人群是谁？4.保障内容是什么？5.怎么补偿等，需要在构建制度之前进行深入研究。这里介绍一下国外老年长期照护保障制度照护需求评估现状以及我国照护保险试点地区的经验模式，寻找差距分析原因，为我国老年照护保险制度构建提供参考。

2 老年长期照护需求等级评估的理论基础

2.1 概念与内涵

英文long-term care在我国先后被翻译成长期照料、长期护理、长期照护。care一词的含义很广，各国在翻译时会根据各自保险购买的内容而翻译成不同单词。例如，在日本，long-term care insurance就被翻译成介护保险。介护指的是生活上的照护，介护需求指的是生活照护需求，但是评估时与医学有关的12项医疗护理（静脉注射、中心静脉营养、透析、人造肛门的护理、吸氧疗法、气管切开或使用呼吸机的呼吸管理、气管切开的处置、疼痛护理、鼻饲护理、监护仪的管理、褥疮的处置、导尿管的管理）要同步进行评估，适用于介护保险支付，其他的医疗护理只能用医疗保险支付[4]。美国long-term care费用来源于美国的medicare，无论是医学护理还是生活照护，都需要通过医疗资源利用需求评估，根据老人医疗资源利用需求程度入住到不同功能的医疗机构接受服务或居家服务。

我国护理分为医学护理与生活护理，医学护理适用医疗保险，目的是治疗疾病、恢复健康。生活护理多指对不能自理老人日常生活上的护理。照护的涵义要大于护理，不仅包括老人的日常生活照料，还包括与老人生活相关的环境改善、生活支援等措施。发达国家建立照护保险的目的是减轻家属负担，提高老人生活质量。这种帮助可以是金钱上的帮助，也可以是服务上的帮助，又或者是金钱+服务的混合帮助。例如德国就采取“现金”“现金+服务”“服务”三种形式进行补偿，而日本只有一种补偿方式，就是提供服务。

我国目前用词不够规范，相关研究中先后使用过护理、照料、照护，政府文件中护理和照护也同时使用。不同词语具有不同涵义，因此在试点期间应该首先明确概念与内涵，建立全国统一标准的用语以及照护需求评估体系，才会准确预测国家层面照护费用，为建立我国老年长期照护保险制度打下坚实基础。

2.2 照护保险模式

老年长期照护保障模式主要有两种，一种是社会保险模式，主要有德国、日本、卢森堡、韩国、美国（medicare）与荷兰，照护费用主要来源于保险。一种是以国家税收为主的保障模式，有挪威、瑞典、澳大利亚、加拿大、英国等。以税收为主的保障模式，在进行老年照护需求评估时仅对财产进行调查，以财产收入为依据进行照护收费与补偿，而社会保险型国家，在老年照护费用筹集与补偿方面则根据照护需求等级进行分配，使有限的照护资源得到合理的利用。

2.3 照护需求等级评估标准

发达国家照护需求等级评估大多是根据照护服务时间为依据来进行分级。虽然分级标准各不相同，但基本都是照护服务时间较短的为轻度需求，享有接受居家照护或社区照护服务的权利；照护服务时间较长的为中、重度需求，享有入住机构接受照护服务的权利[5-8]。Nicole Dubuc等[9]研究发现，照护服务时间的长短与老人生活自理能力密切相关，82%的失能老人长期照护服务所需要的时间与生活自理能力下降的程度成正比，具有明显的正相关，同时还可以解释80%的照护服务成本差异问题。美国的照护需求评估则是根据老人的身心状况与医疗资源的利用程度来进行分级[7,10]；法国是通过评估照护服务的必要性来判断老人的照护需求程度[11]；德国是以照护时间为依据，但照护服务时间由医生主观判断，将照护等级分为三级[12]；日本是应用统计学方法根据照护服务时间将老人生活自理能力进行量化，制定出全国统一标准的照护服务需求评估软件。由于该软件具有高度的客观性和全国统一的标准，保障了补偿的公平性，受到其他国家的高度赞扬[13]。

评估标准方面，德国指标较日本严格，符合日本照护保险补偿对象的老人，仅有一半人群符合德国照护补偿标准。日本老年照护费用高于美国9%，德国仅为美国照护费用的74%[12]。德国和日本的评估体系还规定，轻度照护服务需求的老人必须先接受康复训练，加强失能预防的重要性。

根据上述各国的评估标准，2005年德国10.5%的老年人接受了长期照护补偿，美国为4.5%，日本为13.5%。2009年日本老年人群中照护补偿比例达到16.7%，德国为9.7%。经济合作与发展组织（OECD）在2011年的报告中，对日本这种以1.2%GDP的费用（OECD国平均值为1.5%）解决了16.7%老年人口照护补偿的制度给予了高度的评价[13-14]。笔者曾于2006年应用日本老年长期照护需求评估标准（2003年版本）对我国北方某社区进行调查，发现中重度照护需求比例达6.0%[15]。2014年末，日本17.8%的老人需要照护服务，照护人数和照护费用分别是初始之年2000年的2.75倍和2.78倍[16]。面对需求人数的迅猛增长与照护费用的持续增加，现有的照护资源能否满足不同等级照护人群补偿，需要日本进一步深入研究。

3 日本“要介护认定制度”介绍

1997年日本制定了老年长期照护需求评估制度—要介护认定制度，同年成立了日本介护保险制度，2000年开始全面实施。介护保险规定，当一个65岁以上的老人或40岁以上患有国家指定的15种疾病（2007年增加为16种）的人有照护需求时，可以申请照护需求评估。申请时要备有申请书、医生诊断意见书和医疗保险证。

申请后市政府会派调查员上门，就患者的身体与心理状态、有无医疗处置以及家庭照护能力等方面进行调查，时间约为1小时。调查表为全国统一的“要介护认定”调查表，内容包括概况调查、基本调查和特别调查。调查内容包括ADL、IADL、心理问题、异常行为等67个参数以及医疗处置有关的12个参数，共79项（2006年增加到83项）。

调查内容录入评估软件，由软件自行判定，称为一次判定。然后结合医师诊断书，由市政府指定的要介护认定审查委员会（由保健医疗福祉专家组成5人左右）进行第二次评估，重点评估痴呆老人的身体行动状况。第二次评估结果为最终结果。评估结果有7个等级：自立、要支援、要介护Ⅰ~Ⅴ级。2006年日本调整了养老机构准入标准，将原有的“要支援”修改为“要支援1”和“要支援2”两个等级，并规定这两个级别的老人必须参加社区康复训练，同时只能接受居家和社区服务，不享有入住养老机构的权利。该政策被称为“介护预防”政策。2009年，日本再次调整评估标准，将基于生活自理能力判定改为基于照护服务实际利用情况进行判定，目的是合理地控制照护服务费用。

补偿方面，自立老人不享有介护保险补偿服务。“要支援”老人可以享受社区康复及居家养老照护服务，但不能入住养老机构（以盈利为目的、不适用介护保险的私人设施除外）。“要介护Ⅰ～Ⅴ”的老人不但享有入住养老机构的权利，还可以享受介护保险法所规定的全部服务项目。国家以介护需求等级为照护基准进行服务和收费。

4 我国照护分级评估经验

我国养老机构照护分级多采用《老年人社会福利机构基本规范》（2001年）中规定的三级标准（自理、介助、介护）或临床医嘱护理等模式。这两种评估方法由于都具有主观性，评估项目中又缺乏对痴呆老人的判定条目，因此导致照护需求与照护服务等级出现较大差异[17]。同时老年长期照护服务是以生活护理和照料为主，而临床医嘱护理分级是以医疗服务为主，是由医生根据患者病情状况下达，与护理服务时间和护理服务强度并不一定成正比，无法准确反映出我国老年长期照护服务的实际需求[18-19]。2013年民政部出台《老年人能力评估》标准，2014年上海市制定了《上海市老年照护统一需求评估办法（试行）》，2016年青岛、长春、南通三地制定了老年长期照护保险制度。但评估方案要素中缺少科学、精细的分级标准，没有明确医学护理与生活护理之间的转介机制，同时保险补偿待遇梯度没有与需求级别与类型挂钩，导致无法提供有效的、连续性的服务[20]。

上海市照护服务一直走在国家前列，但与先进国家评估标准相比，上海市标准依然缺少照护时间与照护服务强度指标。笔者于2016年初参考日本照护服务评估标准开展以照护服务时间为依据的照护分级评估模型研究，发现照护人员服务能力差异较大导致照护服务时间出现偏差。因此提高照护人员服务能力，规范照护行为，减少服务差距，是构建以照护时间为依据的照护需求等级评估模型的重要条件。

5 小结

建立以需求评估为基础的科学的照护等级评估机制，是准确预测照护费用的基础，是制定长期照护保障制度的关键。综上所述，需明确如下内容：1.明确定义与内涵。是“照护”还是“护理”？内涵是“照护服务”还是“照护+医疗服务”？2.统一照护服务标准，提高照护人员服务水平，减少服务差距，提高照护服务质量。3.规范照护服务，探索建立基于照护服务时间为依据的照护需求等级评估制度。4.开展照护财政风险预测，应对人口与照护需求变化，定期开展基金风险评估，调整照护评估标准。

[1]全国老龄工作委员会办公室 -我国失智老人年增30万人[EB/OL]（2013-09-22）[2015-03-01]http://cncaprc.gov.cn/contents/2/3495. html.

[2]陈璐, 徐南南.中国长期护理保障制度的财政负担-基于德-日社会保险模式的测算[J].保险研究.2013,1: 106-118.

[3]朱铭来，贾清显. 我国老年长期护理需求测算及保障模式选择[J].中国卫生政策研究. 2009,7(2): 32-38.

[4]张莹.日本介护保险制度中老年长期护理分级标准研究[J].中国全科医学.2011,14(8A): 2544-2545.

[5]経済協力開発機構（OECD）.高齢者介護，Long-term Care for Older people[M]．翻訳者：浅野信久．東京：株式会社 新社会システム総合研究所,2006,19-34.

[6]Takako Tsutsui, Naoko Muramatsu. Careneeds certification in the long-term care insurance system of Japan[J]. J Am Geriatr Soc. 2005,53(3): 522-527.

[7]住居広士.要介護認定とは何か[M].東京:一橋出版株式会社, 2004: 23-36.

[8]朱微微，舒婷，黄成礼，郭岩.国外老年人口长期护理服务支付方式及其对中国的启示[J].中国护理管理,2010,10(2):69-71.

[9]Nicole Dubuc RH, Johanne Desrosiers, et al. Disability-based classification system for older people in integrated long-term care services: The Iso-SMAF profile[J]. Archives of Gerontology and Geriatric, 2006, 42(2):191-206.

[10]H. Stephen Kaye Charlene Harrington, Mitchell P．La Plante : Long-Term Care: Who Gets It， Who Provides it，Who Pays，And How Much[J]. Health Affairs 2010,1(29):11-21．

[11]Corens D. Health system review: Belgium. Health Systems in Transition. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies[J], 2007, 117-120.

[12]John Creighton Cambell, Naoki Ikegami, Mary Jo Gibson. Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan[J]. Health affairs, 2010,29(1):87-95.

[13]池田省三.要介護認定システム廃止・簡略化論についての意見.日本厚生劳动省第66回介护给付费分科会[R].2010,7: 29.

[14]OECD. Help Wanted? Providing and Paying for Long- Term Care, Health policies and data[M]. 2011, 6.

[15]張瑩,陳霞芬,角田正史.中国の心身不自由高齢者の介護に関する研究.本渓市における在宅高齢者の心身不自由度及びその介護の実態[J].北里医学,2006,36(2):75-84．

[16]厚生劳动省老健局.公的介護保険制度の現状と今後の役割[R].2015年（平成27年）.

[17]卢慧芳,王惠珍,高钰琳.养老机构老年人分级护理差异性分析[J].护理学杂志, 2007;22(1): 68-69.

[18]郭艳红.分级护理标准制定的背景和意义[J].中国护理管理,2012,12(11): 5-6.

[19]刘雪云.对现行分级护理制度的分析及看法[J].中国冶金工业医学杂志,2012,29(4): 487-488.

[20]雷鹏.我国长期照护制度建设现状与思考—基于青岛、南通和长春的实践探索[J].中国医疗保险, 2016,2: 23-27.

长期照护保险具有社会保险的一般特征，但与其他社会保险不同，一是需要对保障对象生活自理能力进行评定和分级（类似于工伤保险的伤残能力等级鉴定），按等级提供不同待遇 ；二是服务提供的方式可以是居家、社区或机构 ；三是服务的供给可以是政府机构，社会机构或商业机构，或是自愿者 ；四是待遇形式可以是现金，也可以是单项服务或服务包等。长期照护保险与养老保险最大的不同是，前者着重于提供多种方式的养老服务，后者则是老年财务收入上的保障 ；与基本医疗保险的最大差异是风险类型和服务项目的不同，前者主要是生活的照料、健康康复护理咨询、精神慰藉等，一般按 Katz 提出的 ADLs 方法对生活自理能力进行分级，决定服务的项目和费用等。对于大多数老年人来说，区分医学疾病护理和生活照料护理，是难点之一。

——摘自 谭中和《构建以社会保险为主体的多层次长护模式》（《中国医疗保险》杂志2015年第11期）

Reflections on Establishing Long-term Care Security System for the Elderly in China ——Focus on the Assessment of Care Demands

Zhang Ying
(School of Public Health, Dalian Medical University, Dalian 116044)

How to build a Long-term Care Security System for the elderly has become a major task in the period of "Thirteenth Five-year Plan" in c.hina. In this study, we focused on the methods of care needs assessment, and introduced the concept and connotation about long-term care; the theories, methods and international experiences on need assessments by literatures analysis, in order to provide references for the construction of long-term careinsurance system for the elderly of China.

elderly, Long-term Care Security System, care needs assessment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）9-38-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.9.008

2016-8-11

张莹，大连医科大学公共卫生学院教授，主要研究方向：健康保障制度，卫生项目评价，老年健康管理。