基于精准医疗的晚期癌症患者综合费用支付方式探讨

高丽娟 章琦琴 谢俊明

（浙江省中医院 杭州 310006）

基于精准医疗的晚期癌症患者综合费用支付方式探讨

高丽娟 章琦琴 谢俊明

（浙江省中医院 杭州 310006）

晚期癌症综合精准医疗不但包含晚期癌症的适度医疗，更包含了晚期癌症患者的看护、慰藉等康复治疗。目前针对癌症治疗的医疗保险支付方式单一、报销比例低，难以覆盖晚期癌症治疗产生的全部费用。所以理顺付费机制，创新支付方式对晚期癌症精准医疗至关重要。

综合治疗；精准医疗；晚期癌症；支付方式

精准医疗的核心就是预防、诊断以及筛选更有效的治疗手段，让每个人获得个性化的医疗信息和服务，并以此形成更好的疾病风险评估、疾病生成机制，实现最优治疗的预测[1]。2015年中国卫生统计年鉴披露的数据显示，每10万中国城市居民就有161.28人患恶性肿瘤，其死亡率高达26.17%，是第一大死因。癌症的治疗不仅仅在于疾病的诊疗，而是应该将姑息治疗和抗肿瘤治疗相结合，特别是晚期癌症患者的看护。但是从现实情况看，对癌症患者特别是晚期癌症患者提供姑息治疗的推进并不顺利，大量因恶性肿瘤引发的功能障碍患者得不到相应的康复、照护服务。现阶段我国的基本医疗保险制度仅对患者疾病诊疗进行支付，无法保障患者更高层次的权益。其次，医疗保障制度分设既不利于公平可持续发展，也不利于患者就医。本文对目前癌症患者的治疗费用给付现状进行分析，理顺医疗付费机制，并提出相关的政策建议。

1 针对癌症治疗的医疗保险支付现状

1.1 支付方式单一，无法有效评估恶性肿瘤的医疗服务质量和疗效

目前，我国关于癌症的医疗保险医疗费用支付方式主要为按服务项目付费，即按照实际发生的医疗服务种类、数量、价格等进行偿付。这种付费方式虽然简单、容易操作，但是由于信息不对称，容易诱导医疗服务机构提供过多的医疗服务，造成医疗费用的上涨，医疗保险基金的有效使用率下降。因为医疗机构的过度医疗，加上癌症本身的复杂性和多样性，所以目前癌症诊疗费用高，治愈率低，并且缺乏积极、主动的治疗和护理。“单病种付费”简单地将一类病症按照同一标准、同一治疗方式确定付费标准，并不能顾及到特殊病患的实际需要。这种“一刀切”的做法，容易使医疗服务机构给患者提供许多不必要或者没有疗效的诊疗项目，增加患者的经济负担，也无法反映医疗服务机构在特定疾病上的具体诊疗项目、医疗费用支出、治疗时间，更无法评估各类恶性肿瘤的医疗服务质量和治疗效果。

1.2 大病保险对重特大疾病保障有限

癌症的发病率高、死亡率高、医疗费用高，给患者及其家庭带来沉重的经济和精神负担。中国保险网的一项调查显示：癌症的平均治疗费用高达10—30万，远远超过一般重大疾病的5—20万。目前虽然普遍实施了大病保险制度，但是这种普惠性的二次报销平均到癌症患者身上，则是杯水车薪，对于解决因高昂医疗费用支出造成的灾难性困难，作用十分有限。此外，治疗癌症的许多药品不在基本医保药品目录中，患者的自费负担沉重。这种“灾难性医疗支出”是患者因病致贫的主要原因。

1.3 目前仅对患者疾病诊疗进行支付，无法保障更高层次的权益

晚期癌症患者一般以老年人为主，其关怀需求与对疾病的治疗同等重要。由于国内的癌症治疗尚未形成由内科医生、护士、药剂师、职业治疗师、社会工作者和精神科执业护士组成的专业团队，晚期癌症引发功能障碍患者的护理服务基本由医院护士及其家人执行；由于缺少含有持续性医疗性质的养老服务机构，晚期癌症患者大多都会选择在医院的关怀病房度过人生的最后阶段。医院持续提供大量的医疗服务，患者通过医保支付床位费、护理费等诊疗服务和护理费用，这种“经济人”行为容易造成医疗保险基金的大量浪费，甚至导致穿底。其次，晚期癌症患者缺乏适当的心理辅导和康复治疗，不仅不利于稳定患者病情，也会降低患者的生活质量，间接增加医疗费用支出，进而对医保基金造成冲击。

1.4 医疗保障制度分设，给患者就医带来诸多不公和不便

我国目前医疗保障呈“3+1”格局（即城镇职工医保、城镇居民医保、新农合和城乡医疗救助制度），既影响了全民医保制度的稳健运行，又给老百姓就医造成诸多不便。此外，长期护理服务主要由养老机构提供，养老机构归民政部门管理，其引入医疗服务又需要卫生部门的批准，这就造成部门间的利益冲突。医疗资源的垄断既不利于晚期癌症患者的康复治疗，也不利于提高制度的透明度和公平性。

2 基于精准医疗的支付方式探索

要改革癌症治疗的付费方式，首先需要理顺费用支付范畴。癌症患者的费用主要有以下三块：基本医疗费用、长期照护服务费用和营养费、康复治疗等费用。对于晚期癌症患者而言，一般的医疗服务难以满足其需求，他们更需要康复服务和关怀医疗。如何区分这些服务涉及到精准医疗。精准治疗离不开精准诊断，尤其是对恶性肿瘤而言，精准的诊断、合理的分期、准确的分型将与治疗方案、疗效及预后密切相关。

针对晚期癌症患者，在综合运用CT、内镜超声、磁共振成像（MRI）以及PET-CT提高癌症诊断和临床分期准确度的基础上，结合精神科医生的心理、日常生活活动能力量表对患者进行分级评估。通过大量病例的规范化治疗，积累临床数据、肿瘤样本后，经过大数据分析，对规范化治疗中出现的“特异性”病例进行科学分析探究，才能得到精准医疗的数据基础，制定相应的临床治疗指南。这样不仅有利于癌症疾病的治疗，也为医疗保险给付提供标准。

早在2006年，WHO就将癌症列入慢性病的范畴。为了让癌症患者在治疗过程中享受更好的照护服务，有些国家和地区有相应的特种疾病照护体系。日本人受“落叶归根”传统思想的影响，晚期癌症病人一般会选择回家疗养。2006年日本介护保险法和诊疗报酬修订方案都提到了居家支援诊疗。癌症特别照护与老年长期护理的申请流程基本一致，只是评估量表和84个计算机识别项有所不同，此外专家认定委员会要求临床医生的医学诊断也进行精准分级。费用方面，特种疾病的照护费用由长期护理保险基金支出；对于尚未达到缴费年龄的癌症患者，可以申请专项护理经费弥补一部分长期护理费用。美国从2015年开始有一项专门的癌症护理计划（survivorship care plan，SCP），给予晚期癌症患者专业的护理服务，并且定期根据相应的量表和病理报告评估患者对疾病的适应、生活质量、情绪、功能状态、疾病的进展和生存率，为后续医疗方案的修改提供数据基础。该计划的费用支出隶属于老年医疗保健计划（Medicare），旨在为老年人提供廉价的医疗保健服务。

癌症患者的治疗正从传统的药物治疗走向多学科、多元化，其中营养疗法、能量疗法、补充替代疗法都是比较常见的干预疗法。如营养疗法，由营养师在健康评估后制定营养方案 ，以改善患者的身体状况，提高自身免疫力。但这部分支出属于自费服务范畴，需要患者自掏腰包。在中国，中医、针灸疗法等补充替代疗法对患者的生理、心理、社会功能以及生活质量都有重要影响。Lim等将20例晚期癌症患者随机分为接受针灸治疗组和护理领导的支持性照护组，结果显示，针灸的依从率是90%，护士组是80%，针灸组每次症状得分下降22%，护士组下降14%[2]。对于这些有效却未纳入医保支付范围的治疗手段，晚期患者往往只是浅尝辄止，不愿为家人增加更多负担。

3 相关政策建议

3.1 实现DRGs在癌症医疗保险支付管理中的应用

在癌症治疗中，精准医疗是未来发展的大趋势，DRGs-PPS则是与之相匹配的医保支付方式。两者都需借助计算机系统，以疾病和手术操作规范化为基础，以数据信息标准化为指南，在大数据分析的基础上进行诊断治疗和付费。传统的医保支付方式往往不会考虑住院收治病种的差异，但是病种不同、疾病复杂程度不同、治疗难易程度不同，费用就会产生差异。借助DRGs的分组和指标评价分析，可以实现以同类病种为单位设定考核指标，对医疗服务质量进行有针对性地设定，使得医保管理更加精细化、指标测算更加客观公正。DRGs的引入，还可以避免癌症病人接受许多无反应的常规诊疗项目，减少医疗费用支出，提高医保基金的利用效率。此外，对于癌症病人的用药，医保支付范围较小，可合理确定高值癌症药物的报销比例，这样既可以控制基金风险，也能保证癌症病人的就医公平性。

3.2 探索长期护理保险，提供癌症专科护理服务

晚期癌症患者一般以老年人为主，因疾病引起的功能障碍需要长期照护。这种社会服务的成本远低于医疗服务，有利于控制医疗费用的过快增长。目前国内不仅缺乏癌症专科护士，对癌症晚期病人的关怀照护也不够到位。从病原学机制出发，根据症状的不同进行专业化的症状管理，可以提高干预的效果，简化干预过程，提高资源利用率。相关研究表明，癌症的专科护理在疼痛和化疗相关恶心管理上显著优于非认证护理，且工作满意度、患者满意度也高于非专科护士组[3]。

但是目前市场上的照护服务价格高、服务质量参差不齐，以常规照护服务为主，不仅患者经济上难以承担，照护质量也得不到保证。需要探索长期护理保险，这样可以激励社会和市场机构进入照护服务市场，促进市场有序竞争；照护服务的严格管理和监督，也可引导照护机构提供水平适宜、价格合理、质量可靠的照护服务。开发长期护理保险涉及的问题除了专业的护理服务外，还需要科学合理的评估程序。美国的专项照护计划早前主要针对早期癌症患者，全程记录癌症患者在接受护理后心理、生活质量、医疗效果的变化，评估的标准由美国外科委员会制定，在全美范围内推行。这项计划的执行，可以平衡晚期癌症患者的护理和其他医疗服务需求，规范晚期癌症患者照护服务流程。

3.3 鼓励购买商业健康保险，构建多层次医疗保障网络

癌症的医疗费用支出远远超出了基本医疗保险的保障范围，目前我国基本医疗保险的性质决定其只能为参保人员提供基本保障，无法满足其更高层次的需求。这就需要发挥多层系医疗保障体系的整体功能。对于治疗过程中产生的营养费、理疗费等不纳入医保结算的费用，患者需要通过商业保险、医疗救助和慈善等其他途径解决。

对于晚期癌症病人而言，基本医疗保险支付其产生的基本诊疗和药品费用，长期护理保险支付期间的长期护理服务，商业健康保险和补充保险等弥补自身支付费用，这样的多层次医疗保障网络不但可以规避目前医保基金的支付风险，也可以降低“灾难性医疗支出”，减少因病致贫的几率，提高晚期癌症患者的生存质量。

[1]Francis S. Collins, M.D., Ph.D., Harrold Varmus, M.D. A new initiative on precision medicine[J].New England Journal of Medicine,2015,372(9):793-795.

[2]Lim JT，Wong ET，Aung SK. Is there a role for acupuncture in the symptom management of patients receiving palliative care for cancer？A pilot study of 20 patients comparing acupuncture with nurse-led supportive care[J].Acupunct Med，2011,29(3)：173-179.

[3]唐钧.建立长期照护保险纾解医保困境[J].中国医疗保险，2016,03（89）：31-32.

（本栏目责任编辑：张 琳）

Discussion on the Comprehensive Payment for Advanced Cancer Based on Precision Medicine

Gao Lijuan,Zhang Qiqin,Xie Junming
(Zhejiang Traditional Chinese Medical Hospital, Hangzhou, 310006)

Terminal cancer precision medicine contains medical treatment, as well as long-term care and rehabilitation therapy for advanced cancer patients. However, the payment of insurance for the treatment is single and the reimbursement ratio is low, which resulted in the dif ficulty of medical insurance covering all cost in terminal cancer therapy. Therefore, clarifying payment mechanism and innovating payment methods are very important for terminal cancer precision medicine.

comprehensive therapy, precision medicine, advanced cancer, payment methods

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）8-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2016.8.012

2016-5-11

高丽娟，浙江省中医院财务总监，主要研究方向：物价及医保管理，医疗机构财务规划。