德国长期护理保险最新改革动态及启示

华 颖

（德国慕尼黑大学绍尔兄妹政治学院 德国 80539）

德国长期护理保险最新改革动态及启示

华 颖

（德国慕尼黑大学绍尔兄妹政治学院 德国 80539）

本届德国大联合政府上台后，法定长期护理保险迎来了新一轮改革和调整。《护理加强法案》第一部、第二部于2015年、2016年先后生效，旨在通过两个阶段实现改革计划，主要内容包括对长期护理需求重新界定、进一步细分护理等级、提高缴费率的同时提高待遇、为居家护理提供更多支持等。德国长期护理保险制度实现了解决失能护理问题、维系家庭护理、鼓励民间资本投入、减少医疗保险和社会救助支出等多重功能。在因应时代背景变化不断进行调整，走向制度设计精细化的同时，保持并强化着初建时的部分险（需自负一部分）、责任共担、居家护理优先等特色。

德国；长期护理保险；改革

德国法定长期护理保险（简称“长护险”，下同）制度于1994年立法确定，1995年开始征缴保费，1996年开始待遇支付，至今已有二十年。作为现代社会保险和长护险制度的溯源地，德国的改革动态值得关注。2013年12月，由默克尔领导的基民盟及其姐妹党基社盟与社民党组成的新一届德国大联合政府正式上台。每四年一届内阁履新之际通常是社会政策调整的窗口期，长护险也迎来了新一轮的改革和调整。

1 改革的基本背景

近年来，德国人口老龄化程度的不断加深和护理服务价格的提高使得实际护理成本日益攀升，然而待遇支付并未同步增长。这使得很多中低收入护理对象及其家属负担较重，也导致服务质量的降低。再者，家庭成员护理功能弱化，对正式护理服务的需求增加。传统上居家护理由女性家属或子女提供，但随着女性正式就业以及代际分离比例的上升，传统模式难以为继，对专业机构护理人员上门提供服务的需求上升。此外，在护理对象方面，以往主要考虑有生理障碍的人群，对有认知、心理等方面障碍的人群，如老年痴呆患者考虑较少。这些问题构成了最近改革的基本背景。

2 改革的主要内容

2015年1月、2016年1月，护理加强法案（Pflegestärkungsgesetze I,II）第一部、第二部先后生效。这两部法案通过两个阶段实现改革计划，主要内容包括对长期护理需求重新界定、进一步细分护理等级、提高缴费率的同时提高待遇、为居家护理提供进一步支持等。

2.1 对长期护理需求重新界定：更全面公平

对长期护理需求的定义决定了保险待遇的给付对象和水平，是长护险之基。制度引入之初，关于如何界定“需要护理”就存在争议。起初的定义较为狭隘，重点放在了生理上，未能充分考虑认知、心理与精神等方面的障碍，导致有这方面障碍的人群在护理等级划分上偏低。2016年起生效的新法案重新定义了“长期护理需求”，更平衡综合地考虑生理、精神、认知、心理方面的障碍。新法案主要从移动能力、认知和沟通能力、行为与心理问题、自理能力、应对与独立处理由疾病或治疗而产生的需求和压力、安排日常生活与社会交往来衡量自理能力等六个方面进行加权分析，并形成总体评估，为划分护理等级提供依据。伴随着“护理需求”的新概念，护理机构与自治管理的保险机构间的框架合同也做了调整，包括雇佣更多的护理人员。

2.2 进一步细分护理等级:服务更精准

德国长护险依照失能状况和需要护理的程度将护理级别标准化，与其挂钩的是护理强度和保险的待遇支付。此次改革不仅重新界定“护理需求”，还将护理等级由此前的三个细分至五个。已经接受评估和分级的护理对象将自动转移到新的系统，不需要申请重新评估，新旧分级系统衔接中待遇就高不就低。具体而言，仅有生理障碍的人会自动调整至更高的一个等级，有精神障碍的人会自动向上调整两个护理等级。

护理等级的进一步细分也带来了护理服务的早期介入、护理对象范围的拓宽。护理等级最低的人尚不需要大量的日常护理，但他们可以接受护理咨询服务、居住环境的无障碍化改造和一般保健等。这将大大拓宽首次接受长护服务的人群范围。在未来几年内，预计因此新增50万早期护理对象。

2.3 提高缴费率，建立长期护理储备金，增强制度的财务可持续性

德国长护险采取现收现付财务模式。近年来，护理服务价格的上涨加重了护理对象及其家属的负担。人口老龄化的加剧和就业人数减少的趋势，也使得长护险面临财务可持续性的问题。在现行制度框架下，提高缴费率不可避免。此次立法周期内，缴费率共计将提高0.5个百分点，并分两阶段进行。自2015年起，缴费率提高0.3个百分点，对于有子女者为2.35%，对于年满23周岁且无子女者为2.6%。其中，0.2个百分点的缴费率用于提高保险待遇；0.1个百分点的缴费率用于建立长护储备金，并以德国央行管理下的专用基金形式设立。每年新增的约50亿欧元缴费将用于提高待遇，12亿欧元将注入长期护理储备基金。到2035年，当婴儿潮一代（即1959至1967年出生人群）达到需要长期护理的年龄，这部分储备金将用于稳定缴费率。2017年缴费率将进一步提高0.2个百分点，以配合长期护理需求的重新界定和护理服务的改进。届时缴费率达到2.55%，无子女者为2.8%。

2.4 提高保险给付，服务有所扩展

2015年起，各护理等级的现金给付和服务给付额全线提高4%（2012年《长期护理保险调整法案》下首次引入的待遇提高2.67%）。此外，日常护理消耗品（如手套、消毒剂等）的每月补贴从31欧元增加至40欧元。对家庭住宅无障碍环境改造的补贴将从此前的每项改造项目2557欧元提高到最高4000欧元。对于三个以上护理对象合住组成的居家长期护理小组，每项最高可以补贴16000欧元。这也是对居家长期护理小组这一新的护理形式的支持。

对于完全由机构进行护理的，护理相关的自付金额将不再随着护理级数的升高而增加。同一家机构中不同等级的护理对象自费额度将统一，具体金额在不同机构间有所差异。预计2017年全德国平均的护理服务自费额约为每月580欧元。此外，护理对象还需要自行承担食宿等费用。

2.5 为居家护理提供进一步支持，增强非正式护理的吸引力

改革法案进一步加强了对家属、邻居等非正式护理者的支持，他们将得到养老和失业保险的更好保障。改革后，长护险将为所有向护理等级在2至5级间的人群提供一周两天、共计10小时以上居家护理的人员缴纳养老保险，缴费额随护理级别的上升而增加。照顾护理需求特别高（5级）的亲属者，得到的养老保险缴费增加25%。非正式照料者也将被失业保险更好地覆盖。长护险为离开正式工作岗位，以照顾亲属的护理者缴纳失业保险。非正式护理者有权领取失业救济金，同样也可享受积极就业促进措施，以便在照料期结束后顺利过渡到就业。

亲属的非正式护理和其正式工作也能得到更好的协调。照顾近亲的雇员有权获得长期护理者假（完全或部分休假），他们的工作时间可以减少至每周15小时，为期24个月，以便为近亲提供照料。请假期间还可享受免息贷款。另外，针对非正式护理的一些支持性措施，即由专业护理者提供的服务，如短期护理、暂托护理、日间和夜间护理均得到了扩展并能更好地相互配合。亲属等非正式照料者可以根据自身实际情况灵活使用这些手段，减轻护理负担。此外，长护险有义务向亲属等非正式护理人员提供免费培训，使其提供的护理服务更加专业。

3 结论及启示

3.1 长护险制度可实现多重制度功能

法定长护险制度引入二十年来，在解决德国失能人群护理问题上发挥着积极作用。作为德国社会保险的第五支柱，长护险采取社会保险模式，并在保险机构上跟随医疗保险，已实现法定全覆盖。截至2014年12月，参保者共计7066万人；享受待遇人数为257万人，其中选择居家护理的约为182万人，占总数的70%；机构护理人数为75万人，选择机构护理的人群护理级别整体上比居家护理高。[2]居家护理中约2/3的人群只领取护理津贴，也就是说他们完全由家属等非正式护理人员照料，这是大部分护理对象的首选；其余的接受机构上门提供服务或是其与津贴服务的混合提供。由于保险制度设计对家属的护理服务给予法律认可和资金政策支持，传统的家庭护理模式不仅未被替代，反而得到制度化的保障和维系。

引入护理保险后，护理对象及其家属的负担得以减轻，社会救助和医疗保险制度的财务压力也大为缓解。此前，长期护理的成本主要由个人或家庭自行承担，或是通过由法定医疗保险支付住院治疗费用的方式间接满足部分需求，在确有困难的情况下也可申请获得社会救助。上世纪90年代，各州社会救助支出的攀升是催生护理保险制度出台的重要原因之一。

护理保险的出台还带动了护理服务机构的发展，尤其是民间资本在该领域的投入。护理服务机构的总数及床位数均显著增加；同时，公共机构数量减少，私人机构数量增多。截至2013年年底，各类型护理服务机构总数为25,775家。其中私人机构占52.3%，非营利机构占44.6%，公共机构仅占3.1%。

3.2 制度设计走向精细化

德国长护险在护理对象评估分级、待遇支付、服务提供、质量保障等多方面有着精良的制度设计。此次《护理加强法案》中最为核心的改革举措，如“长期护理需求”的重新定义，护理等级进一步细分都是制度向精细化的进一步发展。在新的护理理念下，以往被忽略的有精神、认知障碍的人群将能得到更公平的待遇和更好的护理。护理等级由此前的三级细分至五级，护理对象可以得到更精准的服务。

3.3 改革始终保持制度稳定性

德国长护险制度在因环境变化不断进行改革和调整的同时，保持并强化着初建时的部分险、责任共担、居家护理优先等特色。

德国长护险与其医疗保险不同，是部分险。保险并不支付护理所需要的全部费用，护理对象需部分自负。这有利于法定长护险体系的可持续运行，并给商业保险留下了发展的空间。国家鼓励法定保险投保人投保商业保险作为补充，并在2013年引入了针对私人长护险的鼓励计划：如果个人每月向商业保险缴费10欧元以上，则可获得5欧元缴费补贴。商业保险提供不同的保费和保障水平以供选择。比如，50岁男性可以每月支付18欧元购买保险，外加5欧元补助，这23欧保费可以提供每月最高约600欧的待遇支付。如果选择最高保费，每月约126欧元，则可弥补法定保险与实际支出间的全部差额。此外，收入超过一定水平（约为年收入5万欧元）的高收入人群也可选择退出法定保险，投保私人保险。通过法定社会保险、补充性商业保险、对高收入人群的替代性商业保险，德国构建了全覆盖、多层次、高水平的长期护理保障体系。

在责任分担上，坚持共担机制，强化个人和家庭的作用。这不仅体现在缴费和支付环节，更反映在护理方式的选择上。德长护险制度一贯鼓励居家护理并由家属提供服务，通过向家庭护理者提供护理津贴、假期、社会保险等方式进行鼓励。居家护理不仅遵从德国社会文化传统，符合老年人的心理需求和生活习惯，还能有效降低护理成本、节省支出。此次改革进一步加强了对家属、邻居等非正式护理者的支持：优化向非正式护理者提供的养老和失业保险以解决其后顾之忧，通过灵活使用各类由专业机构提供的护理服务来减轻非正式护理者的身心负担，以此维系并强化家庭护理。

[1]完整法案见德国联邦法律公报, 2014(61), 2015(54). http://www1.bgbl.de/.

[2]数据来源：Zahlen und Fakten zur Pflegever--sicherung, 2016. http://www.bmg.bund.de/themen/pflege/zahlen-und-fakten-zurpflegeversicherung.html.

[3]数据来源为德国联邦健康监测信息系统.

[4]Der neue Pflege-Bahr: Tarife und Leistungen im Überblick. Frankfurter Allgemeine[EB/OL]. http://www.faz.net/aktuell/finanzen/meinefinanzen/zuschuss-zur-pflegeversicherung-derpflege-bahr-ist-da-12030839-b2.html.

[5]Erstes Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften. Bundesgesetzblatt Teil I, 2014 Nr. 61,23.12.2014.

[6]Zweites Gesetz zur Stärkung der pflegerischen Versorgung und zur Änderung weiterer Vorschriften. Bundesgesetzblatt Teil I, 2015 Nr. 54 vom 28.12.2015.

（本栏目责任编辑：许飞琼）

德国依法保障职工一年享10天紧急护理假

2015年1月，德国颁布实施《家庭与职业协调法》，根据该法相关条款规定，所有在职者一年里可以享有10天的短期紧急护理假，其间工资将由护理保险公司按照正常工资水平的67%发放。这10天的时间可以用来照顾突患急病的父母或其他家庭成员。而此前，如果谁要因照顾家人请假是没有任何薪水的。另外，职工还有权享有半年以上的长期护理假，或者是在最长两年时间里每周只工作15个小时，以便有更多的时间用来照顾亲属。没有结婚但生活在一起的伴侣，包括同性恋者，也都将享有这一权利。无论是紧急护理假，还是长期护理假，职工的工作岗位将会得到法律保护，雇主不得以任何理由解聘请假者。

据德国官方统计数据，目前全德国需要护理的人群高达260万人，其中180万人处于紧急护理状态。在德国，老弱病残的照顾有几种方式，有的居住在老年人护理院或养老院，有的接受专业护理人员的照顾，而大部分老年人是在家中接受亲人照料。

在养老院，轻微不能自理、行动不便的老人，每月护理费用大约1023欧元；基本不能自理的老人每月护理费用约1279欧元；几乎所有日常生活都需要别人照理的老人，每月护理费用大约1432欧元。此外，还要加上住宿和饮食费用，每月花费高达3400欧元。如此高额的费用，即使对于退休金丰厚的公务员，也是难以接受的。

在老人身体每况愈下、家属压力越来越大时，如果不想送老人进养老院，也可以申请护工上门护理，比如给老人洗澡、喂饭、喂药等等。每一项收费都列得明明白白，如：梳头2.50欧元，洗澡15欧元，剪指甲5欧元……尽管如此，很多人出于各种考虑，还是愿意自己照顾父母。

父母年迈多病、生活不能自理，孩子还未成年，这是很多德国职场人员都面临的情况。虽然照顾老人是儿女的义务，但他们又不能不顾及自己的工作。为此，德国一直在探寻解决这一难题的办法。而《家庭与职业协调法》将使职工的家庭护理时间得到法律上的确认和保障，使他们有一定的时间和精力照顾老弱病患亲属，在一定程度上减少了他们的后顾之忧，减轻了他们的一些经济压力。

（摘自2014-11-18《光明日报》，作者：柴野）

Long-term Care Insurance of Germany: Recent Reform and Lessons

Hua Ying
(Geschwister Scholl Institute of Political Science,University of Munich,Germany,80539)

After the New Grand Coalition Government of Germany took of fi ce, it has initiated a new round of reforms in the statutory long-term care insurance. The First and Second Bill of “Strengthen Long-Term Care”have come into operation in 2015 and 2016, aiming to implement reform by two steps, with the main contents of new de fi nition of long-term care needs, further classifying the care grades to fi ve levels, increasing fund contribution while gradually expanding bene fi ts, and more supporting for home care. The system has achieved the goal of meeting the long-term care needs of disabled, sustaining home care, stimulating private investment and reducing costs of health insurance and social assistance. While it adapting to the changing society by adjusting itself to be a precise system design, it remains and intensi fi es its original features such as partial co-payment, sharing responsibilities and home care fi rst.

Germany, long-term care insurance, reform

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2016）7-67-4

10.369/j.issn.1674-3830.2016.7.016

2016-3-4

华颖，德国慕尼黑大学绍尔兄妹政治学院博士后，中国社会保障学会会员，主要研究方向：社会保障。