张伯礼教授临床用对（队）药经验谈

郑文科，柴山周乃，江　丰

（天津中医药大学，天津　300193）



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张伯礼教授临床用对（队）药经验谈

郑文科，柴山周乃，江丰

（天津中医药大学，天津300193）

张伯礼教授从事中医临床工作40余年，积累了丰富的临床经验，对于药物的配伍使用具有独到见解。主要介绍张伯礼教授临床用药心得，突出其在临床诊疗过程中对药（两味中药固定的组合配伍）与队药（两味以上中药固定的组合配伍）的使用，同时论述相关病理病机，如对采用队药与对药治疗湿邪为病、痰瘀互结等病证的见解。张教授将中医药传统理论与现代医学知识相结合，采用特定几味中药，或相须、或相使，优势互补，最终达到增强疗效的目的。

对药；队药；临床用药；张伯礼

张伯礼教授从事中医临床工作40余年，擅长心脑血管疾病的治疗，在临床用药方面积累了丰富的经验，笔者有幸跟师侍诊，受益良多。张老师尤擅长对药［1］（两味中药固定的组合配伍）与队药（两味以上中药固定的组合配伍）的使用，他将对药和队药看作是具有特定疗效的小方剂，数药相配，优势互补，相得益彰，疗效卓著。现择要整理如下。

1　化湿药

1.1藿香、佩兰藿香味辛，性微温，芳香温煦而不燥热，既能散表邪又能化里湿、醒脾开胃、和中止呕；佩兰味辛性平，气味芳香，既能表散暑邪，又能宣化湿浊而定痛。两者相伍为用，其清热化湿解暑、和胃醒脾之功效更著。临床上，对于湿邪较轻，见舌苔白腻者，张老师常以此两味药为方首，用以芳香化湿。他认为：湿为阴邪，重浊、黏腻，引起的疾病往往缠绵难愈，且易夹杂他症，易生变证，如早期治疗，则轻浅易除。故临床治疗疾病，若有湿邪表征，必以除湿为首务，用此对药，往往能起到湿邪祛而病愈速的效果。若患者纳少，胃脘不适等湿邪困脾症状明显，可加白豆蔻化浊散寒，醒脾开胃。亦有医家将二者伍用［2］，以燥化浊，治疗湿浊中阻证，效果显著，可见其疗效之确切。

1.2茵陈蒿、苍术茵陈蒿清热利湿，兼能散血中郁热，苍术燥湿健脾，两药合用，清利湿热，燥湿运脾，亦可用于除上中下三焦之湿。对于湿邪化热，湿热并重，症见周身困重，胃脘痞满，舌苔黄腻偏厚者适用之。张老师认为湿热并重，往往难以速效，当肯于守方，坚持治疗，有是证则用是药，除邪务尽。临床处方中，茵陈蒿常用量为20～30 g，苍术常用量为12～15 g。若兼见小便不利、水肿等症，可加萆薢、木通以淡渗利湿，使湿邪从小便而去。

1.3蚕砂、半夏蚕砂有祛风除湿，和胃化浊之功，半夏健脾燥湿，和胃止呕，消痞散结，两者同用，以燥湿化浊之力见长。对于湿浊重症，舌苔厚腻者，采用蚕砂、半夏燥湿化浊、理脾和胃。张老师临床上常以其治疗痰浊内蕴，阳气被遏的冠心病痰瘀互结、痰浊偏胜者［3］。张老师指出，湿浊重症，倦怠困重，便黏不爽，而舌苔致密细腻者，当用蚕砂。若舌苔细腻水滑，则加薤白，通阳散结，以助除湿之力。尽管薤白为温热药，临床上遇到有热象者亦仍可应用，取其辛散之味，滑利之体，散郁之功。

对于除湿，临床用药可灵活掌握，如湿邪胶结，顽固难去，可茵陈蒿、苍术、蚕砂、萆薢联用，化湿之力更强；若阴湿凝甚可酌加草果、厚朴，温化湿邪。法虽多种，万变不离其宗，症轻则轻取，症重则重夺。湿邪为患，缠绵难愈，临床治疗应谨守病机，慎热慎寒，多用芳化，辨证准确后则需用药持之以恒，切不可操之过急，见三两剂不效而改投他药。

2　利咽止咳化痰药

2.1牛蒡子、射干、桔梗临床中，咽喉疼痛是常见病，风热者多，张老师习惯用牛蒡子、射干、桔梗队药治疗。牛蒡子味辛，可疏散风热，宣肺利咽散肿，《本草备要》云：“……润肺解热，散结除风，利咽膈，理痰嗽……”；射干主治喉痹咽痛，《本草纲目》记载：“射干，能降火，故古方治喉痹咽痛为要药。孙真人《千金方》治喉痹有乌翣膏（注：乌翣即射干）。张仲景《金匮玉函》方治咳而上气，喉中作水鸡声，有射干麻黄汤。又治疟母鳖甲煎丸，亦用乌扇烧过（注：乌扇即射干），皆取其降厥阴相火也。火降则血散肿消，而痰结自解，癥瘕自除矣。”桔梗，《珍珠囊》谓“疗咽喉痛，利肺气，治鼻塞”，张老师认为此三者皆入肺经，对于急慢性咽炎，咽干咽痛，尤其是感冒后咳嗽，咽部不利等症状，屡获奇功。

2.2鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红对于肺热咳嗽痰多，黏稠不易咯吐者，张老师常用鱼腥草、杏仁、浙贝母、橘红为固定的队药使用，往往疗效卓著。鱼腥草味苦性寒，清解肺热，排脓消痈，为治疗肺痈之要药。研究表明，鱼腥草对于包括呼吸系统、神经系统在内的多个系统具有良好的抗炎作用［4］；杏仁降气止咳平喘；浙贝母清热化痰，开郁散结；橘红燥湿化痰，理气健脾。诸药相合，清肺热而化痰嗽。此队药药性平和，对于急性脑卒中，兼见热象明显的咳痰者，反复患肺感染处于发作期且伴痰多的老年人，尤其是中风后长期卧床导致的坠积性肺炎患者均可适用。痰多质黏者，可重用性味甘寒之冬瓜子，利湿散结。张老师认为临床上患者久病，肺阴亏耗，郁热挟痰阻络而咳，甚则痰热壅盛而成肺痈，以冬瓜子清热润肺，降气通络，消痈排脓。

2.3沙参、百合、芦根沙参、百合、芦根均为养阴清肺之品，诸药合用，对于阴液不足之秋燥、燥咳之证［5］尤宜。张老师用药与时令相结合，认为北方秋末冬初季节，燥邪侵袭人体，表现为心烦、易渴、咽痒、干咳、苔燥，此时多用沙参、百合、芦根。沙参甘寒，入肺胃经，养阴清热，润肺化痰，益胃生津；百合养阴润肺，清心安神，《医学入门》记载“（百合）治肺痿、肺痈”，《本草纲目拾遗》认为百合可“清痰火、补虚损”；芦根甘寒，可清热生津，除烦止呕。三药合用，均入肺经，共凑养阴润肺之功，对于干咳或少痰的肺燥咳嗽有效，针对肺阴不足的情况，可在此队药的基础上加用麦门冬。

2.4地肤子、白鲜皮、防风、白僵蚕地肤子、白鲜皮本为皮肤科常用药，有清热利湿，祛风止痒之功，多用于治疗瘙痒症［6-7］。张老师结合现代药理研究，认为两药与白僵蚕均具有抗过敏作用，对于过敏性咳嗽效果明显。而防风为风药中之润剂，《本草正义》认为“防风，通治一切风邪”。中医认为过敏性咳嗽属于风咳、肝咳范畴，表现为咳声短促、无痰鸣，脉弦，面青，咳嗽阵发；西医认为的慢性咳嗽，为气道高阻力反应症者，其病理表现为大气管黏膜的炎性高反应状态，遇到外界刺激如体位、温度等变化或活动、情绪波动等刺激可引起黏膜分泌、纤毛运动的反应，引发咳嗽。中医治疗风咳，有仅用地肤子、白鲜皮两味药者［8］，张老师针对风咳、肝咳的特点，治以祛风、疏肝、泻肺、理气，祛风用地肤子、防风，泻肺用白鲜皮，再加白僵蚕熄风止痉，4药相合，止咳效果明显，对感冒后持续性咳嗽同样有效。

2.5透骨草、蒲公英、夏枯草、白僵蚕对于持续感冒后咳嗽，尤其是伴发急性支气管炎患者，从临床表现上看，其发展过程为痰质清稀、痰凝成块、无痰，到最后修复阶段，干咳持续不愈，用止咳药效果往往不明显，迁延日久。张老师常应用透骨草通经透骨、祛风活血、消除肿胀，以蒲公英和夏枯草清热散结，再加白僵蚕熄风止痉，诸药合用以达祛风解痉止咳之功。

3　散结药

3.1槐米、夏枯草、菊花槐米、夏枯草均为肝经用药，槐米凉血止血、清肝泻火，夏枯草清肝火，散郁结，两药合用，对于高血压症见面红目赤、声高气促、舌红脉弦等肝火亢盛者有良好效果，可改善高血压头胀痛、目涩胀等症状，也有降压效果。现代研究认为槐米可降低血压，预防中风，是高血压辅助用药芦丁的原料药［9］，夏枯草同样具有降压作用［10］。菊花性凉，味甘、苦，具有清热、明目、疏风、解毒的功效，张老师将其与槐米、夏枯草配合使用，对因肝火郁结导致的视物不清、双目干涩疗效显著。上述队药配合降压西药服用效果更好，且可减少西药用量，疗效更持久。

3.2皂角刺、夏枯草 《医学入门》认为皂角刺，凡痈疽未破者，能开窍；已破者能引药达疮所，乃诸恶疮癣及疠风要药。现代研究认为皂角刺具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤等多种药理活性［11］。张老师以之配伍清肝火、散郁结之夏枯草，加强皂角刺的软坚散结作用，治疗顽痰硬结，无名肿毒，效果明显，对久治不愈的慢性窦道疮疡有脓栓者也常伍用之。

3.3蒲公英、白花蛇舌草 《本草正义》云：蒲公英，其性清凉，治一切疔疮、痈疡、红肿热毒诸证，可服可敷，颇有应验，而治乳痈乳疔，红肿坚块，尤为捷效。鲜者捣汁温服，干者煎服，一味亦可治之，而煎药方中必不可缺此。白花蛇舌草性寒，具有清热散瘀，消痈解毒之功。张老师常用蒲公英与白花蛇舌草配伍治疗丹毒、疽疮等症。丹毒［12］，特点是反复发作，慢性丹毒常持续数年，合并继发感染，形成局部瘢痕结节，加之因下肢血液循环差，静脉怒张。丹毒患者下肢血管丰富，是形成细菌的良好培养基，故反复感染，缠绵难愈。治疗时用蒲公英，清热、散结、解毒作用优于黄芩、黄连，佐以白花蛇舌草加大清热解毒作用。

对于慢性炎症，有瘀块者，比如乳腺炎、乳腺结节，溃脓不畅，糖尿病足流脓不收口，局部黑暗且质地硬的病症，伍用此对药效果明显。

3.4密蒙花、菊花、木贼密蒙花，清热泻火，养肝明目，《本草经疏》云：“密蒙花为厥阴肝家正药，所主无非肝虚有热所致。盖肝开窍于目，目得血而能视。”菊花清肝明目；木贼散风热，退目翳，《本经逢原》载：木贼专主眼目风热，暴翳，止泪，取发散肝肺风邪也。张老师在临床上对于中风、高血压肝经有热而症见视物模糊，眼珠刺痛者，应用此3味药清肝明目，实有经验之得。因目为肝窍，乙癸同源，对于兼见腰膝酸软等肝肾亏虚证者，酌加制何首乌、枸杞子，平补肝肾以注精于目。

3.5当归、槟榔槟榔理气、除滞、祛湿，杀虫，当归养血活血，配伍应用除里急后重效果明显。中医所讲之“虫”，并非独指有形之虫，湿热下注，淤积而成腐败之物，即“腐草为萤（虫）”，张老师取法乌梅丸之意，槟榔杀虫除滞，即清热除湿利气化滞。现代医学认为［13］，里急后重之感实为直肠充血肿胀，有欲便不便之感，或如虫行作痒，溃疡性结肠炎、痢疾等疾病常有此症，故以调血、和血之当归与祛湿除滞之槟榔配合使用，临床效果明显。

4　通络药

4.1土鳖虫、乌蛇土鳖虫味咸，性寒，有破血逐瘀、续筋接骨之功；乌蛇味甘咸，性平，可祛风、活络、定惊，两者均为虫类药，归肝经。“诸风掉眩，皆属于肝”，对于中风偏瘫，手足拘挛不利的患者，张老师常用土鳖虫配伍乌蛇，以熄风通络。对于中风日久，久病入络者，加用全蝎、地龙。两者亦为肝经药，全蝎可熄风镇痉，通络止痛，攻毒散结，地龙则通经活络，两药合用，共凑搜风剔络之功，以加强药力。对于拘挛明显者则加用蜈蚣、杭芍、伸筋草以熄风通络，舒筋柔肝。全蝎的用法常焙干，研末冲服，可充分发挥药力。

张老师认为虫类药用量宜轻不宜重，如与益气活血药伍用，效果更佳。

4.2鸡血藤、桑枝、钩藤鸡血藤味苦甘，性温，归肝肾经，具有活血补血，调经止痛，舒筋活络之功；桑枝入肝经，可祛风湿，利关节；钩藤归肝心经，能清热平肝，熄风定惊。对于风湿痹证或中风经络痹阻，关节不利者，当责之以肝，张老师常以鸡血藤、桑枝、钩藤3药联用，达到行血养血，舒筋活络，祛风除湿，通利关节，且平肝熄风止痉的目的。

4.3天麻、丝瓜络天麻可熄风止痉，平肝潜阳，祛风通络，《开宝本草》记载，天麻“主诸风湿痹，四肢拘挛，小儿风痫、惊气，利腰膝，强筋骨”，丝瓜络，有通经活络，解毒消肿之功。而经络痹阻不通，常为手足顽麻、痉挛抽搐等症的病机，张老师治以平肝熄风，通经活络，用此药对治疗颈椎病、糖尿病等导致的手足顽麻，或中风导致的下肢痉挛效果明显。

4.4秦艽、威灵仙秦艽辛散苦泄，质偏润而不燥，不论寒热、新久均可配伍使用，既能祛风邪，又善活血荣筋；威灵仙辛散温通，性猛善走，同行十二经，既能祛风湿，又能通络而止痛，为治风湿痹痛之要药。两药合用，祛风除湿效果明显。著痛加鸡血藤，行痛伍海风藤，湿重加萆薢。该对药常用于治疗肢体关节麻木、酸沉疼痛者。

5　益气活血止痛药

5.1降香、五灵脂、延胡索、丹参张老师临床治疗心绞痛常以降香、五灵脂、延胡索、丹参诸药合用。中医认为“不通则痛”，胸痹心痛常以气滞血瘀、气虚血瘀等为病机［14］，故张老师用此行气活血队药，其中各药分工不同，降香辛香宣透，以行气见长，可行胸脘之气；五灵脂性温，活血散瘀，具有温通血脉而止痛的效果；延胡索行气活血止痛，李时珍认为延胡索“能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，以止痛见长；“丹参一味，功同四物”，具有养血和血之功。临床上此队药止痛宽胸，疗效显著。若血瘀兼有气滞，见脉象弦时则加用郁金，郁金长于理气活血解郁，凉血破瘀止痛，既能活血，又能行气，故治气血瘀滞之痛。久病入络瘀血较重者，患者常胸痛症状明显，可酌加三七粉，分次冲服以加强止痛效果。

对于心血瘀阻疼痛剧甚者，张老师在降香、五灵脂、延胡索、丹参队药的基础上稍加乳香、没药，增强活血散瘀，止痛生肌的作用。

对于兼见脾胃虚弱患者，酌加佛手、甘松以缓乳香、没药两者碍胃之弊；对于胸中气机痞塞，闷及心背者，可配伍调理气机之药桔梗、枳壳，两药合用以升降调枢，疏通气机。

张老师提出“痰瘀互结”是现代冠心病发病的主要机制之一［15］，因此，常从祛痰化湿与活血化瘀相结合的角度用药，在此队药的基础上配合半夏、茯苓或茵陈蒿、苍术、或蚕砂等药物联合治疗，收效显著。

5.2香加皮、大腹皮、益母草香加皮祛风除湿，现代医学认为可利尿强心［16］；大腹皮下气宽中，行水消肿，用于湿阻气滞，胸腹胀闷，水肿，小便不利。《本草纲目》认为大腹皮“可降逆气，消肌肤中水气浮肿，脚气壅逆，瘴疟痞满，胎气恶阻胀闷”；益母草活血祛瘀，利尿消肿。心力衰竭患者常兼见水肿，增加心脏负担，张老师常用香加皮、大腹皮以利水消肿，益母草利尿强心，诸药合用，可明显改善心衰患者水肿状况并提高心功能。香加皮用量不宜大，与大腹皮伍用，个别患者可有腹泻不良反应。

张老师精通病理，熟悉病机，两者有序结合，相辨益彰，巧妙用于临床施治中。证治思路新颖，临床用药灵活，独具匠心，故临床疗效显著。笔者所述仅列举其部分具有代表性的对（队）药应用情况，其他对（队）药暂不一一赘述。因水平所限，不能窥张老师用药之全貌，仅希寄拙文对中医临床工作者有所帮助。

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（本文编辑：马英，于春泉）

Experience about using matched pair and group of traditional Chinese medicine from Professor ZHANG Bo-li

ZHENG Wen-ke，Chikano Shibayama，JIANG Feng
（Tianjin University of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300193，China）

Professor ZHANG Bo-li has been worked in traditional Chinese medicine（TCM）over 40 years.He accumulated rich clinical experience and with original ideas for compatibility of medicines.This article introduces Professor ZHANG Bo-li's experience about using matched pair and group of traditional Chinese medicine result，that is how to use the matched pair medicine（the fixed combination of two herbs）and group medicine（fixed combination of more than two herbs）to treat disease.At the same time discusses the pathology and pathogenesis related diseases，such as damp evil，combination of sputum and extravasated blood views.Professor Zhang combines the theory of TCM and modern knowledge of medicine，adopt a few specific herbs，eventually achieve the purpose to enhance the curative effect by phase and complementary advantages of each medicine.

matched pair；matched group；clinical medication；ZHANG Bo-li

R249

A

1672-1519（2016）08-0449-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2016.08.01

2016-02-28）

郑文科（1982-），男，博士，助理研究员，主治医师，主要从事中医药临床评价、循证医学研究、中医临床工作。