医疗卫生保健文化的反思及促进健康与文化融合的建议

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1.伦敦大学学院 英国伦敦 WC1E6BT 2.伦敦国王学院 英国伦敦 WC2R2LS 3.贝德福特大学 英国贝德福特 LV13JV 4.国际长寿中心 英国伦敦 SW1P3QB

·理论探索·

医疗卫生保健文化的反思及促进健康与文化融合的建议

Napier A D1*Ancarno C2Butler B1Calabrese J1Chater A3Chatterjee H1Guesnet F1Horne R1Jacyna S1Jadhav S1Macdonald A1Neuendorf U1Parkhurst A1Reynolds R1Scambler G1Shamdasani S1Smith S Z1Stougaard-Nielsen J1Thomson L1Tyler N1Volkmann A M1Walker T1Watson J1Williams A C1Willott C4Wilson JWoolf K1

1.伦敦大学学院 英国伦敦 WC1E6BT 2.伦敦国王学院 英国伦敦 WC2R2LS 3.贝德福特大学 英国贝德福特 LV13JV 4.国际长寿中心 英国伦敦 SW1P3QB

1 医疗卫生保健文化的反思

1.1 健康文化与医学知识

如果医务人员有充足的时间对患者进行诊断并帮助患者进行社区护理，就可在节省卫生费用的同时改善健康结果。整合型社区护理能缩小不同文化背景和群体健康需求的差异。然而，全球范围内对整合型社区护理的投入较少，原因之一就是20世纪对临床服务的重视弱化了卫生服务提供过程中的同情心理。当然，患者也对医学知识存在显性和隐性的影响(特别是当其因不遵医嘱而受到指责时)。无论社会发生何种变化，这种指责文化都难以避免将这一群体分为两类：一是无力负担卫生费用的群体，二是无法获得卫生服务的群体，二者都需要通过人道主义精神来获得卫生服务。因此，处于危险状态的不仅是生物医学需求，还包括与患者信仰相一致的知识体系。[1-2]而指责本身构成了符号暴力。

社会科学家已经建立了生物医学的知识框架和主体，但其也会受到一系列政治、经济和文化力量的塑造。[3-6]实证医学并不是完全中立且客观的，而是特定背景下的产物，并被固定在特定的历史框架下。[7-9]既得利益者(包括制药企业、实验室以及研究者等)会确定研究问题、研究设计、样本数量、调查工具、数据分析和结果。[10-11]他们不仅对疾病进行分类[12-13]，还会构建这些疾病本身的文化体系，其道德标准、利益冲突和知识生成方法与患者的文化类别、价值观存在巨大差别。因此，如何在财政缩减的背景下实现社区卫生的重塑成为当前卫生服务领域的一大挑战。

1.2 社区文化与健康

当卫生服务因可及性较差而减少或遭到否定时，不安全感将会在社会蔓延，宽容感很少得到持续，共识、社会一致性和基本信任感也会岌岌可危。宽容度的下降不仅出现在极端的灾难条件下(如战争和疾病流行)，同时也出现在卫生体系进行根本性重组之际。当卫生体系遭到瓦解时，卫生服务网络会陷入崩溃。[14]因此，卫生文化创新会因社会压力而进一步恶化。当社会处于压力状态时，能够抵抗不稳定且成功改变自身行为和思考方式的人口数量会明显下降，因为社会压力会降低对外来人口数量的容忍度。[15]因此，仅通过强制性削减的方式去刺激创新，从潜在影响上看是错误的，因为大规模的政治动荡会引发社会剧变，进而导致人们之间信任的瓦解。因此，创新的过程总是伴随着伦理和道德的缺失。[14]无论出于何种原因，当卫生体系变得不稳定时，如何让卫生文化实现再生成为至关重要的问题。

在大量的有关健康社区的研究中，英国国民卫生服务体系(NHS)尤为典型。NHS前身是1913年苏格兰设立的一项医疗计划，该计划旨在关注被忽视的苏格兰高地和岛屿地区农村贫困人口的健康需求，因为18—19世纪的苏格兰高地驱逐事件使其社会长期处于崩溃状态。[16]由此可见，其卫生服务体系的建立源于一次灾难事件引起的地区卫生服务改革创新。英国NHS的成功就在于其不是单一地方或国家层面的改革，没有强迫社区通过分配有限的卫生资源解决自身问题，也没有寄希望于农村和偏远地区居民，因为这些居民依赖于城市地区优良的卫生服务提供体系。[17]事实上，NHS的良性运作主要基于三个原因。一是NHS能够充分激励卫生服务提供方，使原本脆弱的地区卫生体系得以重生。二是NHS通过执业医生激励计划提高了农村医生的地位。三是NHS使得医生成为社区内的健康倡导者。NHS的设计者们意识到，卫生服务其实是人与人之间的交流和互动，当社区遭到侵蚀或与倡导者的意志存在冲突时，这种交流和互动方式就会遭到破坏。[18-19]一百多年以来，苏格兰地区一直将初级卫生保健医生视为提高社区卫生服务水平的关键。[20]

随着世界文化多样性的减少，可利用的卫生服务模式越来越少。然而，我们仍然可以从传统健康文化以及新兴起的卫生制度中借鉴学习，仔细研究个体、家庭和社区卫生服务之间的差异。[21]所有社会都应反思，当人类寿命的延长改变了人口和社会的优先顺序时，每个家庭如何让自己优雅地老去？此外，新型的卫生服务方式有时可以为其他地区提供借鉴，甚至可能会建立成功的地方卫生服务体系。然而，在多元文化背景下，新型卫生服务模式还要面临一些挑战，即一个群体对可行性的认知通常会受到假定事实的限制。如临床服务会被嵌入到社会关系当中，不仅涉及人口统计学问题，同时也会让面对面治疗共识成为可能。成功需要的是复杂的社会技巧，而这些技巧不能仅凭社区内的技术创新取代。[22]因此，积极的沟通一方面要考虑其可行性，另一方面则是人口承担社会压力并获得尊重的意愿。人类的幸福和健康具有永续性、信任性和连续性。尽管某些人认为公众信任感是可以衡量的，但是信任感并不仅仅是衡量经济发展的指标。[23]当社会信任感缺失时，社会安全感也无法产生。因此，将商业模式应用于健康文化不仅存在难度，也具有潜在危险性。

然而，由于商业化的卫生服务通常关注健康人群，所以私营企业只要有强大的财力支持，就可以在符合公共利益的前提下进行实用性创新。无冲突的利他主义对于商业行为来说也有可能成为现实，但前提是其市场份额能够抵抗利润的诱惑。私人投资于公共福利事业更易于产生牟取暴利的行为。事实上，无论企业承担了多大的社会责任，当其未能在利他行为之前获得合理的利润时，就会遭到股东的控诉。虽然利润可以刺激生产，但却不能诱发利他行为，除非商业行为中的慈善事业可以受到财政激励决策的保护。竞争性的获利从来都是以他人为代价[15]，否则获利本身就不具备竞争性。福利事业的损失被证明是不可逆转的，卫生服务商业化的危险在于其获利具有潜在无限性。因此，患者的健康需求并不会基于单纯的成本效益进行考量。如果让公私合作为社区服务，就需要建立新的方式以培养信任感，这种信任感不需要受到股东财务上的压力，也不需要屈从决策者和全球卫生领导人。要想建立有利于卫生领域内的公私合作，就需要在社会信任感层面对卫生服务需求的责任感加以重新考虑。因此，合作性的健康文化应该包含所有权体系，这种体系不能以利他行为为代价提供激励。当某种需求可以进行市场供应时，这一服务的商业行为就会存在掠夺性，这揭示了尽管对某些卫生服务提供方进行了监管，其公共卫生目标仍会遭到质疑。

正如NHS的历史进程显示，如果社区卫生服务实现重塑，患者对卫生服务的需求就会增多。当疾病的痛苦能够与人分担时，患者更有意愿去面对。基于这一原因，卫生服务不能与文化分离。事实上，卫生服务提供只有重新评估卫生服务中的文化角色才能实现创新。对于卫生服务来说，文化的重要性不仅涉及政策形成，还关系到政策执行。[24-25]这些行为会对卫生服务提供产生重要影响。[26]卫生工作者对奖励和惩罚的分配具有灵活性，否则，卫生服务体系会因自身刚性的压力而陷入崩溃。不过这种灵活性通常会对特定群体或个体带来利益或损害，从而增加横向和纵向不平等性。缺乏足够数量和高质量的卫生服务提供者会使一些政治承诺成为空话，就像许多全球范围内的卫生目标并未实现，如世界卫生组织的《阿拉木图宣言》——到2000年实现人人享有卫生保健的目标。[27]

从文化角度去理解生物医学也取得了一些进展，显示出资本主义社会和市场经济背景下，经济激励下的生物医学在理解和治疗疾病时具有一定的危险性[28]，也揭示了如何从文化角度去理解卫生需求、卫生服务供应和其他概念。医学教育和全球卫生服务提供应该包含不同社会和学科对疾病的理解和认知。[29-30]研究者和决策者通常会无力阻止行为的同化，研究发现，其行为本身具有很强的文化性。[21,31-33]有关疾病和治疗的理念需要进行检验，即从文化角度，检验知识本身在临床行为上的可协商性。[34-36]如不遵医嘱应是缺乏了解而进行选择的行为，是患者对临床行为的错误性假设。只有充分理解了卫生服务，会发现利用排他性财务模式以实现按比例提供服务的计划难以提供真正的服务。[37]

1.3 移民与社区卫生服务

虽然移民可以有效提高生命质量，但因为移民是一种文化向另一种文化的不稳定转变，所以这种不稳定性既是机遇也是挑战。一方面，移民的健康结果可以解释移民的动机。以孟加拉国妇女为例，只要移民欧洲，其寿命至少可以延长10年。[38]塞浦路斯的居民如果移民到和平稳定的国家，就可以实现与移入国国民同样长的寿命。否则，这些外来移民的健康结果会很糟糕。[39]此外，外来移民的健康状况也受到世界环境多样化的影响。[40]另一方面，当家庭网络及其附带的传统不能实现顺利转移时，移民所带来的问题就会呈指数增加。在多样化环境下，个体际遇需要以建立安全的社会文化网络为代价时，这一影响负有不可推卸的责任。当社会处于不稳定时期，不断的招募新联盟对于移民者的生存至关重要，对于那些进入新环境但又缺少家庭和种族联系的移民者来说，高死亡率和高发病率恰好能够证明这一事实。传统要为人类提供公共场合下的自我定义和自我承认[41-42]，文化只是传统的一部分，因为构成文化的人工产物(包括物质产物和意识形态产物)会定义个体的归属感。

尽管文化是融入到传统之中的，但政府却通常不愿将其置于优先位置。事实上，某些衡量人类健康水平的手段会完全忽视文化传统。从本质上讲，造成这种忽视的一个原因是文化和传统的社会效益不能被明确说明且难以量化。[43]本文认为这种忽视是错误的，文化传统对个体和群体健康水平的影响其实非常真实。挪威的一项人口调查结果显示，超过50 000名成年人认为积极参与富有创造性的文化活动会产生良好的健康结果：会对生活感到满足，降低焦虑和失望。[44]还有许多研究证实，参与文化活动与健康结果存在相关性。[45-47]持续的卫生改革可以转变地方政府的职责，但改革会改变未来卫生服务的提供模式。[48-49]新模式倡导的是从治疗向预防转变，并鼓励地区和个人对公共卫生的影响承担责任。这样的改革需要跨部门合作，增强与第三方组织机构的联盟，帮助那些存在压制、精神创伤和非正规移民的地区。[50-51]卫生服务提供文化的研究有助于将整个治疗路径概念化，不仅包括医生行为和临床技术，还包含患者本身及其社会文化价值观和行为模式。[52-53]因此，卫生资源的分配需要建立一种意识，即不同的健康文化会影响健康水平，地区的多样化与卫生服务体系相互影响。

2 建议

2.1 完善健康领域文化的定义并使医学与之相适应

文化不仅通过国家、民族或种族来定义，还包含了对行为、制度和诸多事物的理解。文化的关键性体现在组织机构和专业人士的实践和行为当中，体现在个人、群体和卫生服务提供体系的工作重点中，体现在服务提供方和服务接受方以及专业人员的实践中。在这一背景下，文化还应该包含患者的集体性行为以及并能代表他们的群体。卫生服务提供体系和人类行为实践应作为一种文化进行研究，其目标是对健康相关因素进行重新评估。医学文化研究不应受到忽视，而应专注于某一群体并了解其依从性。短期治理的优先排序应该被置于致力于促进健康水平的长期目标当中，卫生组织在确立卫生目标时应兼顾文化的重要性，认识到其是影响人类和健康的关键因素。世界卫生组织“健康2020计划”和“将健康融入所有政策”，都是向此方向发展的重要步骤。然而，要促使这些计划付诸实施，应首先致力于解决自身存在的生物医学偏见和局限性，不能一方面声称注重文化的重要性，另一方面却继续只关注生物医学研究，卫生政策中一直长期忽视健康文化的作用，包括其对卫生结果和健康公平性的影响。

医学一直是生物科学的巨大胜利。生物医学手段在降低全球死亡率和发病率方面作出了杰出贡献，然而，这些手段尚未适应于人类卫生行为和健康文化。对于健康来说，关爱和治疗同等重要。卫生服务如今已面临关键转折点，必须采取不同的疾病治疗手段来促进人类健康水平的进一步提高。尽管世界卫生组织新提出的“健康2020计划 ”已将人类健康水平的提高作为重点目标之一[54]，但对其复杂性的认知还需要基于医学人类学对改善人类健康多样性的理解。[55]健康应有更广的含义，正如世界卫生组织在60多年前提出，“健康是一个完整的人类状态，包括躯体健康、心理健康、社会适应良好和道德健康，而不仅仅是指没有疾病”。[56]狭义的健康仅仅是基于生物医学状态，并不能解决人类依从性和局限性。为避免患病，人们需要及时调整自己的行为，当然我们也不能抛弃那些没有能力改变自己行为的个体。要想满足这些需要，卫生服务体系应在文化价值观层面上进行重组，而这种重组不仅需要认识到文化对于解决卫生资源浪费的重要性，还需要创立关注卫生服务的新模式。

2.2 重视卫生服务提供中的文化性并使之成为核心

对健康文化的系统性忽视阻碍了全球卫生目标的实现。个体和群体的文化行为应该被更好的理解和认知，从而提高健康水平，减少卫生资源浪费。目前，卫生服务提供对文化的敏感度不高，也没有在供方和需方的规则体系和价值观中占据主导地位。我们并不清楚文化体系如何影响患者对健康的态度，也并不了解某些特定的文化如何以及为何会在某些医院、临床实践及其他卫生服务提供中发挥作用。对于人类健康而言，文化应被置于优先位置。供方应认识到自身的文化价值观并审慎对待，各医疗卫生机构应在理解自身行为的文化性前提下再进行服务提供。

因此，文化能力并不是在健康促进和临床治疗中无关紧要，而是关系到人类健康的重要因素之一。对于医生来说，要想提高患者的依从性，应增强对卫生服务需方规则体系和价值观的敏感度。如果患者在自身价值观体系的影响下并不理解依从性的好处，那么供方就无法向患者提供有效服务。尽管以人为本的卫生服务已经列入世界卫生组织“健康2020计划”，但如何重组以生物医学为焦点的新模式还尚不明确。世界卫生组织需要对自身偏见和声望等级进行严格审视，因为这种等级制度对健康中文化长期存在的差异性负有责任。医务人员想要保持对卫生服务实践的影响，需要改变供方的文化(规则、价值观、实践和声望等级)，理解生物医学文化对提高或限制人类健康水平的作用。因为文化会对临床关系和结果产生影响，因此患者也应获取一定信息资源，调整自身行为以提高健康水平。

2.3 重塑临床文化性并重新赋予患者相关能力

卫生服务供方如果没有健康文化意识，长期来看难以提高患者的健康水平。应重新设计临床提供体系，加强医患之间的沟通交流，即医生文化与患者文化之间的互动。新的互动模式应与地方文化相联系，实现卫生资源的再分配，然而任何一种配置模式都不应以临床结果作为唯一标准。临床结果既依赖于功能性结果，也依赖于患者的满意程度。要实现这种改变，需要团结健康文化领域的一切力量。同时，应限制昂贵的临床流程和管理，以便将资金用到对患者真正的关爱服务上。在对这种转变的成本效益进行衡量时，应将卫生服务的重点从利润行为转向关爱行为。地方应形成以解决方案为重点的地方健康文化，而非以问题为中心。健康行为的改变不仅要延伸至对疾病预防的关注，还要关注医学的后续培训，并将科研融入到健康文化中。只是对有限的卫生资源进行简单监管，将继续弱化全球卫生服务体系。

由于非依从性通常源自于患者自身能力的缺乏，因此临床实践应根据患者需求进行调整，而非一味地迎合市场。当患者缺乏能力时，其会愈发无力去改善自身的健康状况，对于某一患者个体来说，健康成本并未增加，但却增加了社会成本。追逐利润不应该包括利他行为，二者并不兼容。建立信任感应成为卫生政策的核心。当公共机构寻求私人利益时，那些为公共事业作出贡献的人会失去公众信任，从而转向致力于提高自我价值感。当社会资源有限时，自我价值感就会失去其集体性和合作性，演变为以自我为中心。地方不应将卫生服务作为追求利润的行业，应限制医疗暴利，从而支持利他行为。

2.4 在健康文化理论指导下培育崭新的医患关系与文化能力

不同健康文化的交流不仅与语言的熟练程度有关，还涉及人们对有效卫生服务模式的信任以及自身预防和抵抗疾病的能力。尽管主观性的躯体抱怨(如疼痛程度或可以感知的虚弱感)通常会被消极地归因于文化，但当医务人员能够意识到此类抱怨的起源和意义并且知道该怎样处理时，源自情绪压力的躯体问题会成为信任感和治疗约定的基础。

第一，应致力于培育崭新的医患关系，促进对自我管理战略信息的获取，鼓励患者参与促进健康的实践。如果医生有足够的时间与患者交谈，不仅会更好地判断患者个人自我的激励程度，也会节省因滥用或不当利用卫生服务而花费的费用和时间。从这种意义上说，个性化医学不仅具有成本效益，而且可以节省成本。因此应对患者进行适当教育，让其理解如何在文化和健康需要的范围内实现自我激励。新兴卫生信息技术应被用于创造新的模式，即患者参与促进自身健康的模式。然而，这些技术并不能完全取代面对面治疗，尤其是那些缺乏自我照顾能力的患者。应深入研究新技术(互联网资源、社交网站以及在线患者自助计划)如何赋予患者和他人“合作”的能力，以培养医患之间的信任感，并制定和执行相关策略对卫生服务缺陷做出反应。

第二，应普遍认可医学分级和向权威模仿的医学课程(医务人员的态度、价值观和视角)，可以节约实习生和医务人员向上级汇报工作的时间，从而有更多时间与患者交流并理解患者需求。沟通技巧的学习不应被视为选修课，医学生应接受广泛的文化培训，通过寻找与患者的共同点实现有效沟通。应培养学生树立新的价值观，通过帮助患者建立更好的依从性战略和可协商性治疗方式，减少卫生资源的浪费。只有理解文化对患者的重要作用，医务人员才能认识到治疗中健康文化所产生的重要影响。如果医务人员不能认知到自身的文化观念和文化偏见，就不可能理解患者文化的重要性和广泛性。

第三，文化对卫生体系的可持续性和卫生实践的影响至关重要，卫生服务提供的能力可以通过相关研究实践得到加强。一些比较完善的卫生体系已经涵盖了文化能力指导。[57]这种指导所产生的影响还有待研究。应监测卫生人才流失和全球专业人才转换所带来的不稳定后果，以明确健康迁移对文化及其卫生体系的影响。因此，文化能力不仅意味着更多探索性思考，同时也是理解全球卫生优先顺序和健康迁移如何影响卫生服务的重要环节。

2.5 保持卫生实践的输入和输出与地方文化的一致

文化是提高全球健康水平的重要因素。高收入国家的决策者们应意识到其在向贫困国家输出临床治疗方法、药物和服务提供模式时所产生的影响。公共卫生能力建设应该发挥最大化治疗战略的作用。哪里急需治疗，哪里就需要协调战略，而协调方式既包括对本地区能力的评估，也包括公开承认资源浪费现象。那些难以维系的意识形态输出对有卫生需求的人来说是一种伤害，同时也影响参与全球卫生干预行动的人士的意愿。这种视角的转换需要世界卫生组织重新审视自身职能。[58]那些对全球卫生和健康水平产生影响的人应适当调节自身意识形态，使其具有真实性和可行性。此外，应进行评估并对有限的卫生资源进行分配，将全球人类健康目标融入到地方实践中。尽管以综合性和优先性为基础的诸多证据已被大家所认知，但这些证据应该以价值观基础，鼓励创新模式并对其进行检验。

2.6 信任感的建立应被优先视为一种文化价值观

新的全球经济联盟与卫生服务供方文化的国际经验会削弱一个国家跟踪记录本国卫生事业命运的能力。当这一国家和政治机构变得越来越没有能力时，卫生体系不仅陷入混乱状态，还会影响本国居民参与改善卫生现状行动的积极性。个人能动性会通过地方意义加以释放，个人和社会价值观的断层会让人们对日常行为产生矛盾感，从而鼓励人们自私自利并注重个人利益，而非关心他人。世界卫生组织和大型健康慈善组织应该反思其对公私合作所秉持的观点，只有在利他行为免遭暴利侵害的前提下才能去倡导公私合作。应审视由短期利益所引发的长期伤害，并仔细评估其对社会信任感的影响。决策者应该反思那些控制成本目标的短期政策，卫生体系不应隐藏着以追逐利益为目标的卫生服务提供行为，最终患者却不知道信任谁。应力求建立新的卫生服务模式，并对其进行仔细评估、修正和复制。

总之，本文强调了健康文化及其对人类健康的影响。医学实践行为需要解释在符合卫生利益的前提下，应如何更好地理解文化价值观。与文化理念相结合的医学行为可以实现卫生体系改革，应将焦点从医学专家管理转向人文科学。要想真正实现“将卫生融入所有政策”，不仅意味着在个人意识形态中确定人类健康的关联性[59]，还要关注经济不平等和文化决定因素，因为其对全球卫生组织、慈善机构和基金组织的工作将产生重大影响。应将文化视为提高人类诸多能力的必要条件，尽可能通过各种方式去理解和促进人类健康，将文化视为卫生工作的重点之一，视为一种崭新的生物医学研究，并对其提供支持。

3 小结

在解决全球不平等问题时，健康水平的提高应该与人类自由密不可分。[60-61]而这些自由反过来也会允许人们打破种族和性别差异去战胜贫困和疾病。[62-63]一旦患病，除非拥有一定的能力和积极性去有效调整自己，否则无法完成治疗。[64]因此，疾病预防通常受限于人们不愿去认知疾病本身。某些卫生目标(旨在提高健康水平和消除疾病)其实被置于一个广阔的背景中，人们应该去了解疾病预防的重要性，对于人类健康来说，需要患者拥有选择权，这些选择对于他们来说真实有效，可以提高其生命质量。

生物医学的干预通常是处理疾病和伤残的最佳方法，可以使人们恢复健康状态，而非仅仅是让患者在非健康或伤残状态下恢复部分机能。[65]然而，文化对生物医学的影响一直受到忽视，但应成为研究的焦点。如今更需要生物科学和社会科学的结合，以便真正理解社会文化对生物个体的影响。更改特定研究领域内的参数会引起对文化与生物体之间深层关系的认知，还会让人们找到利用社会行为和环境因素打开或关闭生物进程和基因进程的途径。免疫学者、病毒学家、营养学家和遗传学家如今也越来越关注两个问题，即生命本身是如何创造与生物进程相对应的生存背景的，以及生物学是如何创造健康和疾病状态的。[66-69]有观点认为，健康受到损伤的个体是由社会环境造成的。如100年前的北美玛莎葡萄园，耳聋并不是一种机体缺陷，在那里，由于世代都患有先天性耳聋，几乎每个人都可以通过手语进行交流。[70]事实上，如今许多观点认为，身体伤残甚至有助于建立并形成崭新的技能组合。[71-72]社会因素和心理因素构成了一个人积极性和创造性生活的基础，但却可能会被其他人贴上“缺陷”的标签。医务人员应认识到文化在生物医学领域所发挥的作用，社会科学也需要作出更为准确的价值判断。[73]

卫生服务提供的失败会因生物医学实践属于价值中立的假设而被放大。如果生物医学没有认识到自身的文化基础，也没有将文化关联性整合到卫生服务路径和决策中，那么公共资源和私人资源的浪费就会继续削弱全球卫生服务的提供。如果生物医学文化继续将自己定义为循证实践，那么其不会对依从性、治疗分级、疾病原因及其他许多障碍进行有效认知。如果不充分考虑患者遵从医嘱的能动性和可能性，就不会获得良好的健康结果，有限的卫生资源继续被浪费，疾病本身也得不到有效控制。[74]贫困人口的疾病如今已演变成全人类的疾病，因此需要做出行为改变的不仅仅是贫困和亟需卫生资源的人群。然而，行为的改变仅仅是让文化对健康产生重要作用的部分因素。与健康的社会决定因素一样，行为的改变对于卫生事业来说是一个主要推动力，但其非常容易受到文化差异、集体性卫生服务和参与集体行动的个人意愿的影响。当社会成员缺乏自我反思能力时，他们会很容易去选择带有负面意义的行为。在这样的社会里，政府和特权阶层需要去改变更多的人，因为人们共同面对的问题或许并不是有限的卫生资源，而是没有能力去控制和利用这些资源。

总之，健康与文化是一个深层且复杂的社会问题，需要一个全新的卫生事业发展规划，并基于崭新的卫生服务提供优先顺序和相关研究工作而进行彻底改变。人们要想共负疾病负担，就必须为培养集体信任感寻求新的战略。从定义角度看，这一战略必须具备文化性，依赖于一个社会对健康本身的敏感度。因此，新的模式会以某些出乎意料的形式出现在大家面前。正是由于仍有许多人在关注文化与健康之间的关系，我们才能看到希望。

致谢

感谢复旦大学公共卫生学院陈文教授、陈英耀教授以及英国埃塞克斯大学周逊博士的推荐。

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(编辑 赵晓娟)

Rethinking cultures of health care and suggestions for integrating health and culture

NapierAD1,AncarnoC2,ButlerB1,CalabreseJ1,ChaterA3,ChatterjeeH1,GuesnetF1,HorneR1,JacynaS1,JadhavS1,MacdonaldA1,NeuendorfU1,ParkhurstA1,ReynoldsR1,ScamblerG1,ShamdasaniS1,SmithSZ1,Stougaard-NielsenJ1,ThomsonL1,TylerN1,VolkmannAM1,WalkerT1,WatsonJ1,WilliamsAC1,WillottC4,WilsonJ1,WoolfK1

1.UniversityCollegeLondon,LondonWC1E6BT,UK2.King’sCollegeLondon,LondonWC2R2LS,UK3.UniversityofBedfordshire,BedfordshireLV13JV,UK4.InternationalLongevityCentre,LondonSW1P3QB,UK

David Napier，博士，教授，主要研究方向为医学人类学。E-mail：d.napier@ucl.ac.uk

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2016.04.011

2015-08-31

2015-12-24

本文原始出处为The Lancet, 2014, 384(9954): 1607-1639. 经作者David Napier授权在本刊连载，略有删减。本文为连载的第四部分。