基层医改需打破层级结构，建立竞争性家庭医生制度

本刊记者 张菀航 高妍蕊



基层医改需打破层级结构，建立竞争性家庭医生制度

本刊记者 张菀航 高妍蕊

“在今年的重点医改工作中把‘强基层’放在更加突出重要的位置。”近日，国家卫计委举行医改专题新闻发布会，就2015年深化医改工作的进展及2016年深化医改重点工作作出相关介绍。国务院医改办专职副主任、国家卫计委体改司司长梁万年回答记者提问时如是表示。

为进一步了解基层医疗现状及医改进展，《中国发展观察》记者采访了中国社会科学院社会学所社会政策室副主任、副研究员房莉杰，对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣，安徽省宿松县政协副主席、县中医院院长张小勤。

渐行渐远的“强基层”目标

“改革初期基层不强，卫计委这七年多来，从资源配置，到政策、到人才都瞄准强基层的战略举措，但迄今为止仍然没有达到最理想的状态。”梁万年坦言。

“目前看来，‘强基层’不仅没有实现，反而存在倒退。”房莉杰更是直言道。这一结论基于卫计委官方公布的近年统计数据及调研经验。房莉杰向记者提供的数据显示，从门诊服务来看，2010年总诊疗人次中，医院为20.4亿人次（占34.9%），基层医疗卫生机构为36.1亿人次（占61.8%）；但是到了2014年，医院是29.7亿人次（占39.1%），基层医疗卫生机构是43.6亿人次（占57.4%），也就是说，基层医疗机构诊疗服务的比例在明显下降。从住院服务来看，医院的住院服务量迅速上升，而基层医疗机构的住院服务量则变化不大，2014年，医院提供了75.2%的住院服务，基层医疗机构只提供了20%。从机构人员上看，医院的卫生人员上升了35.8%，而基层医疗机构的卫生人员只上升了7.8%。

房莉杰认为，自新医改以来，随着服务需求的释放，越来越多的患者涌向了级别更高的医疗机构，新医改希望实现的“强基层““首诊在基层”“双向转诊”并没有实现，甚至是负向发展。

“医改有一项硬性目标，那就是90%病人不出县，而实际上，2015年宿松县新农合住院病人县内就诊率仅67%。”张小勤向记者介绍了当地相关情况，“据我了解，安徽目前大多数县离这个目标都比较远。”

医改“用药”后的不良反应

由此看来，理想还未照进现实。在基层医疗领域，新医改是“误诊”，还是开错了“处方”？

房莉杰分析认为，在新一轮医改实施以前，基层医疗机构的问题集中于过度追求经济利益，忽视公共卫生服务，且医务人员间收入差距大，很多基层医务人员收入难保障。

基于上述问题，新医改试图“对症下药”。房莉杰总结了近年来具体的改革路径。首先，通过基本药物制度的实施阻断“以药养医”，降低医疗费用；其次，由政府筹资，基层医疗机构向辖区居民提供“基本公共卫生服务包”；再次，在补偿机制上，基本建设和设备经费由财政直接补贴医疗机构，服务人员的收入来源于人次均10元的一般诊疗费和人年均25元的公共卫生经费，以及政府财政的差额补助。

“新医改的思路是正确的。”在房莉杰看来，“问题出在执行时走上了‘收支两条线’的歧途。”她指出，这种缺乏适当激励机制的模式易导致基层医务人员的不作为，更进一步导致了居民医疗服务可及性的下降，这在相对贫困的地区尤其明显。

可见，从经济学的“理性人”假设出发，法治水平决定了上市公司治理中契约参与各方对于诚信和欺骗的选择。好的法治环境下，由于对违法的惩处力度大，违法的成本要大于违法的收益，契约参与各方会选择诚信；坏的法治环境下，由于对违法的惩处力度轻，违法的成本要小于违法的收益，契约参与各方可能会选择欺骗。儒家文化通过“君子”身份作为激励机制来激励社会成员讲诚信。在儒家文化中，“君子”不是与生俱来的身份，而是做人的标准。但是，要真正使契约参与各方把诚信落实到具体行动中，除了儒家“君子”身份的内在激励，还需要良好的法治环境。

于保荣在接受本刊采访时同样强调，“新医改施行以来，乡村医生由于不能再从药品经营中获取利润，加之政府预算资金有限，在收入微薄、激励缺乏的情况下，年龄在25-55岁的医疗卫生人员连年流失，占比从2005年到2012年逐年下降。”他进而表示，目前我国多数地区需要一些退休返聘的老医生才能支撑下去，而这批人之后，村级医疗机构面临后继无人的困境。他同时指出，“在基层卫生机构（村卫生室和乡镇卫生院）人力素质普遍达不到执业医师资格的大背景下，我国每年高校毕业的医学专业学生，却进入不了医疗服务体系，是教育资源和人力资源的巨大浪费。政府需要在这方面打破既往思维局限，建立新的、符合市场机制的提高基层卫生服务机构人员素质的制度。如果这个制度不能有效建立，目前的很多医改政策，诸如基层医生签约制度、双向转诊制度等，都只能是雾里看花、水中捞月。”

从张小勤介绍的宿松县情况来看，村卫生室游离于体制的边缘，非公非私、亦公亦私，监管困难。“最大的问题便是村医后继无人。”他对记者表示，“宿松县的状况是这样，安徽乃至全国欠发达地区的状况大多也是这样。”

目前，宿松县“县乡村”三级医疗网络已基本建成，但医疗服务资源尚不能满足居民健康需求。张小勤进一步介绍，一是卫生资源总量严重不足，宿松县千人口床位数、千人口卫生技术人员数、千人口执业（助理）医师数和千人口注册护士数等指标均显著低于全国、安徽省平均水平；二是卫生资源配置不合理，优质卫生资源匮乏，权威型、专家型医疗人才和学科带头人少，公共卫生队伍存在人才断层、青黄不接现象；三是基层卫生队伍素质有待进一步提高，乡村医生年龄知识老化，人才流失现象显著。宿松两所县级医院（县医院和县中医院）的综合实力在安徽省同级医院中还是说得过去的，但目前都存在规模偏小、基础设施不完善、设备更新不足、学科发展不均衡等问题。“乡镇卫生院医疗服务能力在弱化，乡镇中心卫生院达到二级综合医院标准尚有较大差距，山区乡镇卫生院因经济发展水平、地理位置等因素发展缓慢，基础设施及设备配置更加薄弱，人才极度匮乏。”

房莉杰将新医改“强基层”探索的失误归因于行政化的管理思路。她表示，“正因为这种行政化的管理思路，尽管中央文件一再强调‘分级诊疗’，但在实践中却无法实现。”

房莉杰进而举了南方某试点城市的例子，其“分级诊疗”几经调整，最终还是无法找到合适的路径——最初，该市跟全国其他大部分地区一样，基层医疗机构实行“收支两条线”管理，马上导致了基层诊疗服务量的下降。接下来，该市尝试采取“医联体”的模式，将基层医疗机构合并入二级医院，这样做的结果是，尽管基层医疗机构的服务量上升，但是其基本公共卫生服务受到忽视。因此，该市又尝试将基层医疗机构的公共卫生服务分离出来，成立单独机构，仍是“收支两条线”管理，但又发现“健康管理”是一个融合了预防保健和诊疗服务的整体，将两者分开无法有效提供服务。改革到目前的结果是，当地的基层医疗机构又部分地回复到改革前的状况，取消“收支两条线”，允许其将一部分利润用于医务人员的收入分配，同时通过行政命令和经济手段，促使其完成基本公共卫生任务，以及完成门诊量目标，并通过行政命令强制二级医院向基层医疗机构转诊一定比例的病人。这样从数据上看，“双向转诊”在一定程度上是实现的，但是效果可想而知。

“其改革的反复过程非常具有典型性，充分表明了现有的体制下，基层医疗机构既无法有效提供‘健康管理’，同时也不能吸引患者就诊。”房莉杰说。

基层医改思路待纠偏

“依据国际经验，既要吸引就诊患者，同时提供有效的‘健康管理’服务，这两者并非无法兼顾。”房莉杰提出，英国的全科医生制度和美国受雇于医疗保险公司的健康管理师都是值得借鉴的制度安排。她进而建议，我国应建立竞争性的家庭医生制度。

她介绍道，英国的全科医生制度是更适合中国基层医疗机构实践的制度。尽管英国的医院服务主要是由公立医院提供，但是其全科医生其实是独立或合伙执业的私立部门，英国国家卫生服务体系（NHS）与全科医生诊所签订服务合同，为社区居民购买全科医生团队的服务，支付方式以按人头预付为主，辅以质量结果支付。由于家庭医生签约是竞争性的，因此能够鼓励医生以较低的医疗费用为更多的人提供服务，使医生主动控费意识增强，把工作重点引导到预防保健上来。

对于基层医疗“症疾”的诊断，于保荣建议，“要尽快实现医生同质化和基层医疗机构人员和技术水平的升级。”他强调，“基层和非基层并不是隔离的，不应是一个层级结构，而应是一个平铺的网状结构，在功能上是相互联系、不可分割的。”要以资源流动的方式实现优质医疗资源的共享。可以考虑让二、三级医院的医务人员暂时流动到基层执业，在经济和财务政策上给予相应激励，以吸引优秀医疗工作者下去坐诊或诊疗住院患者。

于保荣说，政府要总结既往城市医院支援基层医院政策实施效果不好的经验，要用新的思路、新的思维，建立新的制度。国家要下力气提高基层卫生机构的技术水平，比如使乡镇卫生院在规模不扩大的情况下，技术能力达到县级医院的水平，县级医院在现有规模下，技术能力达到地市级或省级医院的水平。根据国际经验，村卫生室、乡镇卫生院、县医院乃至城市大医院的医生，其所接受的医学教育和培训年限和水平都是一致的，也就是说，无论在何种机构就业的医生，其水平是同质的，这样，居民无论在哪里看病，对医疗服务质量都是放心的，所以不用都挤到城市大医院去。但在我们国家，村卫生室、乡镇卫生院、县医院、地市医院、省级医院以及国家级医院的医生，其所接受的医学教育、培训年限和水平却有天壤之别，完全不同质，老百姓无法在自己的社区或家乡得到有质量的医疗服务，所以都涌到城市大医院。一方面，造成城市大医院看病难、看病贵，一号难求；另一方面，老百姓，耗财耗时耗精力，实际上是浪费了大量的社会财富和创造社会财富的机会。

他强调，政府有关部门务必要认识到这个问题的迫切性，迅速拿出有效的解决方案，“如果再拖拖拉拉、抓不住重点，这些问题将会产生更加混乱的后果”。

于保荣建议，“要让有水平的医生能够到基层工作，形式可以是多样的，比如可以每周1-2天，不同专业的医生可以轮换，可以组织岁数偏大的高年资医生轮换到基层工作，也可以组织刚退休的高年资医生下到基层。但一定不要组织年轻医生到基层，由于医学自身的规律，低年资的医生处在成长学习期，下到基层是对居民生命和年轻医生职业发展都不负责任的做法。”

最后，于保荣强调，“凡是忽视客观经济规律的改革，都注定会失败。”他进而指出，我国扭曲的医疗服务价格体系，长期以来始终没有得到纠正，是很奇怪的事情。如果好的医生到了基层，其工作所得到的收入低于在大医院，即便是施加再大的行政强制力，也很难保证建立一个顺畅、持久的机制。“在目前状况下，如果医疗服务价格改革不能到位，再谈人员流动、再谈多点执业，也只能是‘无可奈何花落去’。”