输尿管结石合并狭窄的治疗策略

王 晖, 陆鸿海, 张炳辉, 李威武, 方 炜, 李爱华

(同济大学附属杨浦医院泌尿外科,上海 200090)



·临床研究·

输尿管结石合并狭窄的治疗策略

王 晖, 陆鸿海, 张炳辉, 李威武, 方 炜, 李爱华

(同济大学附属杨浦医院泌尿外科,上海 200090)

目的 探讨输尿管结石合并狭窄的治疗策略。方法 选择2011年5月至2014年9月间进行治疗的输尿管结石合并狭窄的患者91例,总结分析患者采用的治疗方案以及随访术后恢复的情况。结果 91例患者中,72例(79.12%)成功完成输尿管镜检查和碎石治疗,5例患者因输尿管膀胱开口未能视及而终止手术,14例患者因输尿管管腔闭塞不能通过输尿管镜而终止手术。14例患者中其中有7例患者二期再行输尿管镜检查手术治疗获得成功。患者手术治疗时间为15～65min,平均时间为(31.6±23.5)min,住院天数为3～9d,平均住院(5.6±2.8)d。术后留置输尿管支架管时间为3～12周,平均为(4.6±2.8)周。手术中未出现较为严重的输尿管撕脱损伤及大出血。术后随访时间为5～24个月,平均为(8.6±4.7)个月。65例(71.4%)患者肾、输尿管积水完全治愈,13例(14.3%)患者仅有轻度肾脏积水,13例(14.3%)患者因仍存在明显的肾脏和输尿管积水而再次实施手术。其中2例患者因较为严重的输尿管狭窄病变,长期更换输尿管支架管治疗。5例患者因输尿管镜腔内治疗未获成功而采用开放性手术治疗。4例患者进行了第2次的输尿管镜腔内治疗。还有2位患者未采用进一步的治疗。结论 输尿管结石合并狭窄患者应当及时解除输尿管的梗阻,输尿管狭窄扩张合并输尿管支架管的置入可以有效地解除输尿管梗阻,仅当狭窄的范围较大或狭窄较为严重的时候需要进行开放性手术或者重复输尿管镜手术。

输尿管结石； 输尿管狭窄； 治疗策略

随着腔道内镜技术的不断发展,经尿道输尿管镜下碎石手术是目前治疗输尿管结石最为常用的方法。但如果患者输尿管结石同时伴发有输尿管狭窄病变时,如何根据结石和输尿管狭窄的具体情况进行相应的治疗是临床工作经常遇到的问题。本研究回顾分析2011年5月至2014年9月在同济大学附属杨浦医院泌尿外科治疗的输尿管结石合并输尿管狭窄的91例患者临床资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共91例,其中男性患者52例,女性患者39例,年龄范围为21～81岁,平均53.7岁。患者术前均进行了泌尿系统彩超,静脉尿路造影或者CT检查,检查结果均提示输尿管结石,患侧肾和输尿管扩张积水。

1.2 手术设备与器械

采用Wolf F6.5/7.5硬性输尿管镜进行操作,配套使用Cook超滑导丝和斑马导丝,钬激光机器为科瑞达公司生产的60W钬激光系统。患者采用腰麻或者静脉复合麻醉。

1.3 治疗方法

麻醉成功后,取截石位,常规消毒后铺无菌手术巾。直视下由尿道置入Wolf硬性输尿管镜,观察双侧输尿管开口后,在超滑导丝的引导下由输尿管膀胱开口处置入输尿管镜。采用0.9%的生理盐水灌注冲洗,通过调节冲洗液的冲洗速度使得输尿管管腔尽可能保持开放通畅的状态。缓慢置入输尿管镜直至输尿管结石嵌顿或输尿管狭窄处,此时自觉进镜阻力明显。应当避免过度用暴力进镜,应首先设法将超滑导丝尽可能顺利置入通过狭窄段。同时应采用旋转镜头,缓慢施压等方法使得输尿管镜能够在超滑导丝的引导下顺利通过狭窄段输尿管而进入到近端输尿管管腔内[1]。

如果进镜阻力明显,无法顺利通过狭窄段,且输尿管黏膜损伤明显，此时应及时终止进一步的进镜,防止输尿管的进一步损伤撕脱。可择期再进行输尿管镜检查。如果仍未获得成功,则改为开放性手术切除狭窄段输尿管。输尿管镜检查过程中,如果发现输尿管结石存在,则常规行钬激光碎石术(频率为20Hz,能量为1～2J)。碎石结束后,应继续逆行探查输尿管至肾盂内,碎石后应留置输尿管支架管予以充分地引流肾脏积水[2]。

1.4 治疗效果分析

患者术后拔除输尿管支架管后均在3个月内进行复查彩超或尿路造影检查。(1) 治愈: 患者无明显的临床症状,影像学检查未及肾和输尿管积水；(2) 好转: 患者的临床症状较前有所减轻,影像学检查仍存在轻度的积水；(3) 未愈: 患者术后临床症状未能明显的缓解,肾和输尿管积水无明显减轻,或进一步加重。

2 结 果

91例患者其中成功完成输尿管镜检查和碎石治疗的患者为72例(79.12%)。72例输尿管镜检查患者中发现存在输尿管息肉的有16例(22.2%),输尿管息肉在检查过程中和结石予以一并去除。未能完成输尿管镜治疗的19例患者中有14例患者因输尿管管腔闭塞不能通过输尿管镜而终止手术,5例患者因输尿管膀胱开口明显狭窄未能视及而终止手术。14例患者中其中有5例患者采用开放性手术进行治疗。有2例患者再次手术获得成功,长期留置输尿管支架管治疗。另外有4例患者二期再次行输尿管镜手术治疗,有2例患者未进一步采用任何治疗措施。患者首次进行输尿管镜检查的手术治疗时间为15～65min,平均时间为(31.6±23.5)min,住院天数为3～9d,平均住院(5.6±2.8)d。术后留置输尿管支架管时间为3～12周,平均为(4.6±2.8)周。手术中未出现较为严重的输尿管撕脱损伤及大出血。

术后对91例患者进行了随访,随访时间为5～24个月,平均为(8.6±4.7)个月。随访患者中65例(71.4%)患者输尿管结石及狭窄完全治愈,患侧肾脏和输尿管的积水完全消退。13例(14.3%)患者术后随访期间仍有轻度肾脏和输尿管积水,13例(14.3%)患者术后随访期间仍存在明显的肾脏和输尿管积水而再次实施手术治疗。其中5例患者因输尿管镜腔内治疗未获成功而采用开放性手术治疗。2例患者存在较为严重的输尿管狭窄病变,但要求采用微创治疗,故采用长期留置及更换输尿管支架管的方法进行治疗。另外4例患者进行了第2次的输尿管镜腔内治疗后输尿管狭窄得到有效的改善。余2例患者因其他因素未进行进一步的治疗。

3 讨 论

输尿管狭窄往往与输尿管结石伴发存在,输尿管狭窄可以引起结石嵌顿于输尿管管腔内,阻止输尿管结石的排出。同时输尿管结石的嵌顿又加重了输尿管内壁黏膜的水肿,造成输尿管内腔进一步狭窄。二者相辅相成,导致输尿管的梗阻和积水,导致肾功能的损害[2]。因此临床上输尿管结石微创治疗的关键在于清除结石,及时解除输尿管的梗阻,恢复输尿管的通畅。但是对于伴有输尿管狭窄的结石患者,单纯粉碎清除结石术后效果欠佳。患者术后往往还会出现肾脏和输尿管的积水,并会导致结石的早期复发。因此输尿管结石伴有输尿管狭窄的患者,应当在碎石的时候及时处理伴发的输尿管狭窄病变[3-4]。

在本研究中,72例一次性完成输尿管镜治疗的患者,输尿管狭窄的范围及严重程度相对较小(通常狭窄段均<1cm)。这些狭窄的形成原因可能与输尿管结石嵌顿导致输尿管黏膜水肿有关,亦有可能是由于输尿管扩张积水导致输尿管扭曲狭窄。通过术中输尿管镜镜体的物理扩张即可以起到扩张狭窄段输尿管的作用。但是硬性输尿管进行扩张时要注意用力轻柔,在超滑导丝的引导下沿着输尿管正常的管腔进行扩张。严禁使用暴力进行扩张,防止用力过猛扩张导致输尿管的穿孔或者撕脱。这些患者术后均留置了输尿管支架管,留置时间为1～3个月。术后拔除支架管后随访,仅有8例患者仍存在轻度肾盂积水,其余患者均无肾盂和输尿管积水的情况存在[5-8]。

本组研究中有16例患者存在输尿管结石伴发局部息肉形成。息肉的存在使得输尿管管腔明显缩小,不仅增加了结石清除的难度,而且本身息肉的存在就使得输尿管产生明显的梗阻,继而加重了结石的症状。因此,较大的输尿管息肉需要同时予以摘除,保持输尿管的通畅。对于伴发体积较小的丝状的息肉8例患者,本研究未予以相应的治疗,部分息肉组可织伴随着钬激光的碎石作用而消融。而体积>3mm的息肉,本研究采用活检钳夹除或者钬激光烧除。活检钳夹除仅适用于体积较小,方便钳夹的乳头状的息肉,夹除后的息肉可以完整的送病理检查。其中6例患者采用此方法进行,术后病理检查均提示为良性息肉。活检钳夹除法因未采用热源进行治疗,所以这样的方法对输尿管黏膜热损伤小,避免了输尿管损伤后继发的狭窄。但是这样的方法仅适用于3～4mm小息肉。较大的息肉难以一次夹除,且多次进出,增加了输尿管损伤的机会和出血的风险。2例患者采用钬激光烧除较大的息肉,但是应当注意保持烧除息肉的范围,防止损伤输尿管黏膜,增加术后输尿管发生瘢痕狭窄的机率[9-12]。

本组研究中有5例患者输尿管开口狭窄明显,输尿管镜下无法识别输尿管开口或者超滑导丝无法进入到输尿管内进行引导。膀胱黏膜的增生病变或者膀胱黏膜的水肿均可以导致输尿管膀胱开口闭塞,无法正常视及裂隙状的输尿管膀胱开口。此时需要在膀胱镜下再次寻找,若仍无法视及,则需暂停手术。5例患者术后2～4周再次给予输尿管镜检查,其中3例患者可视及输尿管膀胱开口,并完成了输尿管镜检查。另外两例患者仍未能成功完成输尿管镜检查。

在本研究中,有2例患者存在输尿管狭窄病变反复出现,输尿管支架管拔除后短期内再次出现输尿管的狭窄梗阻致输尿管积水。患者采用定期更换输尿管支架管的方法进行治疗。另外有5例患者输尿管狭窄病变较为严重,无法采用硬性输尿管镜的方法进行治疗,患者采用开放性手术进行治疗,切除狭窄段输尿管,进行输尿管的端侧吻合后改善输尿管狭窄的问题。术后随访一年未发现再次出现明显的输尿管的狭窄病变[13-14]。

在实际的工作中,并不是所有的输尿管狭窄都是在术前就可以明确诊断的。往往在术中才发现输尿管结石病变伴发有明显的输尿管狭窄。输尿管狭窄的严重程度是结石患者是否治疗成功的关键因素。输尿管结石伴有轻度输尿管狭窄病变的可以通过镜体的扩张及输尿管支架管的扩张作用得到有效的治疗。不能单纯去除结石而不去处理引起结石梗阻的输尿管狭窄病变。术后随访中对于存在严重的输尿管狭窄病变的患者,如果内镜下多次治疗均无法有效地解除输尿管的梗阻病变时,可考虑输尿管狭窄段切除术进行治疗[15-17]。

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Therapeutic strategies for ureteral calculi accompanied with ureteral stricture

WANGHui,LUHong-hai,ZHANGBing-hui,LIWei-wu,FANGWei,LIAi-hua

(Dept. of Urology, Yangpu Hosiptal, Tongji University, Shanghai 200090, China)

Objective To retrospectively analyze the treatment methods and the results of ureteral calculi accompanied with ureteral calculi. Methods Clinical data of 91 patients with ureteral calculi and ureteral stricture admitted from May 2011 to September 2014 were retrospectively analyzed. Results Among 91 patients, 72 patients (79.12%) successfully completed the treatment; 5 patients failed due to the severe stricture of opening of ureter and 14 patients failed due to the ureteral obstruction, in which 7 cases underwent re-operation successfully. The mean operation time was (31.6±23.5)min (15-65min); the mean length of hospital stay was (5.6±2.8)days (3-9d); and the mean duraiton of indwelling ureteral stent was (4.6±2.8) weeks (3-12 weeks). There was no severe ureteral avulsion injury and bleeding during the operation. Postoperative follow-up time was 5 to 24 months (8.6±4.7) months. Sixty five patients (71.4%) were completely cured, 13 (14.3%) patients had mild hydronephrosis. Among 13 (14.3%) patients with kidney and ureter obstruction after surgery, 2 cases with severe ureteral stenosis underwent a long-term replacement of ureteral stents, 5 cases were treated with open surgery, 4 cases were treated with ureter endoscopy for the second time,while 2 cases took no further treatment. Conclusion Patients with ureteral calculi and ureteral stricture should be treated simultaneously. The ureteral obstruction can be relieved effectively by the insertion of the ureteral stent. Open surgery or repeated endoscopic procedures are required only if the large range or seriously ureter stricture occur.

ureteral calculi; ureteral stricture; treatment strategies

10.16118/j.1008-0392.2016.01.020

2015-08-15

王 晖(1978—),男,主治医师,博士.E-mail: wanghui97021@163.com

李爱华.E-mail: li121288@aliyun.com

R 693+.4

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1008-0392(2016)01-0093-04