“互联网+”助力医保一卡通

■文/田中文



“互联网+”助力医保一卡通

■文/田中文

76岁的长沙退休人员刘珍荣，因为身体不好长期住在武汉的女儿家里，一旦生病或回长沙治疗，或回长沙报销，费时费力还极为不便。前不久，刘珍荣因患直肠癌住进湖北省人民医院，手术康复后出院直接就持卡结算，住院医药费总共63616元，统筹基金承担37925元，个人支付了25691元。刘珍荣对这种即时结算方式非常满意，“以后就近看病再也不用跑路了，再也没有异地报销的各种程序和麻烦了，而且也不垫付自己的钱了，真是太好了。”

家住湖北省黄梅县小池镇滨江新区的王晖，近日刚刚做完肾囊肿手术从南昌大学第一附属医院出院。在结算大厅医保窗口，王晖凭着社保卡便轻松地办完了手续，住院医药费共6038元，医保统筹基金承担4687元，个人支付1351元。

而这一切都是自2015年12月22日起，武汉、合肥、南昌、长沙四市正式启动的长江中游城市群城镇职工基本医疗保险异地就医即时结算系统所带来的便利。这个被称为“互联网+医保一卡通”的系统，旨在让参保人员到哪里，医疗保险就跟随到哪里。四市分别以其他三市的定点医疗机构为载体，实现医保结算系统平台互连互通，让四城市城镇职工基本医疗保险参保人员持社会保障卡在其他三市经过医保机构遴选确认的定点医疗机构看病就医即时结算。

定位异地就医精准发力

2015长江中游城市群“互联网+医保一卡通”工程是由武汉发起，长沙、合肥、南昌三省会城市纷纷响应并强力支持的“一把手”工程。2015年2月，武汉、合肥、长沙、南昌四市以“深化合作、共赢未来”为主题，共同签署《长江中游城市群省会城市第三届会商会合肥纲要》，四市党政“一把手”决定从“互联网+医保一卡通”出发，解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益。

四市达成共识后，2015年3月，武汉人社局先后前往长沙、南昌、合肥进行调研协商。最后，四市一致同意武汉市提出的时间最短、开发费用最省、阵痛最小、见效最快的“医保一卡通”建设方案。

医保政策“直通车”。鉴于目前四市基本医疗保险政策各异，缴费标准不同、个人账户记入有别，三大目录不一，起付标准不一，报销比例不一，最高支付限额有差距，管理模式千差万别的现状，在不改变目前四市医疗保险现有政策的前提下，四市分别以其他三市的定点医疗机构和定药店为载体，将目前医疗保险政策延伸直通其他三市。一是网络延伸，四市采取电信通信系统网络协议，经过其他三市社会保险业务核心平台，直接连通定点医疗机构业务前台；二是终端延伸，四市分别将本市的业务信息采集终端延伸至其他三市医疗机构业务前台；三是系统延伸，四市分别将包容本市医疗保险看病就医购药的各项政策业务通过信息系统延伸至其他三市的医疗机构。让参保人员在就医地享受参保地医疗保险政策，即时就医，即时结算。

信息系统“高速路”。在不改变四市现有医保信息系统的前提下，按照建设时间最短、费用最省、工作量最小、见效最快，不改现有医保政策的原则，通过电信通信系统网络（VPN），统筹构建与整合医疗保险看病就医结算平台。通过特殊加密通讯协议连接在互联网上的不同地方，建立多个单位内部网络之间一条专有的通讯线路，实现四市人社信息系统和医保信息系统网络互连，资源共享，数据共用。信息系统网络互联互通建设过程中，四市信息中心跟踪保障医保中心各项业务建设，强力支撑“互联网+医保一卡通”建设。

定点机构“隔空选”。四市医疗保险经办机构，各自分别深入其他三市定点医疗机构选定5—10家定点医疗机构，作为即时就医结算定点医疗机构，按本市定点医疗机构模式进行管理。遴选中综合考虑三个因素：一是地域选择统筹规划，以方便城市内各个城区人群看病为首要因素；二是医疗技术从优，优先选择医疗机构基础好、管理规范、医疗技术先进的医疗机构作为定点医疗机构；三是医疗特色从重，重点选择在本市、在长中游甚至在全国具有显著特色的专科医疗机构。两定机构选定后，再通过网络延伸、终端延伸、系统延伸与业务培训，确保医保政策落地。实现四市医疗保险经办机构和定点医疗机构的医保政策、管理模式全面移植，实现信息系统与政策体系无缝对接。

看病就医“一卡通”。四市参保人员可持参保地社会保障卡在其他三市经过参保地医保机构遴选确认的定点医疗机构看病就医，确保一卡通行。

费用结算“及时清”。四市参保人员持卡异地看病就医，视为同城就医模式运作，个人仅需支付应由个人自付部分，支付方式及时结清。其余由统筹基金支付的，由医疗保险经办机构与医疗机构按参保地政策规定结算，结算方式按月结清。

启动协调步步推进

方案确定之后，2015年4月29日，四市人社部门主要负责人相聚长沙，共同签署《长江中游城市群四省会城市城镇职工基本医疗保险异地就医即时结算合作协议》，拟定时间表，制定了路线图，即在5月10日前，成立四市异地就医即时结算工作协调机构，6月底前，四市分别协商确定5家左右的异地就医定点医疗机构，并与定点医疗机构签订协议，明确双方的权利与义务。7月至11月，完成相关配套文件制定和定点延伸的信息系统建设等工作。2015年底前全面启动实施四市医保一卡通。

协调工作中，定点遴选、协议签订、网络联通、目录对应等系列问题成为各市的焦点。四市21家异地就医定点机构陆续与当地医保中心（局）签订医疗服务协议，规范医疗服务行为，明确结算办法，明确责任事项。随即，四市人社局医保中心（局）和信息中心在武汉市举办异地就医即时结算培训班，对四市异地就医即时结算管理办法、医疗机构服务协议、异地就医联网实施方案，以及四市的医保政策、管理规定和系统操作程序进行培训和讲解。7月至10月，四市异地定点医疗机构使用开放的互联网链路与其他三市信息中心通过VPN连通。武汉、长沙、合肥、南昌四市信息中心分别向其他三市的定点医疗机构提供VPN账号、密码以及结算系统前台程序，并与其他三市异地定点医疗机构进行联网和安装调试。

同时，四市分别对其他三市的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务目录进行一一对应。目录对应是最复杂、最麻烦、最细致的工作。目前我国的医保统筹是以县为单位建立的，不同城市，甚至同一座城市的县（市）之间，对门诊或住院报销比例、药品目录等的规定都不一样。比如，由于各地诊疗库、药品库名称不同，一地的“青霉素”到了另一地可能叫做“先锋”，需要进行大量的“翻译”工作。因此四市对应工作采取两道程序进行：一是四市定点医疗机构按照参保地目录对应工作的要求进行目录对应；二是四市医保中心（局）对各定点医疗机构对应上传的目录及时进行审核。

最后便是测试工作，11月1日至15日，四市分别对其他三市的医疗保险系统进行上机运行测试。分四个步骤推进：各定点医疗机构分别用其他三市参保人员的测试卡进行异地就医结算的模拟测试，对就医登记、费用录入、冲减到费用结算及发票打印等步骤进行详细测试；各定点医疗机构分别对其他三市的报表打印及月结程序进行测试；四市医保中心（局）对各定点医疗机构上传的月结数据及报表进行审核，并生成应付账及财务支付账，确保联调成功及各项业务数据的准确性；测试完成后，各定点医疗机构进行实地操作，熟悉功能，查找问题，并将问题提交各地经办机构协调解决。经过多项测试，系统建设成功，最终于2015年12月底正式运行。

彻底融合尚需信息化支持

与长三角医保异地互通相比，长中游的“互联网+医保一卡通”有着很大区别。长三角医保异地互通主要解决“三类人员”的异地就医难题，分别是退休异地安置人员、派驻机构异地工作人员、紧急或特殊就医的转外就医人员。针对上述“三类人员”，采取结算模式分别是互设代办窗口、本地化结算、联网实时结算。目前互设代办窗口模式运行得相当成熟，本地化结算程序复杂麻烦，而联网实时结算更是需突破瓶颈制约。即便是运行得相当成熟的互设代办窗口经办，仍有不少弊端。首先，参保人员必须先自己垫付，然后再报销，很不方便；其次，中间环节增加，行政成本相应增加，每代办一人次，新增行政成本50元至80元。

而长中游“互联网+医保一卡通”与长三角的最大区别有三：一是长中游所有参保人员均可选择长中游四市确定的21家定点医疗机构就医，打破了人员限制；二是无需互设代办机构，大大减少了经办人工成本；三是无需再用现金报销，直接持卡就医结算，个人支付自费医疗费用。不足之处在于各医疗机构需要执行四套医保系统，增加工作负担，未来需要通过利用大数据、云计算等新一代信息技术逐步解决。

另外，长江中游城市群“互联网+医保一卡通”系统仅处在试水阶段，目前只选定了21家定点医疗机构，以后有了更多的实践经验后，将力争覆盖长江中游所有定点医疗机构，让长中游参保人员人人均可持卡在长中游任何一家两定机构就医购药。

作者单位：武汉市人力资源和社会保障局