嗜麦芽窄食单胞菌耐药性分析

林秀琴钱小毛

嗜麦芽窄食单胞菌耐药性分析

林秀琴1钱小毛2

嗜麦芽窄食单胞菌；临床分布；耐药性

嗜麦芽窄食单胞菌（stenotrophomonas maltoplilis，SMA）是一种不发酵葡萄糖或仅以氧化形式利用葡萄糖的无芽孢革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界和医院环境中，多为条件致病菌，近年在医院感染中的检出率呈明显上升趋势，已成为医院感染的重要病原菌之一，为了解SMA在临床的分布情况和耐药趋势，我们对近年临床标本中分离的菌株及其耐药性作回顾性调查，现报道如下。

1 材料与方法

1．1 标本来源 标本来源于2012年1月—2013年12月本院138例住院患者，年龄＞60岁以上老年患者89例，占64．5%；患有两种及以上基础疾病者74例，占53．6%；施行过人工通气者52例，占37．7%；接受留置导尿39例，占28．3%；治疗期间均使用过抗菌药物，其中116例使用抗生素种类3种以上。按感染体征不同分别采集患者痰液、洁尿、创口分泌物、引流液等标本送检。

1．2 细菌分离和鉴定 按《全国临床检验操作规程》[1]要求进行病原菌培养，阳性菌经纯化后用法国生物梅里埃公司的VITEK－2 Compact全自动微生物鉴定仪鉴定确诊，然后置于－30℃保存。实验前将所有保存的SMA菌株用血琼脂平板复苏后统一做药敏试验。分离SMA共138株，同一患者分离的相同菌株只计算1株。

1．3 药敏试验 采用K－B法，药敏纸片18种，包括氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、米诺环素、氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、环丙沙星、左氧氟沙星、阿米卡星和庆大霉素，均为Oxoid公司产品。M－H培养基为法国生物梅里埃公司产品。操作方法和结果判断按美国临床和实验室标准化研究所（CLSI）2014年版[2]要求，其中替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、米诺环素、左氧氟沙星和磺胺甲恶唑/甲氧苄啶按SMA标准，其他抗菌药物按铜绿假单胞菌标准，头孢哌酮/舒巴坦结果判断参照头孢哌酮标准。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853和大肠埃希菌ATCC25922，均由浙江省临检中心提供。

表1 138株菌株的科室分布及其构成比

2 结果

2．1 菌株来源与分布 共分离SMA 138株，其中2012年63株，2013年75株，年间检出率比较差异无统计学意义（P＞0．05）；主要来源于痰液和尿液，分别为115株（83．3%）、11株（8．0%），创面分泌物和引流液分别为5株（3．6%）、4株（2．9%），其他标本3株（2．2%）。科室分布以重症监护病房（ICU）和呼吸内科居多，分别占59．4%和8．7%，见表1。

2．2 药敏试验结果 体外药敏测定结果可见，SMA对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南和氨曲南的耐药率均＞90%,对氨基糖苷类和第3、4代头孢菌素的耐药率也＞50%，耐药率＜20%的抗菌药物有喹诺酮类（7．2%～8．0%）、米诺环素（9．4%）、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶(10．9%)、头孢哌酮/舒巴坦(16．7%)和替卡西林/克拉维酸（17．4%），见表2。

3 讨论

本调查表明，本院近2年从住院患者各类标本中分离的SMA有增多趋势。分离菌株最多的病区是ICU和呼吸内科，提示这些病区是SMA感染的多发病区；SMA分离最多的标本是痰液和尿液，说明呼吸道和泌尿道是SMA最常见的感染途径。ICU和呼吸内科的患者大多病情较重，年龄大，自身免疫功能低下，住院时间较长，尤其是ICU患者，很多需接受人工通气、留置导尿等侵入性医疗操作，长期使用抗菌药物，必然导致局部屏障的损伤，破坏正常菌群的生态平衡，是引起SMA感染的易感因素[3－4]。SMA本身毒力并不强，但由于在医院环境中广泛存在，对易感人群无疑造成极大的威胁。SMA的菌毛具有强大的黏附能力，能黏附在呼吸道、泌尿道上皮细胞表面形成生物被膜，增加了这些组织部位感染的概率[3]。至于SMA在创面分泌物、引流液等标本检出，可能与皮肤、黏膜易为SMA栖息地，当宿主抵抗力下降时即可引起感染症有关。

体外药敏试验表明，SMA对氨苄西林/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南和氨曲南的耐药率均高于90%,对氨基糖苷类、第3、4代头孢菌素的耐药率也高于50%，敏感性较好的抗菌药物只有喹诺酮类、米诺环素、磺胺甲恶唑/甲氧苄啶、头孢哌酮/舒巴坦和替卡西林/克拉维酸，可见分离的SMA多数表现为多重耐药特性，临床治疗用药的选择余地很小。佟青等[5]对73株SMA体外药敏试验发现，SMA对碳青霉烯类、第1、2代头孢菌素的耐药率均达100%，对氨基糖苷类、第3、4代头孢菌素的耐药率也高于50%；敏感率最高的药物仅有磺胺甲恶唑/甲氧苄啶和喹诺酮类。王正强等[6]对连续3年获自老年患者的658株SMA作药敏试验，结果表明，左氧氟沙星的耐药率为6．6%～20．9%，米诺环素耐药率为1．6%～4．7%，磺胺甲恶唑/甲氧苄啶耐药率为3．9%～12．5%，均与我们的实验结果相近。根据CLSI的要求[1]，实验室向临床只报告A组的磺胺甲恶唑/甲氧苄啶，B组的替卡西林/克拉维酸、头孢他啶、米诺环素和左氧氟沙星，其他抗菌药物仅作为实验调查资料，但不能向临床提供结果，以免误用。

SMA具有天然的低渗透性外膜，其外膜微孔蛋白含量低，许多抗菌药物难以渗入细胞内的作用位点，导致对很多抗菌药物天然耐药。SMA至少能产生两种β－内酰胺酶：L1和L2，其中L1系金属酶，主要水解碳青霉烯类药物，酶抑制剂克拉维酸不能抑制其活性，这是SMA对碳青霉烯类药物高度耐药的主要原因之一。L2系头孢菌素酶。此两类β－内酰胺酶的表达是导致SMA对β－内酰胺类抗菌药物高度耐药的原因[7]。磺胺甲恶唑/甲氧苄啶过去一直是治疗SMA感染的首选药物，但近年已发现对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶耐药的SMA株逐年增多，其机制可能与sul 1和sul 2基因有关，sul 1和sul 2基因编码的主要产物是二氢叶酸合成酶，在肠杆菌科细菌中普遍存在，通过整合子发挥基因传播作用[8]。有报道64．7% 的SMA临床分离株中检出Ⅰ类整合子，其中大多携带sul 1/sul 2和dfrA基因，认为sul 1、sul 2和dfrA基因可协同发挥作用，诱导SMA的多重耐药[9]。本组菌株对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶耐药率为10．9%，由于缺少本地区往年的统计资料，我们无法作比较，据中国CHINET监测网对全国15所医院2011年的1889株SMA临床株调查，对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶耐药率为16．6%，回顾性综合数字显示2005年—2011年为11．2%～20．0%[10]。表明SMA对磺胺甲恶唑/甲氧苄啶的耐药率虽有上升趋势，但仍保持较低水平，仍可作为经验用药的选择。鉴于SMA严峻的耐药现状，《中华医学杂志》于2013年发布了SMA感染诊治和防控专家共识，认为SMA感染的治疗可选用的抗菌药物有SMZ/TMP、β－内酰胺类/β－内酰胺酶抑制剂合剂（头孢哌酮/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）、四环素类（米诺环素、多西环素）、甘氨酰环素类和黏菌素[11]，可作为临床治疗时的选药参考。

［1］中华人民共和国卫生部医政司.全国临床检验操作规程［M］．第3版．南京：东南大学出版社，2006：736－750．

［2］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility testing；Twenty－Fourth Informational Supplement［S］．M100－S24，CLSI．2014．

［3］Brooke JS.Stenotrophomonas maltophilia：An emerging glohal opportunistic pathogen［J］．Clin Microbiol Rev，2012，25（1）：2－41．

［4］许能銮，石松菁，赖智双，等.重症监护室下呼吸道嗜麦芽窄食单胞菌感染的危险因素分析［J］．中华结核和呼吸杂志，2011，34（10）：735－738．

［5］佟青，张一兵，白璐，等.嗜麦芽寡养单胞菌Ⅰ类整合酶基因检测及定位表达研究［J］．中华医院感染学杂志，2015，25（7）：1451－1453，1543．

［6］王正强，刘蓬蓬，任立晟，等.老年患者分离嗜麦芽窄养单胞菌的临床分布及耐药性监测［J］．中华医院感染学杂志，2013，23（7）：1704－1706．

［7］ Sanchez MB，Hernandez A，Martinez JL.Stenotrophomonas maltophilia drug resistance［J］．Future Microbiol，2009，4（6）：655－660．

［8］邓笑伟，刘长庭，李天智，等.嗜麦芽寡养单胞菌中Ⅱ类整合酶基因的发现及意义［J］．中华医院感染学杂志，2007，17（9）：1061－1063．

［9］Hu LF，Chang X，Ye Y，et al.Stenotrophomonas maltophilia resistance to trimethoprim/sulfamethoxazole mediated by acquisition of sul and dfrA genes in a plasmid－mediated classⅠintegron［J］．Int J Antimicrob Agents，2011，37（3）：230－234．

［10］艾效曼，胡云建，俞云松，等．2011年中国CHINET嗜麦芽寡养单胞菌耐药性监测［J］．中国感染与化疗杂志，2014，14（2）：94－99．

［11］周华，李光辉，卓超，等．中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识［J］．中华医学杂志，2013，93（16）：1203－1213．

（收稿：2015－04－28 修回：2015－06－04）

浙江省绍兴市科技局科研项目（No．2013D10015）

1浙江省绍兴市第七人民医院检验科（绍兴 312000）；2浙江省绍兴市第二医院检验科（绍兴 312000）

林秀琴，Tel：13675798952；E－mail：linxiuqin1981@163．com